妊娠合并肝炎、糖尿病課件

1、妊娠期合并內科疾病 吉林大學第一醫(yī)院 婦產科 馮麗華 妊娠合并肝病病毒性肝炎 病毒性肝炎為多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?，致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV） 妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%17.8%，同時妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向，是我國孕產婦死亡的主要原因之一病毒性肝炎妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響 妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎對母兒的影響 1、對圍生兒的影響： 妊娠合并病毒性肝炎使流產、早

2、產、死胎、死產的發(fā)生率均增高，新生兒患病率及死亡率也增高2、對母體的影響： 早孕反應加重、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加、交易發(fā)生產后出血、妊娠晚期出現重癥肝炎及死亡率較非孕婦高病毒性肝炎妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響 妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎的垂直傳播 甲型肝炎 垂直傳播的可能性極小 宮內傳播 乙型肝炎 產時傳播（主要途徑） 產后傳播 丙型肝炎 處置傳播的發(fā)生率4%-7% 丁型肝炎 傳播途徑與HBV相同 戊型肝炎 傳播途徑與HAV相似 病毒性肝炎妊娠合并重癥肝炎：1

3、 消化道癥狀嚴重：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現腹水2 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于171umol/l3 出現肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置4 凝血功能障礙，全身出血傾向5 迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜睡、昏迷6 肝腎綜合征出現急性腎衰病毒性肝炎鑒別診斷： 妊娠期肝內膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合癥 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害病毒性肝炎輕癥肝炎處理要點： 妊娠期處理原則與非孕期相同 注意休息，加強營養(yǎng)，補充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食 積極進行保肝治療 出現黃疸立即住院，按重癥肝炎處理 避免應用肝損害藥物 注

4、意預防感染，產時嚴格消毒，并用廣譜抗生素妊娠期肝內膽汁淤積癥 主要發(fā)生在妊娠晚期，以皮膚瘙癢和膽汁酸高值為特征，主要危害胎兒安全 發(fā)病率為0.8%-1.2% 具有明顯的地域及種族差異 目前病因尚不明確 妊娠期肝內膽汁淤積癥對母兒的影響：對孕婦的影響： 維生素K吸收減少，導致凝血功能障礙，導致產后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂對胎兒、新生兒影響： 膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產或羊水胎糞污染妊娠期肝內膽汁淤積癥臨床表現： 1 癥狀： 多數患者首發(fā)癥狀為妊娠晚期發(fā)生無損傷 的皮膚瘙癢，程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕 夜間加重 2 體征： 四肢皮膚可見

5、抓痕，部分患者可出現輕度 黃疸妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷： 確診依靠實驗室檢查 血清膽汁酸測定：最主要的特異性診斷。妊娠30周時開始突然升高，產后下降，約5-8周后恢復正常 無誘因皮膚瘙癢及膽汁酸超過11umol/l即可診斷 肝功能測定：多數患者AST、ALT輕度至中度升高，為正常水平2-10倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕度至中度升高1、糖尿病合并妊娠 妊娠前已有糖尿病2、妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM） 妊娠后首次發(fā)現或發(fā)病的糖尿病糖尿病孕婦中80%以上為GDM大多數GDM患者產后糖代謝異常能恢復正常，但20%50%將來發(fā)展成

6、糖尿病妊娠對糖代謝的影響妊娠期糖代謝的主要特點： 葡萄糖需求量增加 胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足 妊娠期糖代謝的復雜變化使無糖尿病患者發(fā)生GDM、隱性糖尿病呈顯性或原有糖尿病的患者病情加重妊娠對糖代謝的影響1.葡萄糖需要量增加 胎兒能量的主要來源是通過胎盤從母體獲取葡萄糖。妊娠時母體適應性改變，可使孕婦空腹血糖比非孕時偏低。在妊娠早期，由于妊娠反應、進食減少，嚴重者可導致饑餓性酮癥酸中毒或低血糖昏迷等妊娠對糖代謝的影響2.胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足 妊娠期胰腺功能亢進，增加胰島素分泌，升高血糖從而滿足胎兒對葡萄糖的需求，這種作用隨孕期進展而增加。胎盤合成的胎盤生乳素、雌激素、孕激素、胎盤

7、胰島素酶以及母體腎上腺皮質激素均具有拮抗胰島素的功能，使孕婦組織對胰島素的敏感性下降。應用胰島素治療的孕婦，如果未及時調整胰島素用量，可能會出現血糖異常增高甚至發(fā)生酮癥酸中毒。胎盤娩出后，胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素用量應立即減少糖尿病對妊娠的影響（一）對孕婦的影響（二）對胎兒的影響（三）對新生兒的影響對孕婦的影響 孕早期自然流產率增加，達15%30%。多見于血 糖控制不良的患者 易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的35倍 糖尿病并發(fā)腎病變時，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生 率高達50%以上 抵抗力下降，易合并感染，泌尿系統感染最常見 羊水過多，其發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 巨大胎兒發(fā)生率

