2022年CRT左室導(dǎo)線植入規(guī)范操作(全文)

1、年左室導(dǎo)線植入規(guī)范操作（全文）已成為心衰非藥物治療的有效的方法。它可以改善寬心衰患者的左心室收縮功能，增加左心室充盈時(shí)間減少二尖瓣反流。該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展至今二十余年，多個(gè)研究證明，能改善心衰患者的生活質(zhì)量、心功能分級(jí)，減少住院和降低病死率。需要通過(guò)位于心外膜的冠狀靜脈電極進(jìn)行同步化起搏，盡管左心室電極導(dǎo)線設(shè)計(jì)和植入技術(shù)不斷改進(jìn)，但由于心力衰竭（心衰）患者心臟靜脈解剖變異、膈神經(jīng)刺激（）以及較高的左心室起搏閾值等因素都會(huì)影響左心室電極導(dǎo)線植入，并可能降低遠(yuǎn)期療效。規(guī)范的左室導(dǎo)線植入操作可提高左室導(dǎo)線植入的成功率，并減少術(shù)中的并發(fā)癥，提高術(shù)后反應(yīng)性。本文就左室導(dǎo)線植入術(shù)中的規(guī)范操作進(jìn)行講解。、尋找冠狀

2、竇。在心衰患者中，開(kāi)口的高度往往有變異，開(kāi)口角度較陡，歐式嵴和也會(huì)阻擋導(dǎo)管進(jìn)入。傳統(tǒng)方法是使用冠狀竇電生理標(biāo)測(cè)電極和左室遞送系統(tǒng)一起尋找冠狀竇口。常在下，以三尖瓣和脊柱作為標(biāo)記。電生理標(biāo)測(cè)電極尋找冠狀竇口后，指引左室鞘進(jìn)入冠狀靜脈，每個(gè)廠家都提供了不同彎度和形狀的鞘管，以應(yīng)對(duì)各種患者的解剖變異。當(dāng)患者存在變異時(shí)，也可以選用超滑導(dǎo)絲尋找開(kāi)口。國(guó)內(nèi)李學(xué)斌教授研發(fā)的“李氏導(dǎo)管”配合超滑導(dǎo)絲不僅可用于引導(dǎo)長(zhǎng)鞘進(jìn)入冠狀靜脈主支，導(dǎo)管頭端還具備球囊可進(jìn)行逆行造影，減少遞送造影球囊操作。、冠狀靜脈造影：直接造影：操作方便，但無(wú)法了解全部血管解剖情況。逆行球囊造影：能夠顯示更清晰的冠狀靜脈解剖分布，通常選用、

3、三個(gè)體位以選擇最佳靶靜脈。球囊導(dǎo)管頭端較硬，為減少發(fā)生血管夾層的風(fēng)險(xiǎn)，建議在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下遞送球囊導(dǎo)管，同時(shí)無(wú)論直接造影還是球囊逆行造影，造影前均需用肝素水回抽鞘管，以確保針筒回抽通暢，若無(wú)法通暢回抽，則說(shuō)明鞘管頂壁，則回退鞘管直至回抽通暢。、靶靜脈選擇：左室導(dǎo)線的較佳植入位置應(yīng)該是左室電機(jī)械收縮最延遲的部位，電極固定穩(wěn)定，無(wú)膈肌刺激，起搏參數(shù)良好，左右室電極距離盡量遠(yuǎn)，避開(kāi)心尖部區(qū)域和疤痕區(qū)域。大量研究表明，左室側(cè)壁、后壁多為左室收縮最延遲區(qū)域，故常用的靶血管為側(cè)后靜脈、后側(cè)靜脈、前側(cè)靜脈。、電極導(dǎo)線的選擇及定位：臨床需要多種性能的左室導(dǎo)線以針對(duì)不同的靶血管。目前左室導(dǎo)線有很多類型，按電極

4、分類，有左室單極、雙極（雙陰極）導(dǎo)線和四極導(dǎo)線；按導(dǎo)線形狀分有導(dǎo)線、平面彎導(dǎo)線、立體彎導(dǎo)線、型導(dǎo)線；有左室主動(dòng)導(dǎo)線等。術(shù)者可根據(jù)造影后靶靜脈的特性選擇合適的左室導(dǎo)線。左室四極導(dǎo)線因具有避免心尖起搏，減少膈神經(jīng)刺激（）和多種起搏向量組合避免高閾值發(fā)生等優(yōu)勢(shì)，在患者靶血管滿足四極導(dǎo)線植入條件情況下，建議盡量植入左室四極導(dǎo)線。同時(shí)，目前四極導(dǎo)線可配合等功能進(jìn)一步提高反應(yīng)率。各公司四級(jí)導(dǎo)線特點(diǎn)：（）雅培四極導(dǎo)線：導(dǎo)線體部直徑，頭端，電極環(huán)處；材質(zhì)絕緣層，降低導(dǎo)線磨損風(fēng)險(xiǎn)；親水涂層覆蓋，提高了導(dǎo)線在植入時(shí)的通過(guò)性；三種不同彎度及電極間距（傳統(tǒng)彎、小彎、大彎），可基于患者狀態(tài)個(gè)性化選擇，從而保證療效；搭配

5、多種彎度的鞘中鞘，使得左室導(dǎo)線植入更容易。（）美敦力四極導(dǎo)線：、短間距，第和第電極之間距離為，使得第和第極互為陰陽(yáng)極時(shí)，縮小了電場(chǎng)范圍，較大程度減少膈神經(jīng)刺激。、全激素，可以長(zhǎng)期穩(wěn)定起搏閾值，降低能量損耗。兼容鞘中鞘，提高遞送性能，降低復(fù)雜病例植入難度。（）波科四極導(dǎo)線：該系列導(dǎo)線有三種形狀（、）且頭端具有翼狀結(jié)構(gòu)，具有三重固定特點(diǎn)。的遠(yuǎn)端兩個(gè)電極較長(zhǎng)，造型，適用于較長(zhǎng)靶靜脈。的遠(yuǎn)端兩個(gè)電極較短，造型，適用于較短靶靜脈。為直線型，適用于較細(xì)和扭曲的靶靜脈。（）百多力四極導(dǎo)線：等徑，具有兩種不同極間距的彎和直導(dǎo)線，不同的極間距可以確保最佳定位，三種長(zhǎng)度型號(hào)（）。但四級(jí)導(dǎo)線對(duì)靶血管的長(zhǎng)度有一定要求，必須將所有四個(gè)電極均送至靶血管內(nèi)，才能保證導(dǎo)線的穩(wěn)定性。、起搏參數(shù)測(cè)試：將導(dǎo)絲頭端后撤至導(dǎo)線內(nèi)并離開(kāi)電極，再進(jìn)行起搏參數(shù)測(cè)試。測(cè)試電極起搏參數(shù)，首先測(cè)試下是否出現(xiàn)及閾值，然后進(jìn)行左室電極參數(shù)測(cè)試。理想的左室起搏閾值應(yīng)；阻抗介于。頭端起搏閾值越低，提示頭端與靶血管固定良好。、長(zhǎng)鞘移除：撤除長(zhǎng)鞘步驟非常關(guān)鍵，一旦操作不當(dāng)，會(huì)造成左室導(dǎo)線脫位，前功盡棄。應(yīng)先將長(zhǎng)鞘退至右心房，同時(shí)保持左室導(dǎo)線預(yù)留合適的張力，初學(xué)者建議使用撕開(kāi)鞘，如選