(完整版)藥理學(xué)復(fù)習(xí)試題及答案

1、 /27表面麻醉：將穿透性較強(qiáng)的局麻藥涂于黏膜表面，使黏膜下神經(jīng)末梢麻醉。常用藥物丁卡因（2%）利多卡因（2%5%）浸潤(rùn)麻醉：將局麻藥注入皮下或手術(shù)切口部位，使局部的神經(jīng)末梢麻醉。常用藥物利多卡因（0.5%1.0%）普魯卡因（0.5%1.0%）布比卡因（0.125%0.25%）傳導(dǎo)麻醉：將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，使該神經(jīng)分布的區(qū)域麻醉。常用藥普魯卡因（0.5%2%）利多卡因（1%2%）布比卡因（0.25%0.5%）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：藥液注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，以阻斷脊髓神經(jīng)根的傳導(dǎo)，產(chǎn)生較大范圍的麻醉。適用于中下腹、下肢手術(shù)。常用普魯卡因、利多卡因、丁卡因。硬膜外麻醉：藥液注入硬膜外腔內(nèi)，沿脊神

2、經(jīng)根擴(kuò)散到椎間孔，以麻醉脊神經(jīng)根。適用于上下腹、下肢手術(shù)。常用丁卡因（0.3%）布比卡因（0.5%0.75%）。但因用量大，要防止誤入蛛網(wǎng)膜下腔。常用局麻藥普魯卡因：主要用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，不適用于表面麻醉。避免與磺胺類藥物同時(shí)使用。用藥過量能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管反應(yīng)，還可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。丁卡因：又稱地卡因，作用及毒性均比普魯卡因強(qiáng)10倍，脂溶性高，穿透性強(qiáng)，與神經(jīng)組織結(jié)合快而牢固，起效迅速。故用于表面麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，因毒性大，一般不用于浸潤(rùn)麻醉。利多卡因：（全能局麻藥）起效快，作用強(qiáng)而持久，穿透力也較強(qiáng)。作用時(shí)間1.5小時(shí)左右安全范圍大，可用于各種麻

3、醉方法。毒性小，無(wú)過敏反應(yīng)?？剐穆墒С５淖饔?。布比卡因：長(zhǎng)效麻醉藥，麻醉作用比利多卡因強(qiáng)34倍，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)可達(dá)510小時(shí)。第十四章全身麻醉藥全身麻醉藥簡(jiǎn)稱全麻藥，是能可逆性地引起不同程度的感覺和意識(shí)喪失，從而可實(shí)施外科手術(shù)的藥物。全麻藥分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。吸入麻醉藥概念：是通過呼吸道吸入而達(dá)到麻醉效果的藥物，實(shí)際上吸入麻醉藥亦可由氣管滴入或注射給藥。分類：氣體和液體吸入麻醉藥。特點(diǎn)：吸入麻醉藥對(duì)患者的麻醉程度分為四期，即鎮(zhèn)痛期、興奮期、外科麻醉期和麻醉中毒期。典型：乙醚T鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但麻醉操作不易掌握。對(duì)呼吸的抑制比其他吸入麻醉藥輕，但易引起惡心、嘔吐。靜脈麻醉藥優(yōu)點(diǎn)：1）使用方便，

4、不需特殊設(shè)備。2）對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，患者易于接受。3）不燃燒、不爆炸。4）不污染手術(shù)室空氣。5）起效快。缺點(diǎn)：1）麻醉作用不完善，均無(wú)肌松作用，除氯胺酮外，其他藥物均無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用。2）消除有賴于肺外器官，劑量過大難以迅速排除。3）麻醉分期不明顯。硫噴妥鈉：為超短效類靜脈麻醉藥，脂溶性高，起效快，無(wú)興奮期，能降低腦血流、腦代謝和腦耗氧量。缺點(diǎn)主要是抑制呼吸。臨床主要使用于誘導(dǎo)麻醉和基礎(chǔ)麻醉。氯胺酮：是唯一具有明確鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，體表鎮(zhèn)痛效果顯著。臨床主要用于麻醉誘導(dǎo)藥或與地西泮合用。分離麻醉：意識(shí)喪失但眼睛睜開凝視，角膜、對(duì)光、咳嗽吞咽反射存在，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、木僵記憶缺失等現(xiàn)象稱為分離麻醉。

5、復(fù)合麻醉概念：指同時(shí)或先后運(yùn)用兩種以上的麻醉藥物或其他輔助藥物，以到達(dá)滿意的鎮(zhèn)痛效果和手術(shù)條件。常用的復(fù)合麻醉有以下幾種：麻醉前給藥；誘導(dǎo)麻醉；基礎(chǔ)麻醉；合用肌松藥；神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)和神經(jīng)安定麻醉；控制性降壓。第十五章鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥：是一類對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物，小劑量引起安靜或思睡，表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜作用；較大劑量引起類似生理性睡眠，即催眠作用。正常生理性睡眠分為：（1）非快動(dòng)眼睡眠：生長(zhǎng)激素分泌增多，促進(jìn)生長(zhǎng)和體力恢復(fù)。（2）快動(dòng)眼睡眠：促進(jìn)腦力恢復(fù)。常用鎮(zhèn)靜安眠藥：苯二氮卓類（地西泮、氟西泮、硝西泮等）、巴比妥類及其他類。第一節(jié)苯二氮卓類【地西泮】：苯二氮卓類典型代表藥物，又名安定

