cN0期甲狀腺乳頭狀癌治療進(jìn)展

1、cN0期甲狀腺乳頭狀癌治療進(jìn)展【摘要】甲狀腺癌是頭頸部常見的內(nèi)分泌腫瘤，對(duì)于臨床頸淋巴結(jié)陰性(N0期)甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)去除問(wèn)題，國(guó)外主張待臨床出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再手術(shù);國(guó)內(nèi)那么主張不管淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，只要確診甲狀腺癌都行患側(cè)頸淋巴結(jié)去除術(shù)。有觀點(diǎn)認(rèn)為根據(jù)冰凍病理有無(wú)包膜外進(jìn)犯來(lái)決定是否行去除術(shù);也有觀點(diǎn)認(rèn)為行中央?yún)^(qū)去除已足夠。本文就N0期甲狀腺乳頭狀癌的概念、術(shù)前評(píng)估、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及治療和臨床意義進(jìn)展綜述。【關(guān)鍵詞】甲狀腺腫瘤乳頭狀瘤治療甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyridarina，PT)約占所有甲狀腺癌的80%1，是甲狀腺癌中最常見的一類，以分化程度高，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，淋巴結(jié)

2、轉(zhuǎn)移率高為特點(diǎn)。目前對(duì)頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性(N+)病例實(shí)行結(jié)合根治手術(shù)已無(wú)異議，但對(duì)臨床頸淋巴結(jié)陰性(N0)的病例，是否實(shí)行選擇性頸去除以及去除范圍、時(shí)機(jī)等國(guó)內(nèi)外均存在爭(zhēng)議。本文就N0期PT的概念、術(shù)前評(píng)估、診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及治療、臨床意義及展望進(jìn)展綜述。1術(shù)前及術(shù)中N0期PT的評(píng)估正確判斷N0期非常重要。Kalski等2提出診斷N0期PT的標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑2，質(zhì)地柔軟;2)影像學(xué)檢查未見腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑1，或者最大直徑為12，但無(wú)中心性液化壞死、周邊強(qiáng)化和結(jié)旁脂肪間隙消失等;3)缺乏影像學(xué)資料者以觸診為準(zhǔn)。除體格檢查外，頸部B超和T可在術(shù)前評(píng)

3、估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及周圍淋巴結(jié)的情況。對(duì)明確為PT的患者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查并明確胸鎖乳突肌深部、頸動(dòng)脈外側(cè)、區(qū)淋巴結(jié)有無(wú)腫大。然而，由于外科醫(yī)師的經(jīng)歷不一，診斷結(jié)果存在差異。因此，手術(shù)前正確的評(píng)估顯得尤為重要。2N0期PT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況N0期PT只是臨床概念，仍有相當(dāng)數(shù)量的患者術(shù)后病理確診存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。資料顯示有7%24.4%的未作預(yù)防性頸部淋巴結(jié)去除的N0期PT患者最終開展成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3-4。孫向東等7認(rèn)為PT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律性:絕大部分首先轉(zhuǎn)移到前哨淋巴結(jié)，再向其他部位轉(zhuǎn)移，而氣管周圍淋巴結(jié)(即區(qū)淋巴結(jié))就是前哨淋巴結(jié)之一。朱永學(xué)等8研究說(shuō)明PT轉(zhuǎn)移形式通常是原發(fā)灶區(qū)淋巴結(jié)

4、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。歐陽(yáng)雯等9研究186例N0期PT的結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者與陰性者頸側(cè)各分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高而且有明顯的區(qū)域轉(zhuǎn)移傾向，文獻(xiàn)報(bào)道首次治療時(shí)即有60.9%的患者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10。目前，許多學(xué)者將前哨淋巴結(jié)研究概念引入甲狀腺癌研究，對(duì)PT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑進(jìn)展研究11-12，結(jié)果說(shuō)明PT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于氣管周圍淋巴結(jié)及同側(cè)、區(qū)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域淋巴結(jié)，因此認(rèn)為、區(qū)淋巴結(jié)可以作為PT的前哨淋巴結(jié)。3N0期PT的診斷由于N0期PT早期無(wú)特異性表現(xiàn)，影像學(xué)檢查亦很難診斷，其臨床特征與良性腫瘤極為相似，目前又缺乏特異性的檢測(cè)方

