臨床醫(yī)學(xué)危重病學(xué)氧療課件

1、 氧 療 (oxygen therapy)耿英杰通過提高吸入氣中的氧濃度，以緩解或糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)的醫(yī)療措施氧療氧療指征:存在動(dòng)脈低氧血癥、機(jī)體又處于缺氧狀態(tài)，或雖無動(dòng)脈低氧血癥，但機(jī)體處于高危缺氧狀態(tài)和（或）不能耐受低氧常見疾病低氧血癥伴通氣量基本正常麻醉后、胸腹部手術(shù)后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和藥物鎮(zhèn)靜低氧血癥伴（或不伴）通氣不足慢性肺疾病、椎管內(nèi)麻醉平面過廣、呼吸衰竭、呼吸窘迫、心跳和呼吸停止、CO中毒無低氧血癥的高危病人麻醉手術(shù)中病人、昏迷病人、嚴(yán)重呼吸道感染、大出血、貧血及各種重危病人氧療的適應(yīng)證 低氧血癥分類(hypoxemia)輕度低氧血癥 無紫紺SaO280%PaO250mmHg P

2、aCO250mmHg 可給或不給予氧療 中度低氧血癥 紫紺SaO2 60%80%PaO23050mmHg 必須給與適當(dāng)?shù)难醑煴匾耐庵С?重度低氧血癥 嚴(yán)重紫紺SaO2 60%PaO2 30mmHg 必須給與適當(dāng)?shù)难醑煴匾耐庵С?通過嚴(yán)格控制吸入氧濃度來提高血氧飽和度的吸氧方法對(duì)吸入氣中的氧濃度沒有精確控制的吸氧方法在高于一個(gè)絕對(duì)大氣壓的密閉環(huán)境下，利用純氧進(jìn)行治療的方法非控制性氧療控制性氧療高壓氧療法給氧的方法分類給氧的方法分類 無創(chuàng)傷性 有創(chuàng)傷性 鼻導(dǎo)管(鼻前庭給氧) 鼻導(dǎo)管(鼻咽部給氧)簡(jiǎn)單面罩氣管內(nèi)導(dǎo)管貯袋面罩：部分重復(fù)呼吸氣管切開導(dǎo)管Veturi面罩 T型管 氧帳或頭罩 呼吸機(jī)

3、給氧 高壓氧療 體外膜氧合(ECMO)和腔靜脈氧合(IVOX )非控制性氧療 鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法 普通面罩給氧法 ：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重復(fù)呼吸面罩、無重復(fù)呼吸面罩 氧帳給氧法 FiO2 適應(yīng)癥 低濃度氧療 35% 慢性CO2潴留 慢性阻塞性肺疾病的病人 中濃度氧療 3550% 有明顯通氣/血流失調(diào)、顯著彌散障礙又無CO2潴留 急性左心衰、心肌梗死、休克、腦缺血、Hb低下或心輸出量不足的病人 高濃度氧療 50% 無CO2潴留的嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào) ARDS、CO中毒、心肺復(fù)蘇后和I型呼衰經(jīng)中濃度氧療無效的病人 選擇合適氧療方法病因治療選擇合適的FiO2持呼吸道通暢預(yù)防交叉感染

4、隨時(shí)評(píng)價(jià)氧療效果!氧療的注意事項(xiàng)高壓氧療法(hyperbaric oxygen, HBO) 在高于一個(gè)絕對(duì)大氣壓的密閉環(huán)境下，利用純氧進(jìn)行治療的方法。具體做法是在特殊的加壓艙內(nèi)，將純氧在23個(gè)大氣壓下供給病人基本原理道爾頓定期律 當(dāng)溫度不變時(shí)，混合氣體的總壓力等于各組成氣體分壓的和，即PT=P1+P2+Pn ?；旌蠚怏w中每一組成氣體的壓強(qiáng)與其濃度成正比，而與其它氣體分壓無關(guān)。 當(dāng)給混合氣體加壓時(shí)，盡管各組成氣體的濃度未變，但其分壓值將隨總壓力升高而增加。亨利定律 在一定溫度下，氣體溶入液體的量與該氣體的壓強(qiáng)成正比?；旌蠚怏w中各氣體的溶解量與其各自的分壓成正比，而與混合氣體的總壓力無關(guān) 波義耳馬