6、?？诜昭杆俣耆?，肌肉注射吸收緩慢?！舅幚砑芭R床作用】抗焦慮作用：可用于治療焦慮癥。鎮(zhèn)靜催眠作用：可用于鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉前給藥。抗驚厥、抗癲癇作用：可用于小兒高熱驚厥及藥物中毒性驚厥；靜脈注射本藥是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選用藥。中樞性肌肉松弛作用：可用以緩解多種由中樞神經(jīng)病變引起的肌張力增強(qiáng)或由局部病變所致的肌肉痙攣（如腰肌勞損）。其他：較大劑量可降低血壓，減慢心率；麻醉前給藥，可較少麻醉藥用量；減少消化液分泌，可保護(hù)消化性潰瘍。【作用機(jī)制】地西泮能增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)Y-氨基丁酸（GABA）的神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應(yīng)。地西泮與其受體結(jié)合后，進(jìn)而促進(jìn)GABA與GABAA受體結(jié)合，從而使C

7、I通道開放的頻率增加，使更多的CI內(nèi)流，產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】一般不良反應(yīng)：嗜睡、頭昏、乏力和記憶力下降等過敏反應(yīng)：如皮疹，白細(xì)胞減少等靜脈注射偶可引起局部疼痛或血栓性靜脈炎，注射過快可引起呼吸和循環(huán)功能抑制，嚴(yán)重可致呼吸和心跳停止。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受，一旦停用可出現(xiàn)戒斷癥狀。第二節(jié)巴比妥類：口服或肌內(nèi)注射均易吸收?！舅幚碜饔谩繉?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)普遍性抑制，有鎮(zhèn)靜、催眠，抗驚厥及抗癲癇、麻醉等作用?！咀饔脵C(jī)制】：無(wú)GABA存在時(shí)，巴比妥類模擬GABA作用，增加cI-通透性，使細(xì)胞膜超極化；延長(zhǎng)cI-通道的開放時(shí)間，增加開放頻率；減弱或阻斷谷氨酸作用于相應(yīng)的受體后除極導(dǎo)致的興奮性反應(yīng)。【不良

8、反應(yīng)】后遺效應(yīng)：宿醉耐受性依賴性大劑量對(duì)呼吸中樞可產(chǎn)生抑制少數(shù)人服用后可有過敏反應(yīng)【中毒和解救】急性中毒應(yīng)積極采取搶救措施，維持呼吸和循環(huán)功能，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)行人工呼吸或氣管切開，也可用中樞興奮藥，如碳酸氫鈉等堿性藥物。嚴(yán)重中毒，可用透析療法。第十六章抗癲癇藥與抗驚厥藥第一節(jié)抗癲癇藥癲癇：一種反復(fù)發(fā)作的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)作是由于不同病因引起大腦灰質(zhì)神經(jīng)元群產(chǎn)生陣發(fā)性的異常高頻發(fā)電，并向周圍擴(kuò)散而出現(xiàn)大腦功能短暫失調(diào)的綜合征。2【苯妥英鈉】又名大侖?。ú灰俗骷?nèi)注射，口服吸收不規(guī)則）（1）【藥理作用及機(jī)制】作用：不能抑制癲癇病灶異常放電，但可阻止病灶部位的異常放電想病灶周圍的正常

9、腦組織擴(kuò)散。機(jī)制：阻滯電壓依賴性Na+通道，減少Na+內(nèi)流；阻滯電壓依賴性鈣通道；抑制鈣調(diào)素激酶的活性，影響突觸傳遞功能；選擇性的阻斷PTP的形成（2）臨床應(yīng)用：抗癲癇，是治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥，但對(duì)小發(fā)作無(wú)效。治療外周神經(jīng)痛抗心律失常，主要用于室性心律失常及強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的心律失常?！静涣挤磻?yīng)】：局部刺激，如胃腸道刺激；神經(jīng)癥狀，如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、精神錯(cuò)亂甚至昏迷；造血系統(tǒng)，葉酸吸收及代謝障礙，甚至發(fā)生巨幼細(xì)胞性貧血；加速維生素D代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用可致低鈣血癥；其他不良反應(yīng)，如過敏；其他反應(yīng)，偶見男性乳房增大、淋巴結(jié)腫大等?？拱d癇藥的選擇治療癲癇大發(fā)作的藥物：首選苯妥英鈉；卡馬西平

10、、苯巴比妥，撲米酮、丙戊酸鈉治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物：首選地西泮（iv）;苯巴比妥（im）;苯妥英鈉（iv）。治療癲癇小發(fā)作的藥物：首選乙琥胺；硝西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉等。廣譜抗癲癇藥：卡馬西平（對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效較好）、丙戊酸鈉（不抑制癲癇病灶放電，但能阻止病灶異常放電的擴(kuò)散，口服）。苯巴比妥（巴比妥類最有效的抗癲癇藥）【藥理作用】：既能提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，抑制異常放電擴(kuò)散，又能降低病灶內(nèi)細(xì)胞的興奮性，從而抑制病灶的異常放電?！九R床用途】：苯巴比妥以其起效快、療效好、毒性低和價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，用于防治癲癇大發(fā)作及治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。第二節(jié)抗驚厥藥驚厥：由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而引起

11、的全身骨骼肌強(qiáng)烈的不隨意收縮，呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐。常用藥物：巴比妥類、地西泮或水合氯醛（直腸給藥）治療，也可注射硫酸鎂。【硫酸鎂】因給藥途徑不同可產(chǎn)生不同的藥理作用（臨床常以肌內(nèi)注射或靜脈滴注）口服：瀉下及利膽作用，但很少吸收；注射：產(chǎn)生吸收作用，可引起中樞抑制和骨骼肌松弛，還可導(dǎo)致血壓下降【臨床用途】緩解子癇、破傷風(fēng)等驚厥；高血壓危象救治?！静涣挤磻?yīng)】血鎂過高可引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟驟停而致死。第十八章抗精神失常藥精神失常是由各種原因引起的精神活動(dòng)障礙的一類疾病，包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥和焦慮癥。氯丙嗪：機(jī)制：主要阻斷腦內(nèi)邊緣系統(tǒng)DA受體，這是其抗精神病作用的主要機(jī)制?？诜孜?/p>

