呼吸力學精品課件

1、呼吸力學第1頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二ARDS的病理生理大量肺泡塌陷 肺容積降低肺損傷不均一性第2頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二鏈接動畫.wmv肺保護通氣第3頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二ARDS保護性通氣策略小潮氣量高PEEP限制平臺壓第4頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二 LOV研究4個國家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指數(shù)250）對照組：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，傳統(tǒng)PEEP研究組： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺復張，高PEE

2、P主要終點：全因住院病死率第5頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二LOV研究未能改善病死率JAMA. 2008;299(6):637-645第6頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二肺保護性通氣策略面臨困境ARDS患者病因、病變類型及累及范圍不同塌陷肺泡區(qū)域大小、分布不同肺不均一性肺保護性通氣策略仍存在非重力依賴區(qū)肺泡過度膨脹、重力依賴區(qū)肺泡塌陷復張。呼吸機相關肺損傷第7頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二如何落實保護性通氣策略，體現(xiàn)個體化，降低ARDS病死率第8頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二小潮氣量通氣策略降

3、低病死率N Engl J Med 2000;342:1301-8第9頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二小潮氣量通氣策略降低病死率N Engl J Med 2000;342:1301-8第10頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二小潮氣量，所有ARDS患者都適用嗎第11頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二順應性下降不明顯的，小潮氣量未滿足通氣需要，增加潮氣量可降低死亡率，過低和過高的潮氣量一樣會增加病死率Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143順應性不同的ARDS患者潮氣量對死亡率的影響第12頁，共56頁，2

4、022年，5月20日，20點2分，星期二N Engl J Med 2006;354:1775-86第13頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二在ARDS人群中，潛在的可復張通氣的肺組織個體差異很大N Engl J Med 2006;354:1775-86第14頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二 對于塌陷肺泡多的ARDS患者，及時給予6ml/kg PBV，限制氣道平臺壓在2.94kPa仍是不足的，仍能使部分正常通氣的肺泡發(fā)生過度膨脹。Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160166, 2007第15頁，共56頁，20

5、22年，5月20日，20點2分，星期二PEEP防止呼氣末肺泡萎陷避免肺泡過度膨脹防止呼吸機相關肺損傷第16頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二PEEP對ARDS肺組織的影響Critical Care 2007, 11:R86第17頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二PEEPhigher or lower？第18頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二 ALVEOLI研究小潮氣量（6ml/kg PBW）+平臺壓（30cm H2O）,PEEP對結果無影響N Engl Med，2004,351:327-36第19頁，共56頁，2022年，5月2

6、0日，20點2分，星期二高水平PEEP或低水平PEEP對改善院內(nèi)生存率無差別，但對于亞組ARDS患者，高水平PEEP有助于改善其生存率JAMA.2010;303(9):865-873第20頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二ALVEOLI研究、LOV研究、ExPress研究表明，高PEEP不能進一步改善ARDS患者預后。該研究指出，可能是因為上述研究僅關注ARDS呼吸系統(tǒng)力學而忽視了胸壁力學的改變，未實現(xiàn)個體化PEEP設定。Current Opinion in Critical Care 2010,16:3944第21頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二

7、So，Mechanical ventilation in ARDS， One size does not fit all第22頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二制定與實施個體化潮氣量第23頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二結合氣道平臺壓設置潮氣量Red:hyperinflated (-901 -1000)Blue:normally aerated （-501-900）Yellow:pooly aerated （-101 -500）Green:nonaerated （+100 -100）Am J Respir Crit Care Med 2007 ，1

8、75（2）： 160-166A： more protectedB： less protected第24頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二結合氣道平臺壓設置潮氣量Less protected More protectedAm J Respir Crit Care Med 2007 ，175（2）： 160-166第25頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二將6 mL/IBW潮氣量氣道平臺壓在30 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上患者的潮氣量再減小，目標是氣道平臺壓降低至25 cmH2O,最終潮氣量在4mL/IBW左右，患者肺局部炎癥反應及肺

9、損傷明顯減輕。第26頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二驅(qū)動壓P：根據(jù)呼吸機監(jiān)測的平臺壓減去應用的PEEP進行計算，反映潮氣量通氣過程中跨呼吸系統(tǒng)靜態(tài)壓力的增加程度。P =VT/CRS（ VT是基于功能性肺體積而非預測肺體積）研究顯示，控制驅(qū)動壓比平臺壓更重要，驅(qū)動壓大于16cmH2O甚至比低于6ml/kg的潮氣量或平臺壓在30cmH2O產(chǎn)生呼吸機相關肺損傷的風險更大，結合驅(qū)動壓設置潮氣量更合理Crit Care Res Pract.2012;2012:952168第27頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二Driving Pressure and Sur

10、vival in the Acute Respiratory Distress Syndrome背景:低平臺壓，小潮氣量及高PEEP機械通氣策略能夠改善ARDS患者生存率，但是，每個指標相對重要性仍不清楚，因為呼吸系統(tǒng)順應性(CRS)與保持通氣的剩余功能肺組織容量（功能性肺容量）密切相關，研究假設對于沒有自主呼吸的患者，與VT或PEEP相比，驅(qū)動壓(P) 可能與生存率的相關性更為密切。方法：采用統(tǒng)計學方法，對既往9項隨機研究數(shù)據(jù)中3562名ARDS患者的數(shù)據(jù)分析，檢驗P作為獨立變量與生存率的關系。N Engl J Med 2015; 372:747-755第28頁，共56頁，2022年，5月2