5、略特定律 溫度不變時(shí)，一定質(zhì)量的氣體體積的壓強(qiáng)與其體積成反比。這是HBO治療氣栓癥和減壓病的基本原理。查理定律：體積不變時(shí)，一定質(zhì)量的氣體壓強(qiáng)與其絕對(duì)溫度成正比。蓋呂薩克定律：壓強(qiáng)不變時(shí)，一定質(zhì)量的氣體與絕對(duì)溫度成正比。 氣體狀態(tài)綜合定律（氣態(tài)方程）：一定質(zhì)量的氣體其壓強(qiáng)、溫度和體積三個(gè)參數(shù)都為變量時(shí)，氣體的壓強(qiáng)與體積的乘積同絕對(duì)溫度成正比。 治療作用提高氧的彌散 HBO下肺泡氧分壓增高，使肺泡與血液間的氧分壓差增大，結(jié)果氧從肺泡向血液彌散的量也增大，動(dòng)脈氧分壓增高。后者的增高使血液的氧向組織彌散增加。另外，HBO下氧在組織中的有效彌散半徑亦有延伸，從而使彌散范圍擴(kuò)大。 大幅度增加血氧含量 在

6、HBO下，溶解于血液的氧量可以隨著血氧分壓成正比例的增加。由于在常壓下吸空氣時(shí)，血紅蛋白氧飽和度已達(dá)97，無論通過什么手段也不可能再大幅度提高氧合血紅蛋白的含量。 增加組織氧含量和儲(chǔ)氧量 在HBO下，不同組織的氧含量都相應(yīng)增加是毫無疑問的。在常溫常壓下，正常人體組織的儲(chǔ)氧量為13 mlkg，耗氧量為34mlmin，即阻斷循環(huán)的安全時(shí)限為34mm。在3ATA吸純氧時(shí)，組織儲(chǔ)氧量可增至53mlkg，這時(shí)循環(huán)阻斷的安全時(shí)限可延長(zhǎng)至812min。適 應(yīng)證 減壓病與氣體或空氣栓塞癥 一氧化碳中毒 氣性壞疽 擠壓傷和區(qū)隔綜合征（compartment syndrome）和其他急性創(chuàng)傷缺血 氰化物中毒 有病

7、變的移植皮片及皮瓣 感染性疾病 熱燒傷 各種原因所致的急性腦缺氧和腦水腫放射性壞死 心肌缺血和急性心肌梗塞 特殊的出血性貧血 拒絕接受血液制品、嚴(yán)重溶血或無合適供血者的病例。促進(jìn)特殊損傷的愈合 絕對(duì)禁忌證未經(jīng)處理的氣胸早產(chǎn)兒化療的病人用過博來霉素或絲裂霉素C相對(duì)禁忌證 有凝血機(jī)制異?；虺鲅獌A向者 自發(fā)性氣胸病吏者、胸部手術(shù)史者 任何肺部病變者，如肺大泡、肺不張、呼吸道阻塞性疾病、肺炎、呼吸道感染等 卡他性與化膿性中耳炎，耳咽管阻塞或通氣困難者，急慢性鼻竇炎；青光眼，視網(wǎng)膜剝離，視神經(jīng)炎病史者 未被控制的高熱；癲癇；精神失常孕婦或月經(jīng)期；氧過敏試驗(yàn)陽性者血壓在160100mmHg以上者先天性球形

8、紅細(xì)胞癥；全身極度衰 竭與疲勞者等高壓氧艙種類單人氧艙：這種氧艙體積小，只容納一個(gè)病人，艙內(nèi)直接用純氧進(jìn)行加壓，病人在艙內(nèi)吸入純氧治療多人氧艙：這種氧胎體積大，整個(gè)艙體一般有三個(gè)艙室。其中最大的為手術(shù)艙，另外還有治療艙和過渡艙。艙內(nèi)用壓縮空氣進(jìn)行加壓，艙內(nèi)氧濃度低于30。病人在艙內(nèi)通過面罩、頭部氧帳或人工氣道吸入氧氣(一般為純氧)治療方法治療過程分為三個(gè)階段，即加壓、穩(wěn)壓吸氧和減壓。HBO氧療療程：每日治療1-3次，7-10天為一個(gè)療程。治療方案需根據(jù)治療需要而定。 HBO治療的注 意 事 項(xiàng)慎重選擇適應(yīng)證，杜絕禁忌證 防止火災(zāi) 嚴(yán)禁火種、易燃易爆物品入艙；不穿可以引起靜電火花的服裝；使用除顫