12、收，有刺激深部肌注。藥理作用：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）抗精神病作用（阻斷多巴胺二型受體D而發(fā)揮作用）；2（2）鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)（阻斷延髓第四腦室底部的催吐化學(xué)感受器的D受體）但是不能對(duì)前庭刺激引起的嘔吐;2（3）對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響對(duì)丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有很強(qiáng)的抑制作用；（4）加強(qiáng)中樞抑制藥的作用；（5）對(duì)錐體外系的影響。2、植物神經(jīng)系統(tǒng)：一受體阻滯作用，使腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)。M膽堿受體阻滯。3、內(nèi)分泌系統(tǒng)：促使下丘腦分泌多種激素乳腺患者禁用。臨床應(yīng)用：1精神分裂癥；2嘔吐和頑固性呃逆；3低溫麻醉和人工冬眠（物理降溫配合氯丙嗪應(yīng)有可降低患者體溫，用于低溫麻醉，與其他中樞抑制藥物合用，可使患者深睡、體溫基

13、礎(chǔ)代謝及耗氧量均降低，增強(qiáng)患者對(duì)缺氧的耐受力，減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，使其植物神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯及中樞系統(tǒng)的反應(yīng)降低）。不良反應(yīng)：1、中樞抑制癥狀：嗜睡淡漠；M受體阻滯癥狀口干便秘，體位性低血壓。2、錐體外系反應(yīng)：（1）帕金森綜合癥；（2）靜坐不能；（3）急性肌張力障礙。3、過敏反應(yīng)：4、急性中毒：5、驚厥與癲癇6、心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)（體味低血壓和內(nèi)分泌紊亂）第十九章鎮(zhèn)痛藥第一節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥嗎啡：不作口服，常皮下注射。是一種阿片受體激動(dòng)劑。作用：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（嗎啡具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)絕大多數(shù)急慢性痛的鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)持續(xù)慢性鈍痛的作用大于間斷性銳痛）（2）抑制呼

14、吸（3）鎮(zhèn)咳（抑制咳嗽中樞）（4）其他：縮瞳，嘔吐2、血管擴(kuò)張：血壓下降，引起體位性低血壓，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。3、興奮平滑肌：引起便秘、膽絞痛，阿托品可部分緩解。4、抑制免疫系統(tǒng)，抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，可能是易感HIV的原因。臨床應(yīng)用：1、鎮(zhèn)痛（與阿托品合用）不良反應(yīng)：1、治療量嘔吐，便秘，顱內(nèi)壓升高體位性低血壓。2、心源性哮喘2、耐受性和依賴性3、止瀉3、急性中毒：昏迷呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑納絡(luò)酮。第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥一、阿片受體激動(dòng)劑：派替啶（度冷丁）用于多種原因引起的疼痛，現(xiàn)已取代嗎啡用于創(chuàng)傷、手術(shù)等各種原因引起的劇痛用于內(nèi)臟絞痛時(shí)候須和阿托品合用。作用：1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜應(yīng)

15、用：1、鎮(zhèn)痛2、興奮平滑?。ú灰鸨忝?zé)o止瀉）2、麻醉前給藥及人工冬眠3、血管擴(kuò)張（擴(kuò)張血管引起體位性低血壓）3、心源性哮喘和肺水腫芬太尼：強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，是嗎啡的100倍。主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，還可以用于緩解慢性癌性疼痛。美沙酮：與嗎啡相當(dāng)，口服有效，是常用的嗎啡和海洛因成癮的代替藥物，用于脫毒治療。第二十章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥第一節(jié)概述1、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：是一類具有解熱鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。由于其特殊的抗炎作用又被稱為非甾體抗炎藥（NSAIDs）。作用機(jī)制1、NSAIDs抑制環(huán)氧酶（COX）從而抑制前列腺素因而具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用。2、血栓素（TXA）：血小板聚

16、集，收縮血管生理拮抗藥2生理拮抗藥前列環(huán)素（PGI）：抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管2藥理作用及臨床應(yīng)用1、解熱：NSAIDs作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制PG的合成，從而降低發(fā)熱者的體溫，但對(duì)正常人體溫?zé)o影響。2、鎮(zhèn)痛：NSAIDs對(duì)中等程度的慢性鈍痛均有較好的鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟絞痛無(wú)效gNSAIDs鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周神經(jīng)系統(tǒng)3、抗炎：NSAIDs對(duì)風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都有效第二節(jié)水楊酸類阿司匹林藥理作用與臨床應(yīng)用1、解熱鎮(zhèn)痛：常用劑量的阿司匹林（0.5g）就有顯著地解熱鎮(zhèn)痛作用，對(duì)感冒發(fā)熱者，有增強(qiáng)散熱過程的作用。0阿司匹林對(duì)輕、中度的體表疼痛，尤其是炎性疼痛引起的慢性鈍痛療效顯著

17、。2、抗炎抗風(fēng)濕：大劑量的阿司匹林抗炎抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)3、抑制血小板聚集，抗血栓形成：每天給予小劑量阿司匹林（40mg/d）可以防治血栓性疾病血栓的形成。不良反應(yīng)1、胃腸反應(yīng)：01口服阿司匹林引起惡心、嘔吐02長(zhǎng)期大劑量服用阿司匹林可致不同程度的胃黏膜損傷如胃潰瘍和出血0抑制胃腸黏膜PG的合成2、凝血障礙：嚴(yán)重肝損傷、低凝血酶原、維生素K缺乏和血友病患者禁用3、水楊酸反應(yīng)：阿司匹林劑量過大（5g/d）可致中毒，靜脈滴注NaHCO以堿化尿液34、過敏反應(yīng)：具有“阿司匹林哮喘”；腎上腺素治療“阿司匹林哮喘”無(wú)效。5、瑞氏綜合征：對(duì)患有病毒性感染伴有發(fā)熱的兒童和青年，服用阿司匹林你有發(fā)生瑞氏綜合征的

