重癥病人相關(guān)的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)課件

1、重癥病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí) 2課程目的早期識(shí)別重癥病人早期信號(hào)：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)3第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人病例 病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治觯珺E -6,乳酸 5治療: 無(wú)創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿45傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。治療診斷檢查查體耗

2、時(shí)漫長(zhǎng)，不適用于重癥病人！6早期識(shí)別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?7不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病：如嚴(yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重10評(píng)價(jià)步驟病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療11一 病史采集第一階段第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過(guò)程藥物和過(guò)敏史家族史系統(tǒng)回顧12二 查體第一階段第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？望，聽(tīng)，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循

3、環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)16Circulation 循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽(tīng)：心臟雜音感覺(jué)：脈搏節(jié)律，奇脈等17三 表格記錄第一階段第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄18四 化驗(yàn)檢查第一階段第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，

4、生化胸片心電圖微生物檢查代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)24評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配25評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC 0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)26ICU 常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay

5、27急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類(lèi)和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。28APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障

6、礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。29A 急性生理評(píng)分前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1-4分，正常為0分。在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)如吸氧濃度（FiO2）0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2 0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差（A）DO2作為評(píng)分指標(biāo)。30對(duì)血液酸堿度的測(cè)定首選動(dòng)脈血PH值，如無(wú)血?dú)夥治鰟t記錄靜脈血HCO3。如為急性腎功能衰竭，則血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為Glasgow評(píng)分（GCS）主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常為15分以15

7、減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評(píng)分。A 急性生理評(píng)分31B 年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。34C 慢性健康評(píng)分腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期類(lèi)固醇激素治療，或近期使用大劑量類(lèi)固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。35Knaus等認(rèn)為：患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，且未手術(shù)者的死亡率也高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受手術(shù)治療有關(guān)，因此未手術(shù)和急診手術(shù)同樣計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE評(píng)分。36生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限432112

8、341、體溫（肛溫）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、動(dòng)脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327

9、.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5379、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細(xì)胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)

10、分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能?chē)?yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHE 評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲） 評(píng)分值 44045-542APACHE 總值評(píng)分；55-64365-745 75638Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語(yǔ)言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語(yǔ)言正常5遵囑動(dòng)作6語(yǔ)言刺激睜眼3語(yǔ)言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無(wú)法理解2疼痛(異常)屈曲3無(wú)語(yǔ)言1疼痛伸展2疼痛無(wú)反應(yīng)1病例女性，56歲。腦出血，急診血腫清除術(shù)后。既往：高血壓病

11、。冠心病，心功能級(jí)。查體：昏迷，疼痛刺激僅有肢體伸展反應(yīng)。體溫38.3，血壓175/85 mmHg，HR 160bpm, RR 28 bpm,FiO2 40%化驗(yàn)：PaO2 65 mmHg，pH 7.36，Na 148，K 3.2，Cr 1.5 mg/dl，HCT 17.8%, WCC 11。3940生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179

12、110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、動(dòng)脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5419、

13、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細(xì)胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值=15-411A、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能?chē)?yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHE 評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲） 評(píng)分值 44045

14、-542APACHE 總值評(píng)分；A2555-643B365-745C5 7563342APACHE的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）43多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足

15、：只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮44MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統(tǒng)血小板, 109/L15015010050240PAHR壓力調(diào)整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-30 30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 127 9 6腎臟肌酐, mol/L50045多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（Sepsis Related Organ Failure As

16、sessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情46SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系統(tǒng)血小板, 109/L1501501005020肝臟膽紅素, mg/dL12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓, mm Hg70515多巴酚丁胺, g/kg-1min-1任何劑量腎上腺素, g/kg-1min-10.10.1去甲腎上腺素, g/kg-1min-10.10.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 126 96腎臟肌酐, mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量, mL/