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1、護理文書質(zhì)量分析護理文書中存在問題護理評估單體位與病情不相符飲食與實際病情不相符護理體檢內(nèi)容未與主訴相一致藥物依賴不明確陽性資料缺乏與疾病診斷緊密結(jié)合無實驗室數(shù)據(jù)無檢查結(jié)果無主訴出院指導無患者簽名飲食與病情不相符：外科病人應(yīng)普食活動與休息過于簡單：“勞逸結(jié)合，預防感冒”服用藥物無記錄：記錄特殊用藥記錄無我科特殊交代帶管病人無撥管時間交待服用免疫抑制劑病人無相關(guān)交待腎活檢病人、腎囊腫病人穿剌后1周內(nèi)避免活動過度護理記錄體溫記錄發(fā)熱病人體溫應(yīng)在處置后30分鐘有記錄用藥后無效果觀察記錄降溫后無出汗及其他不適記錄血培養(yǎng)后無結(jié)果記錄未記錄入電腦呼吸記錄呼吸困難時，常常是正常呼吸，未真實數(shù)吸氧病人無紫紺情

2、況記錄無吸氧前后脈搏和呼吸的改善情況記錄血壓記錄前后血壓相差甚遠病情小結(jié)中無口服降壓藥與血壓關(guān)系記錄血壓低時無觀察處置記錄血壓值異常時無交待和觀察記錄術(shù)后病人醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑未停止術(shù)后醫(yī)囑未護理常規(guī)麻醉護理常規(guī)未停止飲食醫(yī)囑未及時修改出院病人：無病人離院時間更改護理級別和病情無相關(guān)病情記錄說明為什么要改，尤其是改二級為一級，改病重為病危等，不能起到提示作用。例：ID9897550，因腎活檢第一天出現(xiàn)血尿，HB由137G/L降到87G/L，醫(yī)囑改二級為一級，但記錄僅有“血象提示HB是醫(yī)囑改一級護理”，也未說明為何要查HB，無提示下一班要注意的內(nèi)容。接下來第二天也無相關(guān)血尿情況記錄。信息來源：詢問病人

3、及查看醫(yī)生記錄。描述不準確呼之能應(yīng),不能回答問題 呼之不應(yīng)病人應(yīng)交代瞳孔大小、對光反射、是否等大等圓全身抖動 病人抽搐時應(yīng)交代意識狀況、抽搐部位、持續(xù)時間、有無牙關(guān)緊閉、口吐白沫、眼球固定等病人蘇醒無帶教老師簽字同學寫了無老師簽名無執(zhí)照：一般情況不寫記錄或必須由主班護士簽名。平常由書寫者負責，特護時由主班負責。質(zhì)控措施記錄責任到人成立護理文書質(zhì)控小組：鄢春艷、鄭小玲、李小維、王殿珍職責：檢查記錄護理文書中的問題、定期進行總結(jié)分析、召開護理文書質(zhì)量分析會制定護理計劃模板制定健康教育模板不安全因素可能傷害意識不清墜床視力下降：視物不清失明摔傷藥物不良反應(yīng)：降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜劑低血壓、低血糖、摔傷神經(jīng)功能受損：中風、癡呆摔傷疾病：心力衰竭、冠心病突發(fā)心跳呼吸停止肢體活動受限：步態(tài)不穩(wěn)摔傷情緒低落、憂郁癥輕生突發(fā)事件刺激：精神異常過激言行家人關(guān)心少：缺乏生活信心輕生預感性悲哀輕生吸煙火災(zāi)不適當?shù)纳眢w約束肢體缺血、損傷熱水袋、烤燈燙傷病人安全評估 病人