18、危險(xiǎn)，此癥雖少見，但可致死。布洛芬1、布洛芬有較強(qiáng)的抗炎抗風(fēng)濕及解熱鎮(zhèn)痛作用。2、布洛芬的腸胃道反應(yīng)比阿司匹林輕，但長(zhǎng)期服用仍應(yīng)注意胃潰瘍和出血。第二十一章抗變態(tài)反應(yīng)藥組胺及組胺受體激動(dòng)藥一、組胺受體分類與效應(yīng)組胺受體亞型H1H2H3H4第二信使分布Ca2+增加；cAMP增加平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)CAMP增加胃壁細(xì)胞，心肌細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)CAMP減少中樞及外周組胺能神經(jīng)末梢的突觸前膜CAMP增加；Ca2+造血干細(xì)胞效應(yīng)興奮支氣管、胃腸道、子宮平滑肌，增加毛細(xì)血管通透性，擴(kuò)張皮膚血管刺激胃酸分泌，心臟的正性肌力和正性頻率作用，擴(kuò)張血管作用對(duì)組胺的釋放及合成起負(fù)反饋?zhàn)饔?，參與多種神經(jīng)行為功

19、能調(diào)節(jié)與免疫、炎癥有關(guān)組胺的藥理作用主要有：1.促進(jìn)腺體分泌；2興奮平滑肌3.擴(kuò)張血管4組胺激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的H3受體，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種神經(jīng)行為功能5.小劑量組胺皮內(nèi)注射，可出現(xiàn)“三重反應(yīng)”。二、抗組胺藥H1受體阻斷藥藥理作用與作用機(jī)制抗H1受體作用H1受體阻斷藥可完全對(duì)抗組胺引起的支氣管、胃腸道平滑肌的收縮作用。中樞抑制作用多數(shù)H1受體阻斷藥可通過血腦屏障，有不同程度的中樞抑制作用，表現(xiàn)有鎮(zhèn)靜、嗜睡。臨床作用變態(tài)反應(yīng)性的疾病H1受體阻斷藥對(duì)蕁麻疹、花粉癥、過敏性鼻炎等療效較好，可作為首選藥物。暈動(dòng)癥及嘔吐鎮(zhèn)靜催眠H2受體阻斷藥西米替丁藥理作用抑制胃酸分泌心血管系統(tǒng)西米替丁能拮抗組胺對(duì)離

20、體心臟的正性肌力作用和正性頻率作用。免疫調(diào)節(jié)作用組胺對(duì)免疫系有抑制作用，細(xì)胞免疫和體液免疫功能均有所下降。第二十二章利尿藥與脫水藥利尿藥是直接作用于腎臟，增加Na+、Cl-等電解質(zhì)和水的排出使尿量增多的藥物。臨床上主要用于治療各種原因一起的水腫，也用于高血壓等肺水腫性疾病的治療。按其利尿機(jī)制分為袢利尿藥又稱為Na+K+2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥和高效能利尿藥，主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na+K+2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，利尿作用強(qiáng)。如呋塞米、依他尼酸、布美他尼瘞嗪類利尿藥又稱為Na+CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥和中效能利尿藥，主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，Na+CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，利尿作用強(qiáng)度中等。如氫氯噻嗪。保

21、鉀利尿藥又稱為低效能利尿藥，主要作用與遠(yuǎn)曲小管和集合管，利尿作用弱，能減少K+排出，若果螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制藥主要作用與近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，如乙酰脞胺等。滲透利尿藥又稱為脫水藥，主要作用與髓袢及腎小管其他部位，如甘露醇等。利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收：1）近曲小管：腎小球?yàn)V過液中70%的Na+、Cl-、K+和水被重吸收，85%的HC03-也被重吸收；Na+的吸收有兩個(gè)步驟：首先是通過基側(cè)膜上得Na+泵將腎小管細(xì)胞內(nèi)Na+泵出至細(xì)胞間隙，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低。再通過Na+H+交換，使腎小管液中得Na+順濃度梯度進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)將細(xì)胞內(nèi)的

22、H+分泌到小管液中；碳酸酐酶抑制藥通過抑制H+生成，使Na+H+交換減少而發(fā)揮弱的利尿作用。2）髓袢升支粗段，是重吸收的主要部位，其發(fā)揮作用主要依賴于Na+K+2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體。髓袢升支粗段上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性很低，水不被重吸收而停留在管腔內(nèi)。袢利尿藥可抑制Na+K+2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制了NaCl-的重吸收而發(fā)揮利尿作用。3）遠(yuǎn)曲小管了集合管在遠(yuǎn)曲小管近端，Na+通過Na+Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體將小管液中得Na+主動(dòng)重吸收到細(xì)胞內(nèi)。瘞嗪類等Na+Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥可抑制該同向轉(zhuǎn)運(yùn)體；遠(yuǎn)曲小管后端瘞嗪類藥物對(duì)該通道不敏感，氨苯蝶啶和阿米洛利可抑制Na+通道，減少Na+和水的重吸收而利尿。遠(yuǎn)曲

