重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)護(hù)理基礎(chǔ)課件

1、重癥醫(yī)學(xué)(Intensive Care Unit，ICU）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陳燕春 具體內(nèi)容一 重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容二 危重癥患者的觀察和治療護(hù)理要點(diǎn)三 應(yīng)急預(yù)案的處理程序（脫管和停電）四 危重病人的搶救制度 一 重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)的涵義 是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設(shè)備，集中多科專家及經(jīng)過專門訓(xùn)練的護(hù)士，對(duì)各科急危重癥病人集中加強(qiáng)治療和護(hù)理。ICU的各種儀器設(shè)備床旁多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、臨時(shí)起搏器、輸液泵、急救車、機(jī)械震蕩排痰儀、氣壓治療儀、床邊B超、床邊X線機(jī)、 PICCO 、血液凈化等ICU的各種儀器設(shè)備ICU的各種儀器

2、設(shè)備接受新病員是的準(zhǔn)備 二 危重癥患者的觀察 治療護(hù)理要點(diǎn)ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)的操作動(dòng)手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力有效獲取知識(shí)的能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力2）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高3）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增

3、加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)

4、尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。留置導(dǎo)尿時(shí)必須保持導(dǎo)尿管的通暢和準(zhǔn)確記錄尿量病情觀察的內(nèi)容3-神經(jīng)系統(tǒng)1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的

5、程度。格拉斯哥昏迷評(píng)分法13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預(yù)后較差2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)靜藥物的病員）(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則

6、形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。 神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時(shí)觀察瞳孔情況，有異常要及時(shí)通知醫(yī)生處理病情觀察的內(nèi)容4-皮膚病員從院外及它科轉(zhuǎn)入時(shí)做好皮膚的交接并及時(shí)做好記錄已有皮膚問題時(shí)要填寫好壓瘡登記表及危險(xiǎn)因素評(píng)估表并簽名（院外的由家屬簽，它科的由交接的且有證的護(hù)士簽）對(duì)于高危病員要在入院第一時(shí)間填寫危險(xiǎn)因素評(píng)估表并請(qǐng)家屬簽名（由當(dāng)班護(hù)士來完成）。每班認(rèn)真做好皮膚的交接，有問題及時(shí)匯報(bào)，并分析原因病情觀察的內(nèi)容4-皮膚觀察的重點(diǎn)壓瘡易發(fā)部位采血部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長(zhǎng)期潮濕的會(huì)陰部及腋下ICU中需掌握的特殊監(jiān)測(cè)和護(hù)理技

7、術(shù)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及相關(guān)管道的護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)人工氣道的護(hù)理（氣管插管口腔護(hù)理、吸痰護(hù)理血液灌流及血液濾過治療機(jī)械震蕩排痰儀和氣壓治療儀用藥的安全（二）中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：512H2O CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參

8、考價(jià)值（三） 漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管） 頂端帶氣囊的漂浮導(dǎo)管采用血流導(dǎo)向經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈 右心系統(tǒng) 肺動(dòng)脈 Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(A)導(dǎo)管進(jìn)入右心房，顯示右心房波形右心房（RAP）正常值： 06mmHg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：升高 右心衰、心臟壓塞、肺動(dòng)脈高壓、 三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。降低 血容量不足Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（B）導(dǎo)管進(jìn)入右心室，收縮壓增高右心室（RVP）正常值： 1525/06mmHg反映：SBP-右室前負(fù)荷 DBP-右室充盈壓意義：SBP升高 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。DBP升高 右心衰、心臟壓塞Swan-G

9、anz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(C)導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變肺動(dòng)脈壓（PAP）正常值： 1530/612mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細(xì)血管流量和梗阻）意義：升高 肺動(dòng)脈高壓、左心衰降低 肺動(dòng)脈瓣狹窄Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(D)肺動(dòng)脈嵌頓，出現(xiàn)PAWP波形肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）正常值： 612mmHg反映： 左室舒張功能意義：升高 左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過多降低 血容量不足心排出量測(cè)定(cardiac output)CO: 單位時(shí)間心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時(shí)46L/min反映：左心功能意義： 升高血容量過多 降低血容量減少、心肌收縮力減弱中心靜脈管路的護(hù)理

