伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄之診療策略課件

1、伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄之診療策略江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所李東野 主動(dòng)脈瓣狹窄Aortic Stenosis 常見(jiàn)的心臟瓣膜病心絞痛、心衰、暈厥甚至猝死尤其伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的重度AS屬晚期病變。 藥物效果差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；診療策略值得臨床關(guān)注。 先天性：二葉畸形較常見(jiàn)獲得性：退行性、風(fēng)濕性病變較多見(jiàn)Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease 國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本資料報(bào)道Type of Valvular Heart DiseaseIung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53Etiology of Va

2、lvular Heart DiseaseIung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53病理生理AS早期:左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高，機(jī)體通過(guò)左房收縮增強(qiáng)以維持左室充盈和心排血量病情發(fā)展:左室通過(guò)心肌進(jìn)一步肥厚適應(yīng)壓力負(fù)荷過(guò)重維持心腔正常大小，使左室收縮期室壁應(yīng)力、后負(fù)荷和EF保持正常無(wú)癥狀期時(shí)間長(zhǎng)，左室形態(tài)學(xué)改變往往早于臨床癥狀重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn) AS病變的評(píng)估超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查低壓差-低射血分?jǐn)?shù)小瓣口面積：1. 0 cm2低壓力階差：主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓力階差40 mmHg低EF：40 %心排血量：心指數(shù)3. 0 Lmin - 1m2 - 1 低壓

3、差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別真性重度AS：重度AS伴繼發(fā)性左心功能減退 外科瓣膜置換術(shù)假性重度AS：輕或中等度AS伴各種原因所致的重度心肌收縮力下降，使輕度或中度狹窄的主動(dòng)脈瓣不能充分開(kāi)放，導(dǎo)致對(duì)AS嚴(yán)重程度的高估 可內(nèi)科藥物治療低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別Dobutamine 狀態(tài)下：真性重度AS：主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差明顯增加，而瓣口面積基本不變。假性重度AS：心搏出量增加，低流量狀態(tài)得以改善，主動(dòng)脈瓣瓣口面積較用藥 前增加0. 2 cm2 以上，而主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差基本不變。DSE可進(jìn)行危險(xiǎn)分層每搏輸出量增加20 %被認(rèn)為有收縮儲(chǔ)備，可評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Jean-Luc Monin,et al.E

4、uropean Heart Journal (2007) 28, 26202626Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142Management Strategy for Patients With Severe Aortic Stenosis藥物治療無(wú)癥狀的AS患者并無(wú)特殊內(nèi)科治療，無(wú)證據(jù)表明藥物能延緩主動(dòng)脈瓣葉的疾病進(jìn)展。 SEAS（辛伐他汀+依折麥布強(qiáng)化降脂治療主動(dòng)脈瓣狹窄患者的研究）結(jié)果表明，降低膽固醇不能延緩?fù)诵行灾鲃?dòng)脈狹窄的進(jìn)展。Aortic Valve EventsYears in StudyPlaceboEZ/Si

5、mva 10/40 mgNo. at Risk914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 Intention to Treat PopulationEZ/Simva 10/40 mgPlacebo01234501020304050Hazard ratio: 0.97, p=0.732Percentage of Patients With First Event藥物治療不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋貉軘U(kuò)張劑：慎用。酸酯制劑、ACEI等，前負(fù)荷降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥。受體阻滯劑：僅用于房顫并快速室率或竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。洋地黃制劑：僅用于房顫并快速室率

6、或左室收縮力下降時(shí)。在應(yīng)用藥物過(guò)程中，可行心電和血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)實(shí)施有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 。介入治療TAVR合適患者標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的鈣化性AS 或以AS 為主的病變有明顯的臨床癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高而且不適宜接受外科手術(shù)的患者預(yù)期生存期至少1 年Euro Heart J .2008: 14631470Circulation. 2008;117:1750-1767.)EdwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEMCoreValve ReValvingTM System4 Components經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)TAVRCoreValve2008CoreValve2005Mechanical Valve外科治療Porcine Valve外科治療手術(shù)指征：所有有癥狀的重度AS（瓣膜面積1 cm2）患者（，B）無(wú)癥狀的中重度AS患者合并以下情況：需行CABG、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者（，C）LVEF50%（，C）仍在積極從事體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀(，C)， 或出現(xiàn)血壓降低者（a，C）瓣膜顯著鈣化、主動(dòng)脈流速峰值年增加0.3 m/s(a，C)EuroSCOREEuroSCORE過(guò)高估計(jì)30天死亡率在“高風(fēng)險(xiǎn)”患者，不適合評(píng)估AVR的風(fēng)險(xiǎn) Eur Heart J 2009，30(1)