中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《傳染病學(xué)》復(fù)習(xí)講義：傷寒

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試傳染病學(xué)復(fù)習(xí)講義：傷寒一、病原學(xué)傷寒桿菌二、流行病學(xué)( 一) 傳染源病人與帶菌者均是傳染源。( 二) 傳播途徑傷寒可通過污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌而傳播。( 三) 人群易感性本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者 ( 約 2%)。三、病理解剖特點(diǎn)傷寒的病理特點(diǎn)是全身性單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。病程第 l 周，淋巴組織增生腫脹，第 2 周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死;第 3 周壞死組織脫落，形成潰瘍 ( 潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行 ) 。若波及病灶血管可引起腸出血，若侵入肌層與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。

2、第 4 周后潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕?！菊骖}庫】傷寒患者最具有特征性的病理改變部位是在回腸末端升結(jié)腸乙狀結(jié)腸肝、脾心、腦答案： A四、臨床表現(xiàn)潛伏期一般 1014 日。典型的臨床經(jīng)過可分為4 期：( 一) 初期 ( 侵襲期 ) ：病程的第 l 周。起病緩慢、發(fā)熱、常伴全身不適、食欲減退、咽痛和咳嗽等( 全身癥狀 ) 。病情逐漸加重，體溫呈階梯樣上升?？稍?7 天內(nèi)達(dá) 3940。( 二) 極期 病程第 2-3 周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。高熱稽留熱為主要熱型， 少數(shù)可呈弛張熱或不規(guī)則熱型， 發(fā)熱持續(xù) 1014 日。消化道癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)以腹瀉為主，右下腹可有輕壓痛。神

3、經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān)是傷寒桿菌的毒索作用所致。病人表現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退。重者可出現(xiàn)譫妄、 昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征 ( 虛性腦膜炎 ) 。這些表現(xiàn)隨病情改善和體溫下降而恢復(fù)。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈或重脈如并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。肝脾大皮疹：部分病人皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹 ( 玫瑰疹 ) ，多見于病程 7-13 日，皮疹直徑 23mm，壓之褪色，多在 lO 個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見于胸腹，亦可見于背部與四肢。多在2-4 日內(nèi)消退。 ( 發(fā)熱后 6天出現(xiàn)，發(fā)熱后出疹天數(shù)：水猩花，麻斑傷)( 三) 緩解期：第 34 周。體溫出現(xiàn)波動(dòng)，并開始逐漸下降。食欲漸好，

4、腹脹逐漸消失，脾臟開始回縮。( 四) 恢復(fù)期病程：第 5 周。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。傷寒復(fù)發(fā)：傷寒于體溫恢復(fù)正常后 1525 天癥狀重現(xiàn)。 ( 潛伏于膽囊、骨髓中的傷寒桿菌再次繁殖 ) 。傷寒再燃：指病后第 2、3 周，當(dāng)體溫呈波動(dòng)下降時(shí)， 體溫又上升， 持續(xù) 57 天后熱退。主要并發(fā)癥包括：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。1. 腸出血為較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第 2 周與第 3 周，輕重不一，從大便潛血陽性至大量血便。 飲食不當(dāng)，腹瀉等常為誘因。2. 腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥： 多見于病程第 2-3 周，好發(fā)于末段回腸。支氣管炎或

5、支氣管肺炎： 通常是繼發(fā)感染， 極少由傷寒桿菌引起。4. 中毒性肝炎：常見于病程l 3 周。中毒性心肌炎：見于病程第 23 周，有嚴(yán)重毒血癥病人。病人心率加快，第一心音低鈍、早搏、血壓下降等。心電圖可有 pR 間期延長(zhǎng)、 T 波改變與 sT 段下降、平坦等改變。其他：【真題庫】男性， 5 歲，持續(xù)發(fā)熱 15 天，體溫 3939.5 ( 稽留熱) ，伴腹瀉每日 35 次。體檢：神萎，心率 72 次/ 分( 相對(duì)緩脈 ) ，肝右肋下 2 cm，脾肋下 1.5 cm(肝脾大 ) ，血常規(guī)檢查：WBC3.0 109/L ，中性粒細(xì)胞 60%，淋巴細(xì)胞 40%，嗜酸粒細(xì)胞 0，ALT 200 U/L ，

