集束化干預在靜脈導管相關血流感染的應用培訓講座PPT模板

1、匯報人:XXX時間:201X年X月集束化干預在靜脈導管相關血流感染的應用content目錄 相關知識 護理措施12 總結3相關知識PART.01血管內(nèi)置管血管內(nèi)置管 重癥醫(yī)學救治中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈內(nèi)置導管、動脈內(nèi)置導管及中心靜脈導管等。 這些血管內(nèi)置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營養(yǎng)及血流動力學監(jiān)測等。 但血管內(nèi)置管也會發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管受損、血栓形成及感染等，其中以中心靜脈導管相關性血流感染的問題最嚴重，占所有血管內(nèi)置管相關性感染的 90% 。研究發(fā)現(xiàn)，導管相關性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本。 所以，有必要采取預防措

2、施，以減少其發(fā)生。導管相關性血流感染是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應用中心靜脈導管后 48h 內(nèi)出現(xiàn)，且有實驗室檢查報告確診血流感染（ BSI ）或出現(xiàn)臨床膿血癥： 導管相關性血流感染導管相關性血流感染 3 項準則： 導管相關性血流感染有 1 次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無關。 患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無關，并且有以下實驗室檢查報告中的一項： 血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質顯示為陽性。 患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無明顯感染，且已經(jīng)為患者

3、進行了膿血癥治療。 血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30% ，而以千導管留置日統(tǒng)計大約是（ 2.812.8 ） /1000 導管日 。 感染途徑 在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植菌； 身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌； 外在的微生物污染導管接口，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。而影響感染的因素包括宿主因素、導管位置、微生物與導管的相互作用及導管材料等 。病原體種類革蘭氏陽性菌 表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼不動桿菌真菌念珠菌研究顯示 ICU 內(nèi) CRBSI 患者有 48% 之

4、多， 而 CRBSI 會使患者平均住院日延長7d ，增加醫(yī)院成本，每人大約 370029000 美元，而病死率可達 4%20% 。后果快速診斷快速診斷有革蘭染色法及吖啶橙白細胞細胞旋轉器法（AOLC 法）兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)的血標本檢查，但敏感性較低。 AOLC 法需經(jīng)導管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。 也可為患者同時采用兩種檢查。導管培養(yǎng)診斷當臨床懷疑患者出現(xiàn) CRBSI ， 標準的處理是把導管拔除， 并進行導管半定量或定量細菌培養(yǎng)。 半定量培養(yǎng)結果15cfu 或定量培養(yǎng)結果 1000cfu 合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。血培養(yǎng)診斷同時于中心導管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。 中

5、心導管血培養(yǎng)結果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結果的菌落數(shù)的 5 倍或以上，或中心導管血培養(yǎng)結果呈陽性的時間比外周靜脈血培養(yǎng)結果呈陽性的時間早 2h 或以上，即可確診。實驗室檢查可包括：快速診斷、導管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷 。診斷局部感染可以拔除導管，全身性感染應立即拔除導管并給予局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細菌培養(yǎng)結果而定 。治療護理措施PART.02集束干預策略集束干預策略 是近年 ICU 專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預策略。 意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導管集束干預策略，施行中心靜脈導管集束干預策略能有效減低 CRBSI 。

6、CLB 就是指執(zhí)行一系列有循證基礎的治療及護理措施，預防 CRBSI 。 需要強調的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預策略，否則就違背了集束干預策略的精神。根據(jù)醫(yī)療改進中心（ Institute for Healthcare Improvement ）的建議 ， CLB 主要包括 5 項措施，即1、手部衛(wèi)生 2、穿刺導管時提供最大無菌屏障 3、使用洗必泰消毒皮膚 4、選擇最理想的置管位置 5、每日檢查患者是否需要保留導管。 如手部有明顯污漬，應采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70% 酒精擦手。

7、洗手或擦手應在下面 5 種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、 進行有創(chuàng)操作前。 正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI 。手部衛(wèi)生在進行中心靜脈導管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障， CRBSI 感染率可高達 6 倍 。 最大無菌屏障是指在進行置管時，無論操作者還是其助手都應嚴格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套。 對患者應采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。穿刺導管時提供最大無菌屏障碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用 2% 氯己定（ 2% Chlorhexidine Gluconate