5、法，致使假設(shè)干甲狀腺癌首次手術(shù)時(shí)被當(dāng)做良性腫瘤處理，而需要再次手術(shù)治療。N0期PT屬于早期甲狀腺癌，生物學(xué)特性多變，起病隱匿，生長(zhǎng)緩慢，早期臨床表現(xiàn)不典型，需與其他甲狀腺良惡性腫瘤鑒別。1)局限于甲狀腺瘤體內(nèi)的早期PT與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤在臨床上有時(shí)難以區(qū)別;2)PT囊性變與甲狀腺囊腫有時(shí)在體征上非常相似;3)B超、T、RI及核素掃描等檢測(cè)手段對(duì)PT診斷缺乏特異性13;4)少數(shù)甲狀腺良性腫瘤惡變，Kh等14報(bào)道有4%17%手術(shù)切除的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)病理證實(shí)有癌變;5)極少數(shù)具有包膜的乳頭狀癌，除表現(xiàn)為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)外沒(méi)有其他臨床表現(xiàn);術(shù)中冷凍切片檢查雖能鑒別甲狀腺良性或惡性結(jié)節(jié)，但也

6、有5%的假陰性的誤診率。術(shù)前對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況沒(méi)有做出準(zhǔn)確判斷而導(dǎo)致治療上的不統(tǒng)一。以往主要依靠臨床觸診檢查，受多方面因素影響存在較大誤差。隨著影像技術(shù)的開展，術(shù)前陽(yáng)性淋巴結(jié)的定位可以準(zhǔn)確到23。頸部B超對(duì)甲狀腺腫瘤及頸部淋巴結(jié)情況有較高敏感性，而對(duì)氣管周圍、上縱膈檢查受到一定限制，頸部T正可彌補(bǔ)這一缺乏。對(duì)所有病例常規(guī)頸部B超檢查，對(duì)B超檢查提示惡性、腫瘤較大且質(zhì)硬活動(dòng)受限、高齡、雙側(cè)等高危病例行頸部T檢查。這樣在術(shù)前已得到比擬準(zhǔn)確的診斷。4N0期PT的治療N0期PT的治療應(yīng)該個(gè)體化和標(biāo)準(zhǔn)化。趙銘等15通過(guò)對(duì)94例N0期PT進(jìn)展分析，認(rèn)為對(duì)于術(shù)前確診的病例，原發(fā)灶根治+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)去除術(shù)

7、是治療N0期PT的一種較好的頸選擇，選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)去除的根據(jù)及優(yōu)勢(shì)在于，雖然PT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，但并不影響患者的生存率。殷玉林等16報(bào)道未行頸淋巴結(jié)去除術(shù)的166例N0期PT的5、10年生存率達(dá)90%以上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為13.9%。與李樹玲等17的選擇性頸淋巴結(jié)去除手術(shù)94.7%的10年生存率根本符合。區(qū)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首要部位，與原發(fā)灶同時(shí)去除后，可能阻斷了其向頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移，所以術(shù)后頸部轉(zhuǎn)移率并不高。原發(fā)灶根治與區(qū)去除一次完成，手術(shù)時(shí)間短，外觀及功能影響小，進(jìn)步了患者生存質(zhì)量。首次治療時(shí)解剖層次清楚，很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)難以徹底切除。即使術(shù)后發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦不需去除區(qū)

8、，不會(huì)影響手術(shù)徹底性。總之，N0期PT治療中采用原發(fā)灶根治+選擇性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)去除術(shù)既可防止過(guò)度醫(yī)療又可防止醫(yī)療缺乏。N0期PT區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也有升高的趨勢(shì)。首次手術(shù)時(shí)將原發(fā)灶切除和區(qū)淋巴結(jié)去除一并完成，既不會(huì)增加手術(shù)的創(chuàng)傷，又有利于降低側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率，即使以后頸側(cè)區(qū)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，也無(wú)需再去除區(qū)，有利于減少并發(fā)癥。目前有關(guān)N0期PT的頸淋巴結(jié)處理國(guó)內(nèi)外有不同的意見。1)根據(jù)原發(fā)癌進(jìn)犯程度決定。李樹玲等主張當(dāng)原發(fā)腫瘤侵出腫瘤包膜時(shí)行選擇性頸淋巴結(jié)去除術(shù)。其理由：臨床檢查誤診率高;頸部原發(fā)腫瘤一旦復(fù)發(fā)，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后失去根治時(shí)機(jī);選擇性頸淋巴結(jié)