6、血清抗-HBs 陽性。該病例最可能的診斷是急性乙型肝炎傷寒鉤端螺旋體病急性血吸蟲病急性細(xì)菌性痢疾答案： B解析：稽留熱，相對(duì)緩脈，肝脾腫大，血白細(xì)胞低均是傷寒的特點(diǎn)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查( 一) 血象 白細(xì)胞數(shù)一般在 (35)x 109/L ，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，對(duì)傷寒的診斷與病情評(píng)估有一定參考價(jià)值。( 二) 傷寒桿菌： 血培養(yǎng)：為最常用的確診傷寒的依據(jù)。病程第12 周的陽性率最高 (80%一 90%)骨髓培養(yǎng)：培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)。 ( 注意時(shí)機(jī) ) 糞便培養(yǎng)：尿培養(yǎng)：(3 、4 都是 3-4 周陽性 ) 十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：但不

7、作為常規(guī)。( 三) 肥達(dá)反應(yīng) ( 傷寒血清凝集反應(yīng) )應(yīng)用傷寒桿菌“ o”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原( “A”，“ B”，“ c”) 等 5 種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測(cè)病人血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。 ( 通常自病程第 2 周始方逐漸增加 )“ O”抗原為傷寒桿菌、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價(jià) “O”抗體不能區(qū)別 3 個(gè)不同的病原菌感染 ; 但三者的鞭毛抗原 ( “H”“ A”“ B”) 不同，可從 3 種的特異性抗體效價(jià)上升來判斷感染的菌種。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑檢測(cè)， 對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在 1/80及“ H”抗體在 1/160 或以上時(shí)

8、，可確定為陽性，或者動(dòng)態(tài)上升4 倍以上。有輔助診斷價(jià)值。但不能作為確診的唯一依據(jù)。外斐反應(yīng)：某些立克次體病的輔助診斷試驗(yàn)，為一種非特異性反應(yīng)，該試驗(yàn)用與立克次體有共同抗原的變形桿菌OX19、OX2、OXk代替立克次體，進(jìn)行凝集反應(yīng)，若凝集效價(jià)40，結(jié)合臨床可考慮立克次體感染。斑疹傷寒： OX19(+)、OX2(+)、OXk(-) 。傳播途徑：流行性人虱，地方性鼠蚤【真題庫】某人在參加一次聚餐3 天后，突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和腹瀉，腹瀉開始為水樣便，1 天后轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?，并有里急后重感。根?jù)以上癥狀應(yīng)考慮的疾病和檢查方法是A. 傷寒; 取膿血便進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)B. 葡萄球菌食物中毒 ; 取剩余食

9、物分離致病菌C. 沙門菌食物中毒 ; 取剩余食物分離致病菌D. 霍亂; 取膿血便直接鏡檢E. 細(xì)菌性痢疾 ; 取膿血便分離腸道致病菌答案 :C【真題庫】男， 22 歲，民工，近4 天來發(fā)熱、頭暈、頭痛、食欲減退。體檢皮膚有少量散在淡紅色斑丘疹，脾于側(cè)位肋下1 cm。外斐反應(yīng)，變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽性。本例的診斷為傷寒地方性斑疹傷寒感冒流行性出血熱猩紅熱答案： B解析：據(jù)外裴反應(yīng)、變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽性可初步診斷斑疹傷寒，因該患者斑丘疹較少，故考慮地方性斑疹傷寒。【真題庫】 21 歲，男性，持續(xù)發(fā)熱，腹瀉一周，23 次/ 日，便中有粘液，右下腹隱痛，頭疼、惡心，吐一次，伴食欲不振。體檢

10、：T 39，神志清，表情淡漠，肝肋下2 cm，脾肋下 1 cm，末梢血 WBC2.9 109/L ，N 0.80 ，L 0.20 ，糞便常規(guī)檢查WBC(+)，RBC少許，未見蟲卵，糞便培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)， 此階段該病例確診最關(guān)鍵的檢查為骨髓穿刺常規(guī)檢查血培養(yǎng)致病菌肥達(dá)反應(yīng)糞便檢查阿米巴原蟲糞便細(xì)菌培養(yǎng)答案： B解析：被病人考慮為傷寒，病程1 周時(shí)血培養(yǎng)陽性率可達(dá)90%，而血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)一般自病程第2 周始方逐漸增加，故此階段應(yīng)選 B?！菊骖}庫】患者張某，疑似傷寒入院，兩次取血做肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果如下：入院后第四天結(jié)果，TH 180，TO 180，TA、TB、TC 1：40; 入院后第十