8、）消毒皮膚比采用 10% 碘酊或 75% 乙醇消毒皮膚，更能有效地減低 CRBSI 。使用氯己定消毒皮膚 研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率 。 所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導向。選擇最理想的置管位置 一般中心靜脈導管沒有明確留置期限， 但每日應檢查患者是否需要保留導管。 因為導管留置愈久， 產(chǎn)生 CRBSI的風險愈大。 所以，當導管不再需要時應立即拔除。 如果置管時沒有保證無菌操作，則應盡快于 48h 內(nèi)更換導管。應判斷導管是否已成為

9、感染源頭，若是，應立即拔管；若否，則可保留導管。短期中心靜脈導管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn) CRBSI ，并出現(xiàn)血動力學參數(shù)不穩(wěn)，應立即更換導管。 更換導管時，不應用導絲來更換導管，應在其他部位重新置管。每日檢查患者是否需要保留導管 研究顯示，用特氟綸（ Teflon ）或聚氨酯（ Polyurethane ）材料制造的導管，較聚乙烯（ Polyethylene ）或聚氯乙烯（ Polyvinyl chloride ）導管的感染率較低 。 但沒有證據(jù)證明抗生素涂層導管能有效減低 CRBSI 。 若要采用，應確保標準的集束干預策略已經(jīng)實施，才可選用 。導管材料的選擇 深靜脈導管一般分為

10、單腔、雙腔和三腔。以三腔導管為例：從藍色分叉處分出三條管腔，分別開口于末端的三個小孔，即：DISTAL：近心端開口MIDDLE：中端開口 PROXIMAL：遠心端開口中心靜脈導管的護理給藥原則：1、DISTAL開口位置最接近右心房，測中心靜脈壓相對準確，也可以同時輸注抗生素、進行靜脈補鉀（濃度小于15）或靜脈推注藥物等。中心靜脈導管的護理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴張藥、濃度15及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、可達龍、胰島素等藥物時應注意：（1）不要使用泵入此類藥物的管路進行靜脈輸液或靜脈注射，以防藥物快速進入血管而引起患者病情變化；（2）血管收縮藥和血管擴張藥盡量分開、各單獨使用一條

11、通路；如果通路不夠用時，可將血管收縮藥和血管擴張藥使用同一條通路，但要與其他藥物分開；（3）當泵入此類藥物的通路暫時不用時，要先回抽35ml（小兒回抽2ml），棄掉，再以生理鹽水或肝素鹽水封管、備用。中心靜脈導管的護理給藥原則：3、輸注大分子物質如TPN藥物時，應盡量單獨使用一條通路；如通路不夠可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應預留一肝素帽端，使靜脈推注藥物時保證密閉給藥，并嚴格執(zhí)行無菌操作。5、經(jīng)深靜脈導管輸注的各類藥物，應使用明顯標識加以區(qū)別。中心靜脈導管的護理護理要點：1、每日消毒深靜脈穿刺處的皮膚，并更換敷料，注明深靜脈穿刺的時間和敷料更換時間；2、交接班時應測量深靜脈導管

12、外露長度并記錄，如測量長度有較大變化，不可自行處理，應及時通知醫(yī)生；3、導管留置過程中應隨時注意觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲血、滲液，如有異常情況應及時通知醫(yī)生，必要時重新進行深靜脈置管；4、注意觀察和保持深靜脈導管通暢；5、如果任意一條通路發(fā)生阻塞，必須將此通路關閉，兵役明顯標識注明此通路不能繼續(xù)使用；6、肝素帽和三通內(nèi)不應存留血液，必要時及時更換；7、深靜脈導管常規(guī)留置時間為7天，抗感染導管最長可保留21天，拔除時可做導管尖端細菌培養(yǎng)。拔出后充分按壓，注意觀察穿刺點有無腫脹。中心靜脈導管的護理采用透明敷料或采用紗布敷料來覆蓋導管穿刺部分，在血流感染率上無明顯分別 。 所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。 透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。 透明敷料如無滲液，可 7d 更換 1 次 。 紗布敷料應每天檢查穿刺位置，并更換敷料。敷料選擇及更換 研究顯示，用免縫設計導管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導管 CRBSI 發(fā)生率更低 。導管固定 抗生素可分系統(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應用。研究顯示，系統(tǒng)性應用抗生素不能保證減少