9、去除術(shù)10年無(wú)瘤生存率遠(yuǎn)高于治療性頸淋巴結(jié)去除術(shù);選擇性頸淋巴結(jié)清術(shù)多為功能性手術(shù)，損傷小，功能及外觀影響不大。2)根據(jù)術(shù)中探查情況決定。陳福進(jìn)等18認(rèn)為術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查區(qū)淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，即行術(shù)中冰凍檢查，病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，行同期頸淋巴結(jié)去除術(shù)，病理陰性那么不行頸淋巴結(jié)去除術(shù)。一般不主張選擇性頸淋巴結(jié)去除。劉文勝等19認(rèn)為即使區(qū)已有轉(zhuǎn)移，側(cè)頸區(qū)探查如無(wú)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)仍可親密隨訪，認(rèn)為區(qū)的轉(zhuǎn)移率與側(cè)頸相仿，未行選擇性去除的患者復(fù)發(fā)率并不高;而對(duì)區(qū)的去除可能會(huì)影響甲狀旁腺的功能。朱永學(xué)等20那么支持對(duì)N0期患者行患側(cè)腺葉切除加區(qū)去除，但不支持對(duì)頸側(cè)區(qū)、區(qū)行選擇性頸側(cè)淋巴結(jié)去除。國(guó)外許多

10、學(xué)者多通過(guò)各自不同資料來(lái)源對(duì)PT預(yù)后因素進(jìn)展分析，建立預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。如Hay等21提出的AIS評(píng)分系統(tǒng)顯示，6分、66.99分、77.99分和8分患者的N0期PT術(shù)后20年生存率分別為99%、89%、56%和24%。PT首次手術(shù)切除范圍缺乏，不僅有癌組織殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，還會(huì)增加醫(yī)源性的血行播散及部分種植時(shí)機(jī)。臨床實(shí)際工作中，PT中央組淋巴結(jié)去除術(shù)的詳細(xì)范圍和臨床效果盡管存在著不少爭(zhēng)議，但隨著外科技術(shù)的開展，中央組淋巴結(jié)去除術(shù)越來(lái)越多，療效也會(huì)越來(lái)越好。臨床醫(yī)生不應(yīng)簡(jiǎn)單地判斷PT中央組淋巴結(jié)去除術(shù)的適用標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)根據(jù)甲狀腺癌的病理類型、腫瘤分期、術(shù)前B超及患者詳細(xì)情況等進(jìn)展綜合考慮，擬定

11、合理的個(gè)體化手術(shù)方案，以期到達(dá)更好的治療效果。5N0期PT瘤灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于治療的影響PT患者大多數(shù)預(yù)后良好，但有少數(shù)患者發(fā)生頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率與原發(fā)腫瘤大小無(wú)關(guān)。對(duì)臨床發(fā)現(xiàn)頸部區(qū)淋巴結(jié)腫大者，可選擇性中央組淋巴結(jié)去除，對(duì)于未觸及淋巴結(jié)腫大的患者，不宜做預(yù)防性去除，行單側(cè)腺葉切除或甲狀腺次全切除術(shù)即可。對(duì)腫瘤直徑1的N0期PT，主張行甲狀腺患側(cè)葉和峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，同時(shí)對(duì)頸淋巴結(jié)進(jìn)展術(shù)前檢查。發(fā)現(xiàn)有頸部區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行中央組淋巴結(jié)去除。未發(fā)現(xiàn)有頸部區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，不必進(jìn)展中央組淋巴結(jié)去除，長(zhǎng)期親密隨訪23。有研究對(duì)行甲狀腺全切除術(shù)且術(shù)后行放射性碘治療的N0期PT患者進(jìn)展隨訪，