11、二天， TH、TO 1320(4 倍) ，TA、TB、TC 140，可診斷為傷寒甲型副傷寒乙型副傷寒沙門菌早期感染回憶反應(yīng)答案： A解析：血清特異性，抗體陽性，肥達(dá)反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià) 180; “H”抗體 1160，恢復(fù)期增高 4 倍以上，即可確診傷寒?！菊骖}庫】男性， 16 歲，發(fā)熱 10 天伴食欲減退，軟弱。體檢，體溫 39.6 ，脈搏 74 次/ 分，肝肋下 2.0 cm，脾肋下 1.0 cm。WBC2.6109/L;N 0.85 ，L 0.14 ，嗜酸粒細(xì)胞0.01 ，臨床上擬診為傷寒，為確定診斷對(duì)該患者應(yīng)首選下列哪一種培養(yǎng)糞便培養(yǎng)血培養(yǎng)尿液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)肥達(dá)氏反應(yīng)答案： B解析：血

12、培養(yǎng)于病程1 周時(shí)陽性率可達(dá)90%;尿培養(yǎng)及便培養(yǎng)第34 周陽性率最高，肥達(dá)反應(yīng)第2 周起滴度才增加。(12 題共用題干 )女性， 30 歲，持續(xù)發(fā)熱 10 天，體溫呈稽留熱。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫 39.5 ，心率 76 次/ 分，脈率 70 次/ 分，肝肋下 1.5cm，脾肋下 2 cm，WBC1.4 109/L ，N 0.40 ，L 0.60 ，肥達(dá)反應(yīng) O180(+) ，H 1160(+) ，ALT 180U/L，總膽紅素 22.2mol/L ，HBsAg陰性?！菊骖}庫】 1. 該病例最可能的診斷是急性黃疸性肝炎鉤端螺旋體病傷寒合并中毒性肝炎病毒性肝炎合并膽道感染傷寒答案： C

13、解析：患者為典型傷寒癥狀，于病程第 1 周后出現(xiàn)肝功異常，且 HBsAg(-) ，排除病毒性肝炎最常見的類型乙肝， 因此考慮存在中毒性肝炎?！菊骖}庫】 2. 為確定診斷應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目是血培養(yǎng)甲肝病毒抗體戊肝病毒抗體丙肝病毒抗體糞便培養(yǎng)答案： A【真題庫】一傷寒患者經(jīng)治療后體溫漸降，但未降至正常，此后體溫再次升高，血培養(yǎng)陽性，屬于復(fù)發(fā)再燃重復(fù)感染混合感染再感染答案： B【真題庫】 14. 男， 25 歲，持續(xù)發(fā)熱10 天, 開始為 38左右， 5天后持續(xù)高熱3940，伴腹脹和輕度腹瀉。體檢：體溫40，呼吸26 次/ 分，脈搏86 次/分，精神淡漠。兩肺無異常。心率86 次/分，律齊，第一心音偏

14、低。腹脹、無壓痛，肝右肋下2 cm，軟，脾左肋下 1 cm。血白細(xì)胞 3.0 109/L ，中性 75%，嗜酸粒細(xì)胞 0%，單核 5%，淋巴 20%。最可能的診斷是菌痢傷寒、副傷寒結(jié)締組織病結(jié)核病風(fēng)濕熱答案： B解析：原因不明的發(fā)熱持續(xù)12 周不退者都應(yīng)想到本病的可能，尤其是有流行病學(xué)史，特殊的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞消失等，高度提示本病，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性即可確診本病。(1 2 題共用題干 )女， 30 歲，持續(xù)發(fā)熱 10 天。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5 ，心率 70 次/ 分，肝肋下未觸及，脾肋下2cm?；?yàn)： WBCl.4109/L ，N6