23、小管遠(yuǎn)端和集合管的Na+K+交換還受醛固酮的調(diào)節(jié)，螺內(nèi)酯等醛固酮受體阻斷藥可抑制Na+K+交換，促進(jìn)Na+和水的排出而利尿。4、祥利尿藥袢利尿藥主要作用在髓袢升支粗段，選擇性的抑制Na+K+2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，利尿作用迅速?gòu)?qiáng)大呋塞米（1）藥理作用：1）利尿作用：利尿作用迅速?gòu)?qiáng)大短暫。分子機(jī)制：特異性的抑制Na+K+2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，使NaCl重吸收減少，而降低腎的稀釋功能。同時(shí)，因使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，也抑制了腎的濃縮功能，排出大量近于等滲的尿液。2）擴(kuò)張血管：擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腎血流量，是其預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)；還可以擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，降低左室充盈壓，減輕肺

24、水腫，也有利于急性左心衰竭的治療。（2）臨床運(yùn)用：1）各種原因引起的嚴(yán)重水腫2）急性肺水腫和腦水腫3）急性腎功能衰竭4）高鈣血癥5）加速毒物的排出（3）不良反應(yīng)：1）水與電解質(zhì)紊亂；其中以低血鉀最常見。當(dāng)?shù)陀?0mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽合并利用留鉀利尿藥。2）耳毒性，表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、聽力減退，甚至發(fā)生暫時(shí)性或永久性耳聾。3）高尿酸血癥4）其他：惡心、嘔吐、腹瀉。劑量過大可致胃腸出血，少數(shù)患者可發(fā)生過敏反應(yīng)。5、瘞嗪類藥物又稱為中效能利尿藥，主要作用與遠(yuǎn)曲小管近端，抑制Na+Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體。（1）藥理作用：1）具有中等強(qiáng)度的利尿作用，作用溫和而持久，其作用機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+C

25、l-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，使NaCl-重吸收減少，而降低腎的稀釋功能，對(duì)濃縮功能無(wú)影響，還促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的重吸收而減少尿Ca2+含量。2）抗利尿作用，對(duì)尿崩癥患者具有明顯的抗利尿作用。3）降壓作用瘞嗪類單用對(duì)輕度高血壓患者具有降壓作用，與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用能對(duì)抗血管擴(kuò)張引起水鈉潴留（2）臨床應(yīng)用：1）各種原因引起的水腫2）高血壓3）尿崩癥（3）不良反應(yīng)1）電解質(zhì)紊亂，低血鉀最常見，合用留鉀利尿藥可防治2）代謝變化：大劑量長(zhǎng)期使用可引起高血糖高血脂癥，高尿素血癥，腎功能不全患者可致血尿素氮升高等。糖尿病、高脂血癥和痛風(fēng)患者應(yīng)慎用。3）過敏反應(yīng)6、保鉀利尿藥：保鉀利尿藥包括醛固酮受體拮抗藥和Na

26、+通道阻滯藥，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利，均作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，較少單用，主要與其他利尿藥合用。螺內(nèi)酯：（1）藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性的與醛固酮受體結(jié)合，對(duì)抗醛固酮誘導(dǎo)蛋白的合成，而對(duì)抗醛固酮的作用。抑制Na+的重吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排鈉保鉀的利尿作用。（2）臨床用途：用于治療與醛固酮增加有關(guān)的頑固性水腫。（3）不良反應(yīng)：長(zhǎng)期大劑量使用，可引起高血鉀氨苯蝶啶和阿米洛利（1）藥理作用：作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，阻滯Na+通道，抑制Na+的重吸收，其作用機(jī)制不受體內(nèi)醛固酮水平影響對(duì)切除腎上腺素的動(dòng)物仍有利尿作用。第二十三章作用于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的藥物第一節(jié)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及其功

27、能功能：1.調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)與腎的正常生理功能2.在高血壓、充血性心力衰竭、心肌肥大與疾病的病因?qū)W與發(fā)病過程中具有重要作用。一腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的組成部分（一）腎素腎素是一種蛋白質(zhì)水解酶，其底物主要是血管緊張素原。腎入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞能合成、儲(chǔ)存和釋放腎素。腎素的釋放主要通過下列途徑調(diào)控：遠(yuǎn)曲小管致密斑：當(dāng)流經(jīng)致密斑的nacl濃度降低時(shí)，促進(jìn)球旁細(xì)胞釋放腎素。反之腎素釋放減少。腎內(nèi)壓力感受器：但入球小動(dòng)脈血管壁張力降低時(shí)，可促進(jìn)球旁細(xì)胞釋放腎素。3球旁細(xì)胞B受體：交感神經(jīng)張力升高，激動(dòng)B受體，使腎素釋放增加。11體內(nèi)還存在生理性反饋調(diào)節(jié)機(jī)制：在激素釋放增加時(shí)，促進(jìn)血管緊張素ll（Angl

28、l）的生成，Angll激動(dòng)球旁細(xì)胞的AT,1受體，使激素釋放減少；Angll激動(dòng)血管平滑肌細(xì)胞的AT受體，是血管收縮和血壓升1高，后者通過壓力感受器降低腎交感張力而使腎素釋放減少。血壓升高增加腎臟入球小動(dòng)脈血管壁張力并使近曲小管對(duì)nacl的重吸收減少，增加流經(jīng)致密斑的nacl濃度，都可導(dǎo)致腎素釋放減少。（二）血管緊張素原血管緊張素原詩(shī)一種球狀糖蛋白，主要在肝內(nèi)合成（三）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶又稱激肽酶II，是一種含鋅的多肽鏈糖蛋白，最初自豬肺中提純。（四）血管緊張素肽（五）血管緊張素受體AT受體與AT對(duì)AT受體阻斷藥的親和力不同：AT受體對(duì)氯沙坦的親和力高，對(duì)PD123319的親和力低；AT對(duì)121