10、3M透明敷貼和無菌紗布顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常成人平臥時(shí)的顱內(nèi)壓為1015mmHg（1.332kPa）顱內(nèi)壓1520 15mmHg （22.7kPa）為輕度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）為中度增高，40mmHg（5.3kPa）為重度增高人工氣道的護(hù)理-氣管插管口腔護(hù)理1）評(píng)估患者的意識(shí)、口腔情況；檢查氣囊的充盈情況及氣管插管深度2）徹底清潔口腔3）妥善固定（棉帶和絹絲膠布固定） 人工氣道的護(hù)理吸痰護(hù)理采用一次性吸痰包取替了吸痰盤操作中嚴(yán)格無菌技術(shù)，保持持吸痰管的手是無菌的，觀察痰液的量、性狀、顏色等。氣道的濕化方法：1 呼吸機(jī)濕化罐的溫度以3237為 宜2 濕紗布覆蓋法3 氣管內(nèi)滴注法4

11、 霧化吸入5 人工鼻人工氣道的護(hù)理吸痰護(hù)理血液灌流血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段?？膳c其他血液凈化方式結(jié)合形成不同的聯(lián)合式血液凈化療方法適應(yīng)證 1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血 壓。（HA130灌流器） 3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝 性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-灌流器） 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象

12、、 腫瘤化療等。目前科室使用的灌流器血液濾過治療連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱 。 傳統(tǒng) CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療 24 小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做 適當(dāng)調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展 到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械 通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。（一） 適應(yīng)證1、腎臟疾?。?） 重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多 水或毒

13、性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫 、 腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血 癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重 癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán) 重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。（二） 禁忌證CRRT無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1、 無法建立合適的血管通路。

14、2、 嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血機(jī)械震蕩排痰儀胸部物理治療有效儀器促進(jìn)痰液引流預(yù)防肺部感染，減少抗生素的使用，減少病員的住院時(shí)間 ，降低費(fèi)用。氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓用藥安全I(xiàn)CU用藥特點(diǎn)：1）藥品的種類與規(guī)格繁多2）血管活性藥物應(yīng)用普遍3）注射劑比例高4）新藥、特殊藥多用藥安全措施1）增強(qiáng)法律意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神2）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（查對(duì)及交接班制度）3）知識(shí)的積累，強(qiáng)化安全意識(shí)。（收集新要和特殊藥物的說明書，掌握搶救藥物的相關(guān)知識(shí)）4）運(yùn)用標(biāo)識(shí)預(yù)防用藥錯(cuò)誤5）加強(qiáng)溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段（夜班、中班和節(jié)假日）、重點(diǎn)人群（實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及

15、新入科護(hù)士）的管理各種標(biāo)識(shí) 三 應(yīng)急預(yù)案的處理程序 （脫管和停電）氣管切開使用呼吸機(jī)患者脫管的應(yīng)急預(yù)案及程序立即搶救通知醫(yī)師根據(jù)病情處理氧流量調(diào)至100%配合查動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)觀察生命體征記錄搶救過程停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序 接到停電通知備好應(yīng)急燈準(zhǔn)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案突然停電采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)開啟應(yīng)急燈與電工班聯(lián)系查詢停電原因加強(qiáng)巡視病房安撫患者防火、防盜使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序突然斷電使用簡(jiǎn)易呼吸器通知醫(yī)生觀察病情變化立即聯(lián)系有關(guān)部門盡快恢復(fù)通電隨時(shí)處理緊急情況遵醫(yī)囑給藥來電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機(jī)準(zhǔn)確記錄突然斷電部分有儲(chǔ)電功能的呼吸機(jī)繼續(xù)使用 四 危重病人的搶救制度 （協(xié)作，配合）備用用物搶救車除顫儀呼吸機(jī)吸痰用物呼吸囊心電圖機(jī) 每班檢查隨時(shí)保持備用狀態(tài)搶救配合醫(yī)護(hù)配合：醫(yī)生是主體判斷病情，下達(dá)醫(yī)囑護(hù)護(hù)配合：由當(dāng)班帶組助長(zhǎng)指揮1）A管床護(hù)士：判斷，呼救并按壓2）B同值班護(hù)士