15、0%，L40%，肥達(dá)氏反應(yīng) O 1：80(+) ，H l ：160(+) ，ALTl80u/L ，總?cè)杖占t素 22.2 mol/L 。例題：該病例最可能的診斷是急性黃疸型肝炎鉤端螺旋體病傷寒斑疹傷寒E.G- 桿菌敗血癥答案： C例題：為確診應(yīng)首先檢查的項(xiàng)目是血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)外裴氏反應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)糞便培養(yǎng)答案： A六、治療( 一) 病原治療喹諾酮類藥物：為首選藥物。氯霉素：頭孢菌素類藥物： 第二、三代頭孢菌素用于傷寒治療也有良好的效果。復(fù)方磺胺甲嗯唑。阿莫西林。( 二) 并發(fā)癥治療腸出血：腸穿孔：中毒性心肌炎： 在足量有效的抗菌藥物治療下， 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善心肌營(yíng)養(yǎng)的藥物。(12 題共用

16、備選答案 )玫瑰疹皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑淋巴結(jié)腫大關(guān)節(jié)痛少尿【真題庫】 1. 流行性腦脊髓膜炎可有答案： B【真題庫】 2. 傷寒病可有答案： A(1214 題共用備選答案 )人虱鼠蚤羌螨蜱蚊【真題庫】 12. 流行性乙型腦炎的傳播媒介是答案： E【真題庫】 13. 地方性斑疹傷寒的傳播媒介是答案： B【真題庫】 14. 流行性斑疹傷寒的傳播媒介是答案： A(2003)(13 題共用題干 )男性， 22 歲，既往有 HBsAg陽性史。 10 天前無誘因發(fā)燒，體溫逐漸上升，波動(dòng)于 37.539 ，近 3 天體溫持續(xù)在 38.539.5 不降，伴有食欲不振、乏力、腹脹及尿黃。查體： T 39.5 ， P

17、88 次/ 分，BP 110/70 mmHg，神清，表情淡漠，未見皮疹，鞏膜輕度黃染，心肺未見異常，腹軟，右下腹壓痛(+) ，肝右肋下 2 cm，脾未觸及，肝濁音區(qū)不小，移動(dòng)性濁音陰性， 雙下肢無浮腫。 化驗(yàn)：WBC3.5 109/L ，N 60%，L 40%，血 HBsAg(+)，抗 HAV-IgG(+) 。( 近 10 天為傷寒， HBsAg為攜帶者， HAV曾經(jīng)接觸過 )【真題庫】該患者最可能的診斷是病毒性肝炎，乙型，慢性輕度病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型，乙肝表面抗原攜帶者傷寒，病毒性肝炎，乙型，急性黃疸型傷寒，病毒性肝炎，甲型，亞急性重型傷寒，乙肝表面抗原攜帶者答案： E解析： IgG

18、 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能據(jù)此抗體診斷甲肝。該病人有稽留熱，表情淡漠，右下腹壓痛，白細(xì)胞減低，應(yīng)考慮存在傷寒。因此應(yīng)選 E。【真題庫】為確診該病例，首選的檢查是肝功化驗(yàn)肝炎病毒血清學(xué)血培養(yǎng)肥達(dá)反應(yīng)肝膽脾彩超答案： C【真題庫】病人治療的首選方案是臥床休息，保肝治療臥床休息避免用肝損傷藥物，戒酒用激素退熱，減輕中毒癥狀用喹諾酮類藥物進(jìn)行病原治療用干擾素治療答案： D解析：喹諾酮類藥物為傷寒首選藥物?！菊骖}庫】該患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥是(排除法)心包炎急性膽囊炎腸出血、腸穿孔支氣管肺炎肝昏迷答案： C解析： A、B、D、E 均非傷寒并發(fā)癥。(12 題共用題干 )男性， 30 歲，發(fā)熱 10 天，高達(dá) 39.6 ，伴頭痛，無咳嗽，無嘔吐、腹瀉，曾按“感冒”治療，無好轉(zhuǎn)。體檢：貧血貌，表情淡漠，脈搏 64 次/ 分，雙肺未見異常，肝肋下未及，脾肋下剛觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2 109/L ，中性粒細(xì)胞 0.67 ，淋巴細(xì)胞 0.33 ，胸片未見異常?！菊骖}庫】 1. 最可能的診斷是系統(tǒng)性紅斑