8、明顯增高，難產、產道損傷、手 術產幾率增高 容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒對胎兒的影響 巨大胎兒發(fā)生率高達25%40% 胎兒生長受限發(fā)生率為21% 早產發(fā)生率為10%25% 胎兒畸形率為6%8%對新生兒的影響 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加 新生兒低血糖 低鈣血癥和低鎂血征 其他：高膽紅素血癥、紅細胞增多癥等的發(fā) 生率，均較正常妊娠的新生兒高診 斷 孕前糖尿病已經確診或有典型的糖尿病三多一少癥狀的孕婦，于孕期較易確診 但GDM孕婦常無明顯癥狀，有時空腹血糖可能正常，容易漏診和延誤治療妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現或發(fā)現糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年，無血管病變C級：發(fā)病年齡

9、1019歲，或病程1019年，無血管病變D級：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網膜病變F級：糖尿病性腎病R級：增生性視網膜病變H級：糖尿病性心臟病妊娠期糖尿病分期 根據母體血糖控制情況進一步將GDM分為A1與A2兩級A1級：空腹血糖5.8mmol/l，經飲食控制，餐后2小時血糖6.7mmol/l。 母兒合并癥較少，產后糖代謝異常多能恢復正常A2級：經飲食控制，空腹血糖5.8mmol/l，餐后2小時血糖 6.7mmol/l 妊娠期需加用胰島素控制，母兒合并癥的發(fā)生率增高，胎兒畸形率增加處 理處理原則： 維持血糖正常范圍 減少母兒并發(fā)癥 降低圍生兒死亡率妊娠期處理1.血糖控制 飲食治療

10、胰島素治療2.孕期監(jiān)護妊娠期處理血糖控制飲食治療熱卡分配： 碳水化合物 40%-50%，蛋白質 20%，脂肪 30%-40% 早餐 10%、午餐 30%、晚餐 30%、3次餐間點心 30%GDM：根據體重計算每日需要熱卡糖尿病合并妊娠： 體重標準體重10%者 36-40kcal/kg/日 標準體重者 30kcal/kg /日 120%-150%標準體重者 24kcal/kg /日 150%標準體重者 12-18kal/kg /日妊娠期處理血糖控制胰島素治療 妊娠期血糖控制標準： 空腹3.3-5.6mmol/l，餐后2小時4.4-6.7mmol/l，夜間4.4-6.7mmol/l，三餐前3.3-

11、5.8mmol/l孕期：隨孕周增加，胰島素用量不斷增加，用量高峰時間在妊娠32-33周，一部分患者妊娠晚期胰島素用量減少產程中：易發(fā)生低血糖，產程中停用所有皮下注射胰島素，每1-2小時監(jiān)測一次血糖產褥期：胰島素用量應減少至產前的1/3-1/2，并根據產后空腹血糖調整用量，多在產后1-2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平妊娠期處理孕期監(jiān)護 嚴密監(jiān)護血糖、尿糖及酮體、糖化血紅蛋白、眼底檢查和腎功能等 孕早、中期采用超聲及血清學篩查胎兒畸形 孕32周起可采用NST、臍動脈血流測定及胎動計數等判斷胎兒宮內安危產時處理1.分娩時機： 原則上在加強母兒監(jiān)護、控制血糖的同時，盡量在38周后分娩 但當出現糖尿病血

12、糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期，嚴重感染，胎兒宮內生長受限，胎兒窘迫等情況，應提前終止妊娠2.分娩方式： 妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產指征 出現巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a科指征時，應行剖宮產。糖尿病并發(fā)血管病變等，多需要提前終止妊娠，并常需要剖宮產 陰道分娩時，產程中應密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，避免產程延長，應在12小時內結束分娩，產程大于16小時易發(fā)生酮癥酸中毒。產程中血糖不低于5.6mmol/l以防止發(fā)生低血糖，也可按每4克糖加1單位胰島素比例給予補液新生兒處理新生兒出生時應留臍血檢查血糖無論體重大小均按早產兒處理注意保溫、吸氧，提早喂糖水，早開奶新生兒娩出后30分

13、鐘開始定時滴服25%葡萄糖液注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及NRDS發(fā)生預 后 妊娠期糖尿病患者在分娩后一定時期血糖可能恢復正常。但GDM患者中一半以上將在未來20年內最終成為II型糖尿病患者，而其越來越多的證據表明，其子代有發(fā)生肥胖與糖尿病的可能孕期檢查孕前檢查 健康史 既往史 疾病史，手術史 孕產史 家族史 月經史 孕前檢查全身檢查：通過全身檢查，了解其發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、身高、步態(tài)、有無水腫、重要臟器有無病變，乳房發(fā)育情況以及四肢有無畸形等體重、血壓孕前檢查輔助檢查： 包括血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功、腎功、甲功、TORCH、HIV、梅毒、乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體、分泌物常規(guī)、支原體、衣原體，心電圖，B超（消化系統、泌尿系統、心血管、婦科）等 早期產檢確定宮內妊娠中期產檢體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心聽診、尿常規(guī)、血常規(guī)是每次產檢均應該檢查的項目心電圖檢查晚期產檢體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心聽診、尿常規(guī)、血常規(guī)、骨盆內診、心電圖、B超檢查、胎兒監(jiān)護 孕早期唐氏篩查：孕11-13+6周NT值 ：孕11-13+6周孕中期唐氏篩查：