29、2PD123319的親和力高，對(duì)氯沙坦的親和力低。AT及1AT在體內(nèi)的分布及密度有較顯著的種族及組織差異性。AT受體可在多種器官組織（血管、心、腎、腎上腺皮質(zhì)、21肝、腦、肺）表達(dá)。AT受體主要分布于胚胎組織，在成人其分布僅限于腦、心、腎上腺髓質(zhì)、子宮、卵巢。AT與21AT受體分別由359及363個(gè)氨基酸組成。AT與AT受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體。212（六）醛固酮及其受體局部組織的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為RAAS典型的內(nèi)分泌系統(tǒng)。血管緊張素受體的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（1）AT受體的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路：Angll與ATI受體結(jié)合后能激活多種胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路QlAT?受體的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路

30、：現(xiàn)尚不完全清楚。二腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的功能（一）對(duì)血管血壓的影響Angll通過對(duì)血管平滑肌的直接收縮作用，易化外周交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用多種機(jī)制，使外周阻力增加，血壓升高（二）對(duì)心臟的影響Angll具有明顯的正性肌力作用和正性頻率作用，增加和延長(zhǎng)心室肌細(xì)胞L-型鈣通道的開放，在心臟肥厚與重構(gòu)中起關(guān)鍵作用（三）對(duì)腎臟的影響Angll直接收縮腎入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈，從而增加腎小球毛細(xì)血管壓力；還使腎小球血管間質(zhì)細(xì)胞增生及基質(zhì)生成，在糖尿病性腎病與腎疾病的發(fā)病學(xué)中占重要地位。（四）對(duì)腎上腺皮質(zhì)的影響Angl作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶，促進(jìn)醛固酮的釋

31、放。第二節(jié)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制藥一血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥藥理作用：降壓作用：ACE抑制藥對(duì)高血壓患者有明顯的降壓作用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：ACE抑制藥對(duì)動(dòng)脈及靜脈均有舒張作用，是外周阻力降低。血壓下降。是醛固酮的釋放減少，從而減少水鈉潴留與減低血容量，并能增強(qiáng)其因擴(kuò)管而引起的降壓作用。抑制和逆轉(zhuǎn)心血重構(gòu)：ACE抑制藥重啟應(yīng)用能抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)、減輕左心室重量，改善心肌硬度及心臟的收縮和舒張功能，增加冠狀動(dòng)脈血流量。降低動(dòng)脈壁中層的厚度與中層官腔直徑比率，從而增加動(dòng)脈的順應(yīng)性和改善組織血流動(dòng)力學(xué)。保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用：ACE抑制藥對(duì)血管內(nèi)皮有保護(hù)作用。對(duì)腎臟的保護(hù)作用：ACE抑制藥降

32、低動(dòng)脈血壓并舒張腎臟出球小動(dòng)脈，從而降低腎小球毛細(xì)血管壓力。抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：ACE抑制藥能延緩多種動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物模型的動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)程，該作用可能與其降低LDL的氧化，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增生和遷移，抑制巨噬細(xì)胞功能與作用有關(guān)。作用機(jī)制：抑制循環(huán)機(jī)局部組織的ACE減少緩激肽的降解抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放自由基清除作用卡托普利卡托普利是一個(gè)用于臨床口服有效的含巰基抑制藥別名：開博通體內(nèi)過程：口服吸收快，生物利用度為75%。食物影響其吸收，因此宜在進(jìn)餐前1小時(shí)服用。藥理作用：體內(nèi)及體外能抑制ACE。高血壓患者口服卡托普利可使收縮壓，舒張壓均降低，且在降低收縮壓方面優(yōu)于B受體阻斷藥，降壓時(shí)

33、不伴有反射性心率增快。長(zhǎng)期服用卡托普利能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及改善心功能，增加每搏量及心輸出量。臨床應(yīng)用：高血壓：?jiǎn)斡没蚺c其抗高血壓合用治療高血壓充血性心力衰竭：用于充血性心里衰竭是有效和安全的治療藥物，能降低充血性心力衰竭患者的死亡率。心肌梗死：對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用，能減輕缺血一再灌注損傷和由此引起的心律失常心肌梗死患者在心肌梗死后早期應(yīng)用卡托普利能改善心功能和降低死亡率。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)較少主要不良反應(yīng)為長(zhǎng)期用藥對(duì)出現(xiàn)的頻率干咳，其他不良反應(yīng)有皮疹，瘙癢，嗜酸粒細(xì)胞增多，味覺缺失等，但均較短暫，可自行消失。禁忌癥：禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。藥物互相作用抗酸藥可降低ACE抑制藥的口服生物利用度。

34、非甾體累抗炎藥物可降低ACE抑制藥的抗高血壓效應(yīng)。ACE抑制藥可提高地高辛的血漿藥物濃度和增強(qiáng)對(duì)別嘌醇的高反應(yīng)性。二血管緊張素受體阻斷藥藥理作用：AT受體阻斷藥與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑比較，其藥理作用的差異表現(xiàn)在下列幾方面：1Angll生成途徑出ACE途徑外，還存在非ACE途徑。ACE抑制藥對(duì)非ACE途徑生成Angll無(wú)作用，因此對(duì)Angll生成的阻斷作用不完全。而AT受體阻斷藥能在AT1受體水平阻斷Angll的作用，對(duì)腎素一血管緊張素系統(tǒng)的阻斷作用較完全。1AT受體阻斷藥對(duì)激肽酶II無(wú)作用，因此不產(chǎn)生干咳不良反應(yīng)。1加下劃線內(nèi)容為上課強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)第二十四章抗心律失常藥1心律失常：即心臟電活動(dòng)異常