11、0日，20點2分，星期二結果在機械通氣參變量中，P與生存率的相關性最為密切。P每增加一個SD（大概為7 cmH2O）即伴隨病死率增加，即使對于接受“保護性”平臺壓和VT通氣的患者亦是如此。VT或PEEP的變化與生存率并不獨立相關；只有當他們的變化導致P降低時才與與生存率相關。N Engl J Med 2015; 372:747-755第29頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二結論 結果提示P是對死亡危險分層的最佳通氣變量。呼吸機設置中P降低與增加生存率密切相關。 N Engl J Med 2015; 372:747-755第30頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2

12、分，星期二跨肺壓指導潮氣量及PEEP設定第31頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二跨肺壓肺容積決定于：跨肺壓跨肺壓=Palv（肺泡壓）-Ppl（胸腔壓）跨肺壓去除胸壁彈性阻力影響，對有胸壁病變的患者更有意義，更能體現(xiàn)ARDS的病理生理學變化。第32頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二食道壓（Pes）與胸腔壓（Ppl）第33頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二食道壓與胸腔壓Am J Respir Crit Care Med 2001；164（1）：122-130第34頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二建立正常胸壁彈

13、性阻力及高胸壁彈性阻力ARDS豬模型。用CT比較根據(jù)傳統(tǒng)肺開放通氣策略的氣道平臺壓與吸氣末跨肺壓滴定PEEP對塌陷肺泡的影響。Crit Care Med 2012; 40: 21242131第35頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二跨肺壓排除胸壁力學異常對PEEP滴定干擾根據(jù)跨肺壓滴定的PEEP明顯減少塌陷肺泡比例(11668)vs(2841)，P0.01第36頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二2009-2010年14例H1N1致ARDS患者方法：a.測定食道壓b.限制PPLATL小于25cmH2O滴定PEEP研究能否以吸氣末跨肺壓作為開始ECMO指證

14、Intensive Care Med (2012) 38:395403第37頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二跨肺壓判斷ECMO應用時機結果顯示，對吸氣末跨肺壓25cmH2O患者，繼續(xù)予以肺復張、高PEEP通氣等手段治療，氧合能明顯改善，與接受ECMO治療的患者無明顯差異。Intensive Care Med (2012) 38:395403第38頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二測定跨肺壓存在的問題體位對食管壓的影響ARDS肺組織不均一性對食管壓的影響其他因素對食管壓的影響。如胸壁破壞、留置胃管等第39頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2

15、分，星期二肺牽張指數(shù)（Stress index）恒定流速、容控條件下氣道壓力-時間曲線，取吸氣支進行曲線回歸，得到方程P=a*timeb+c，其中b為牽張指數(shù)。bl時提示吸氣過程存在肺泡過度膨脹b=l時提示在吸氣過程無肺泡復張與過度膨脹第40頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二Anesthesiology 2000; 93:13208 b為牽張指數(shù)（stress index）第41頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二Crit Care Med 2004; 32:1018 1027第42頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二胸腔積液的豬模

16、型上，當牽張指數(shù)bl時仍存在塌陷肺泡的復張，而沒有發(fā)現(xiàn)肺泡的過度膨脹。因此，當胸壁順應性發(fā)生改變的情況下，會影響通過氣道壓力一時間曲線得到的牽張指數(shù)指導PEEP的選擇。第43頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二肺應力及應變導向的保護性機械通氣策略第44頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二肺應力和應變的概念肺應力：指肺組織單位面積上受到的壓力，等同于跨肺壓（PL），擴張肺組織真正力量。測定：多通過測定食道壓（Pes）來計算。 由于PL=肺泡壓( Palv) -胸腔內(nèi)壓( Ppl) 吸氣末跨肺壓( PL-insp)= 吸氣末氣道壓 - 吸氣末食道壓呼吸末跨肺

17、壓( PL-exp) =呼氣末氣道壓-呼氣末食道壓 第45頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二肺應力和應變的概念肺應變：肺組織在外力作用下容積的相對改變，多以功能殘氣量（FRC）基礎上肺容積（Vt）的改變表示肺應變=Vt/(FRC+PEEP時肺容積) =Vt/EELV（疾病狀態(tài)或機械通氣不同PEEP的肺容積）第46頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二氣道平臺壓和潮氣量不能準確的預測應力和應變同是30cmH2O的平臺壓，由于胸壁彈性的不同，F(xiàn)RC不同，應力（8-26cmH2O）、應變（）變化范圍很大。提示，應力和應變是真正反映肺組織承受張力及容積變化的力學

18、指標。認為應力上限為27cmH2O，應變上限為2。Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 346355, 2008第47頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二應力在一定范圍內(nèi)與應變呈線性關系。而當應變1.5-2) 時，應力顯著提高，呼吸機相關性肺損傷發(fā)生率顯著增加Am J Respir Crit Care Med.2011 May 15;183(10):1354-62第48頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二肺應力和應變指導床旁PEEP的滴定第49頁，共56頁，2022年，5月20日，20點2分，星期二N Engl J Med 2008;359:2095-104適宜的的PEEP是使呼氣末跨肺