12、發(fā)現(xiàn)僅行頸部腫大淋巴結(jié)部分切除術(shù)的患者，和行更廣泛的頸淋巴結(jié)去除術(shù)的患者相比，預(yù)后并無(wú)明顯差異。因此認(rèn)為，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌患者也不一定需要行常規(guī)全頸淋巴結(jié)去除術(shù)，行中央組淋巴結(jié)去除或腫大淋巴結(jié)部分切除術(shù)即可24。雙側(cè)甲狀腺癌在臨床上比擬少見，約占甲狀腺癌的6.0%8.8%25，有較高頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。有學(xué)者建議，甲狀腺全切除后常規(guī)探查，如有可疑淋巴結(jié)，術(shù)中行快速病理組織學(xué)檢查，證明為轉(zhuǎn)移癌者行雙側(cè)中央組頸淋巴結(jié)去除，而未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)的患者可于術(shù)后親密觀察，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行頸淋巴結(jié)去除術(shù)，效果同樣可靠26。甲狀腺癌的病理類型中，PT預(yù)后最好，文獻(xiàn)報(bào)道，PT的5年和10年生存率高達(dá)93

13、%96%和86%90%27-28。Theresia等29對(duì)PT預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)展多因素分析發(fā)現(xiàn)：性別、年齡、原發(fā)腫瘤大孝進(jìn)犯程度、臨床分期對(duì)PT患者的預(yù)后特定的影響關(guān)系。6N0期PT部分切除術(shù)后二次手術(shù)的討論關(guān)于甲狀腺腫瘤的術(shù)式、甲狀腺癌頸淋巴結(jié)去除范圍存在一定爭(zhēng)議，甲狀腺癌的淋巴結(jié)引流區(qū)域主要是頸部、區(qū)31。Andensn腫瘤中心的臨床資料顯示甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)(90%)、區(qū)(52%)、區(qū)(45%)。對(duì)于頸部N+的甲狀腺癌是否選擇改進(jìn)頸去除術(shù)尚有異議。張侖等33報(bào)道1173例PT術(shù)前未觸及腫大淋巴結(jié)(N0病例)，經(jīng)頸淋巴結(jié)去除術(shù)后病檢，其轉(zhuǎn)移率為65.8%。臨床N0的甲狀腺分化型癌如是濾泡

14、狀癌，就無(wú)進(jìn)展預(yù)防性頸淋巴結(jié)去除的必要，這些患者待臨床上出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行治療性頸去除并不影響預(yù)后。而有些人認(rèn)為對(duì)1的甲狀腺癌(N0病例)傾向于行改進(jìn)頸去除術(shù)，去除、區(qū)頸淋巴結(jié)，保存胸鎖乳突饑頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)34。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.術(shù)前的ET、B超、T及淋巴結(jié)造影，均能提示可能的病變，但并不非?？煽俊Ｔ缙诩谞钕侔┰谂R床上難以鑒別，除甲狀腺腫塊外無(wú)其他特殊體征，文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于甲狀腺癌確實(shí)診率可高達(dá)94.2%98.4%35，而在國(guó)外成為常規(guī)術(shù)前診斷手段。但在國(guó)內(nèi)由于受操作技術(shù)和診斷醫(yī)師程度的影響加之該方法存在假陰性，所以該方法的使用還受一定限制，同時(shí)B超、T、RI及核醫(yī)學(xué)檢

15、查等手段對(duì)甲狀腺癌診斷缺乏特異性，導(dǎo)致術(shù)前誤診為甲狀腺良性腫瘤，手術(shù)方式選擇不當(dāng)，部分病例出現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者需要二次手術(shù)。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中有10%25%為惡性36，且臨床上難以鑒別其良惡性，術(shù)后診斷為惡性往往需要二次手術(shù)，首次手術(shù)范圍不當(dāng)，不僅增加患者痛苦且增加再次手術(shù)的難度和并發(fā)癥，而且還是影響患者預(yù)后的主要因素之一。對(duì)于性質(zhì)不明的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，術(shù)前細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍切片檢查對(duì)明確病理性質(zhì)甚為重要。即使診斷為良性病變也應(yīng)行患側(cè)甲狀腺葉切除。分化型甲狀腺腺癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行患側(cè)腺葉加峽部切除，因首次手術(shù)切除范圍缺乏疑有癌殘留者，應(yīng)切除粘連的帶狀饑甲狀腺殘葉及峽部，視病變廣泛程度加對(duì)側(cè)腺葉次全切或全切除。甲狀腺腫瘤手術(shù)強(qiáng)調(diào)喉返神經(jīng)的解剖，以喉返神經(jīng)為標(biāo)志進(jìn)展甲狀腺手術(shù)既能切除全部患側(cè)腺體，又能防止喉返神經(jīng)損傷，更有利于氣管旁、氣管食管溝轉(zhuǎn)移