35、，導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律和頻率失常。2心律失常分型按心動(dòng)頻率緩慢型（用阿托品治療）按發(fā)快速性（本章主講）按心動(dòng)頻率部位室上性-室性第一節(jié)心律失常的電生理基礎(chǔ)部位室上性-室性一正常心肌電生理（一）心肌細(xì)胞膜電位心肌細(xì)胞分類工作細(xì)胞：包括心房肌和心室肌，起收縮作用，具有興奮性、傳導(dǎo)性，無(wú)自律性1自律細(xì)胞：包括起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）和蒲肯野纖維，有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律的作用，具有興奮性、傳導(dǎo)性，無(wú)收縮性（二）自律性自律性：部分心肌細(xì)胞在沒有外來(lái)刺激的作用下，自動(dòng)發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極速率決定自律性。（三）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度（四）有效不應(yīng)期（ERP）二.心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制（竇房結(jié)是心臟的起搏點(diǎn)）

36、（一）沖動(dòng)形成障礙自律性異閘正常自律活動(dòng)改變：受自主神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧、心肌牽張等因素的影響異常自律機(jī)制形成：非自律性心肌細(xì)胞出現(xiàn)異常自律性后除極和觸發(fā)活動(dòng)（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯折返激動(dòng)：指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回再次興奮原已興奮過的心肌，是引起快速性心律失常的重要機(jī)制之一。（二）心肌復(fù)極過程減慢第二節(jié)抗心律失常藥物的基本電生理作用及分類抗心律失常藥物的基本電生理作用（一）降低自律性（二）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)減少早后除極減少遲后除機(jī)改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動(dòng)改變不應(yīng)期，防止或終止折返的發(fā)生通過絕對(duì)延長(zhǎng)ERP:延長(zhǎng)APD和ERP

37、，以延長(zhǎng)ERP更為顯著相對(duì)延長(zhǎng)ERP使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一化二抗心律失常藥物的分類（-一）1類鈉通道阻滯藥1.1a類適度阻滯鈉通道，以延長(zhǎng)ERP最為顯著，代表藥有要有有奎尼丁、普魯卡因胺。2.1b類輕度阻滯鈉通道，降低自律性，代表藥有利多卡因、笨妥英鈉。3.1c類明顯阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)性的作用最強(qiáng)，代表藥有普羅帕酮、氟卡尼。（二）|類3腎上腺素受體阻斷藥它們因阻斷3受體而有效，代表藥物為普萘洛爾。（三）111類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥又稱鉀通道阻滯藥，它們延長(zhǎng)APD及ERP,屬此類的有胺碘酮、溴芐胺和索他洛爾。（四）IV類鈣通道阻滯藥代表藥有維拉帕米和地爾硫卓第三節(jié)常用的抗心律失常藥物-

38、一.丨類鈉通道阻滯藥la類奎尼丁藥理作用及機(jī)制奎尼丁與心肌細(xì)胞膜鈉通道蛋白結(jié)合后，阻滯鈉通道，降低膜對(duì)Na+、K+等通透性，抑制Na+內(nèi)流，具有明顯的抗膽堿作用和阻斷外周血管a受體作用。降低自律性：抑制細(xì)胞膜的鈉通道，使4相去極化速度減慢，自律性降低。減慢傳導(dǎo)：降低心房肌、心室肌、蒲肯野纖維等的0相上升最大速率，因而減慢傳導(dǎo)度，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動(dòng)引起的心律失常。延長(zhǎng)不應(yīng)期：阻滯鉀通道，減少鉀離子的外流，延長(zhǎng)心房、心室、蒲肯野纖維的APD和ERP臨床應(yīng)用：奎尼丁是一廣譜抗心律失常藥.適用于房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防。3不良反應(yīng)：長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)“金雞納反

39、應(yīng)”表現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊。lb類利多卡因利多卡因是目前治療室性心律失常的首選藥，并具有局部麻醉作用。藥理作用及機(jī)制降低自律性：治療劑量能降低浦肯野纖維的自律性，對(duì)正常竇房結(jié)無(wú)影響傳導(dǎo)性：影響比較復(fù)雜，詳見課本170頁(yè)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期：縮短APD和ERP，且縮短APD更顯著，相對(duì)延長(zhǎng)ERP2臨床應(yīng)用:是治療室性心律失常的首選藥，對(duì)室上性心律失常效果較差lc類普羅帕酮藥理作用及機(jī)制：通過抑制鈉離子內(nèi)流而發(fā)揮作用傳導(dǎo)性：抑制0相鈉內(nèi)流，作用強(qiáng)于奎尼丁，減慢心房、心室、和浦肯野纖維傳導(dǎo)自律性：減低浦肯野纖維自律性延長(zhǎng)APD和ERP臨床應(yīng)用：適用于室上性和室性早搏，室上性和

40、室性心動(dòng)過速，及伴心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)的預(yù)激綜合征11類3腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾(心得安)藥理作用及機(jī)制抗心律失常的主要機(jī)制是阻斷3受體作用。此外，抑制鈉內(nèi)流，高濃度時(shí)具有膜穩(wěn)定作用，即對(duì)心臟的直接作用。降低自律性：降低竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性傳導(dǎo)速度：阻斷3受體的濃度不影響傳導(dǎo)；血藥濃度達(dá)到100ng/kg，減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度APD和ERP:治療濃度使之縮短，高濃度使之延長(zhǎng)臨床應(yīng)用：主要用于室上性心律失常，和運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)引發(fā)的室性心律失常111類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮藥理作用及機(jī)制APD和ERP:延長(zhǎng)自律性、傳導(dǎo)性：降低降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性、傳導(dǎo)性非競(jìng)爭(zhēng)