9、起搏器時(shí)必須事先大量換氣，將艙內(nèi)氧濃度降為25 人員進(jìn)艙前排空大小便，摘除手表、鋼筆 艙內(nèi)若田氣囊式供氧裝置吸氧時(shí)，嚴(yán)禁拍打、擠壓氣囊 艙內(nèi)搶救危重病人時(shí)，必須保持其呼吸道通暢。艙內(nèi)輸液應(yīng)用開放式輸液法。10mi以上的安瓿，應(yīng)在艙外開啟后經(jīng)傳遞艙送入艙內(nèi) 加壓減壓時(shí)注意冷暖 艙內(nèi)氧濃度不得超過30。如超過應(yīng)及時(shí)通風(fēng)換氣(單人氧艙除外) 減壓前，病人身上所有的引流管均需開放并保持通暢；若有帶氣囊的氣管導(dǎo)管，需放氣 治療全過程中，崗位人員不得擅離職守 氧中毒減壓病氣壓傷HBO并 發(fā) 癥氧中毒(oxygen toxicity)病因臨床表現(xiàn)防治當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間高濃度或不當(dāng)高壓吸氧 肺損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 嚴(yán)

10、格遵守治療方案、掌握連續(xù)吸氧的安全時(shí)限、采用間隙性吸氧法。在高壓艙內(nèi)應(yīng)立即中斷吸氧，改吸空氣，必要時(shí)減壓出艙。在單人氧艙中立即減為常壓 減壓病(decompression sickness )病因臨床表現(xiàn)防治因快速減壓使機(jī)體組織和血液中氣泡形成而發(fā)生氣栓 皮膚瘙癢，肌肉關(guān)節(jié)痛，皮膚丘疹斑紋、氣腫浮腫，脈搏頻弱，胸痛，咳嗽，胸悶氣急，感覺失常，四肢強(qiáng)直，失語，頭痛，聽視覺障礙，運(yùn)動(dòng)失調(diào)、癱瘓，甚至休克死亡 正確選擇減壓方案再加壓治療 氣壓傷(barotrauma)病因臨床表現(xiàn)防治高壓下因某種原因使機(jī)體不均勻受壓而引起，常發(fā)生在含氣腔的器官 相應(yīng)部位疼痛、出血、發(fā)生在肺部還可出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、

11、肺水腫等表現(xiàn) 避免中耳、鼻竇、肺有炎癥者采用HBO治療加壓前用1麻黃堿滴鼻嚴(yán)格按規(guī)定加壓、加壓時(shí)作張開咽鼓管口動(dòng)作，如吞咽、減壓時(shí)勻速呼吸，絕對(duì)避免屏氣對(duì)肺氣壓傷需立即再加壓治療，其他可對(duì)癥處理。 氧氣帳病因治療：氧療只能暫時(shí)緩解或改善機(jī)體的缺氧，而不能消除缺氧的根本原因。根據(jù)低氧血癥機(jī)制不同選擇合適的氧療方法：在氧療方式選擇上應(yīng)遵循的基本原則應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)，及時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整，以能盡快達(dá)到改善缺氧為目的。 合適的FiO2 是指能達(dá)到適當(dāng)?shù)难鹾蟂aO285%90%、PaO26080mmHg，又不引起CO2潴留及氧中毒等相關(guān)并發(fā)癥的最低氧濃度。輕、中度低氧血癥，大多數(shù)FO2在于25-35%效果滿意對(duì)依靠低氧刺激維持呼吸的病人，應(yīng)從而24%開始急性嚴(yán)重低氧血癥，在保持良好的通氣下， FO2應(yīng)從較高開始，快速降低無明顯換氣功能障礙急性缺氧病人，F(xiàn)O2應(yīng)從50%開始，逐漸降低至此24%心肺復(fù)蘇的病人，開始應(yīng)采用機(jī)械通氣吸純氧，1-6小時(shí)后如PaO2100mmHg, FO2可降至50%保持呼吸道通暢保持吸入氣體的濕化，吸入氣相對(duì)溫度70%定時(shí)檢查和更換各種導(dǎo)管定時(shí)霧化吸入及時(shí)清除氣道分泌物定時(shí)實(shí)施適度的胸部理療12345評(píng)價(jià)氧療效果滿意血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)馊頎顩r神志清醒、安靜、呼吸平穩(wěn)、血壓穩(wěn)定、無心律失常、皮膚溫暖干燥血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)：SpO285