41、性拮抗a、3腎上腺素受體臨床應(yīng)用:廣譜藥，可用干治療房性、室性和室上性心律失常第二十五章抗慢性心功能不全藥第一節(jié)心衰的病理生理學(xué)及治療心衰藥物的分類心衰的病理生理學(xué)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活治療心衰藥物的分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥：卡托普利(對(duì)動(dòng)靜脈都有作用)、依那普利血管緊張素II受體(AT1)阻斷藥：氯沙坦醛固酮受體阻斷藥：螺內(nèi)酯(低效)、依普利酮利尿藥：氫氯噻嗪(中效)、呋塞米(高效)3腎上腺素受體阻斷藥：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛強(qiáng)心苷類：地高辛第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥一血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(A

42、CE)抑制藥治療心衰的作用及機(jī)制降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)抑制心肌肥厚和血管重構(gòu)抑制交感神經(jīng)活性保護(hù)心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞臨床應(yīng)用：ACE抑制藥是治療慢性心衰的基礎(chǔ)藥物，凡無(wú)禁忌癥者均須應(yīng)用，包括無(wú)癥狀心衰。第三節(jié)利尿藥臨床應(yīng)用：輕度心衰：可單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥中度心衰：可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用重度心衰：噻嗪類利尿藥常無(wú)效，可靜脈注射高效利尿藥如呋塞米第四節(jié)3受體阻斷藥治療心衰的作用機(jī)制：拮抗交感神經(jīng)活性和上調(diào)31受體抑制RAAS的激活臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥和禁忌癥：基礎(chǔ)并因?yàn)閿U(kuò)張性心肌病者尤為適宜.不應(yīng)該首選或單獨(dú)使用，低血壓、支氣管患者慎用或禁用用藥方法：劑量必須個(gè)體化，根據(jù)患

43、者的耐受性及心率確定劑量；開始宜用極小劑量，以后逐漸增量第五節(jié)強(qiáng)心苷類藥理作用及作用機(jī)制(主要指對(duì)心臟的作用)(1)正性肌力作用表現(xiàn)：增強(qiáng)心肌的收縮力，使心室收縮期縮短；增加心衰患者的心排出量，但不增加正常人的心排出量機(jī)制：強(qiáng)心苷結(jié)合與心肌細(xì)胞膜上Na+K+ATP酶的a亞基，抑制酶的活性細(xì)胞內(nèi)Na+增細(xì)胞內(nèi)Ca+增貯存在肌漿網(wǎng)中的C0+增多除極時(shí)Ca+釋放增心肌收縮力增加(2)負(fù)性頻率作用治療劑量的強(qiáng)心苷對(duì)心率的影響小，但對(duì)心率加快及伴有房顫的心衰患者可顯著減慢心率強(qiáng)心苷能增敏斗拱壓力感受器.增強(qiáng)迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng).減低竇房結(jié)的自律性。減慢房室傳導(dǎo)而減慢心率強(qiáng)心苷過量引起的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯可用

44、阿托品對(duì)抗對(duì)心肌耗氧量的影響：不增加甚至有所減低(源于其正性肌力和負(fù)性頻率作用)對(duì)傳導(dǎo)阻滯和心肌電生理特性的影響對(duì)竇房結(jié)：治療量.增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而降低竇房結(jié)自律性對(duì)心房：通過迷走神經(jīng)促K+外流.縮短心房有效不應(yīng)期.減慢傳導(dǎo).這是強(qiáng)心苷使房撲轉(zhuǎn)為房顫的原因?qū)Ψ渴医Y(jié)：因加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而減慢Ca+內(nèi)流.使傳導(dǎo)減慢(負(fù)性傳導(dǎo)作用)：治療量延長(zhǎng)ERP.中毒量縮短ERP對(duì)浦肯野纖維：提高自律性.減慢傳導(dǎo).縮短ERP2臨床應(yīng)用：主要用于治療心衰、房顫、房撲，對(duì)不同類型或不同病因的心衰治療不同心力衰竭優(yōu)點(diǎn)：作用持久.無(wú)耐受現(xiàn)象.有神經(jīng)內(nèi)分泌樣作用缺點(diǎn)：缺乏正性松弛作用.長(zhǎng)期療效差.不能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間.毒

45、性大.安全范圍小最佳適應(yīng)癥：房顫伴心室率過快的心衰對(duì)伴有機(jī)械阻塞性病變使心臟舒張或血液充盈受限.如重度二尖瓣狹窄及狹窄性心包炎者無(wú)效或有害某些心律失常心房纖顫?rùn)C(jī)制：抑制房室傳導(dǎo).減慢心室率.增加排出量目的：防止室率過快.避免循環(huán)障礙.不是停止房顫心房撲動(dòng)機(jī)制：不均一的縮短心房有效不應(yīng)期.使房撲轉(zhuǎn)為房顫.通過負(fù)性傳導(dǎo)作用.減慢心室率它是治療房撲最常用的藥物陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：通過負(fù)性傳導(dǎo)作用，終端折返，終止心動(dòng)過速不良反應(yīng)：強(qiáng)心苷治療安全范圍小，對(duì)藥物的敏感性個(gè)體差異大，毒性反應(yīng)發(fā)生率高胃腸道反應(yīng)：最常見早期中毒反應(yīng).是由于藥物興奮了延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起。劇烈嘔吐應(yīng)補(bǔ)鉀、減量或停藥：中樞神經(jīng)

46、系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、疲倦、失眠.如出現(xiàn)視覺異常(黃視、綠視、視物模糊)為中毒先兆.是停藥的指征之一：心臟反應(yīng)：是強(qiáng)心苷最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng).主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常.均需停藥。中毒防治：注意誘發(fā)因素.警惕重度先兆癥狀.及時(shí)停藥。過速心律失常者可靜脈注射鉀鹽.輕者口服嚴(yán)重者還需結(jié)合使用苯妥英鈉，也可用利多卡因解救室性過速及室顫中毒引起的心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常，不宜補(bǔ)鉀.宜用阿托品等M受體阻斷.無(wú)效時(shí)采用快速起搏第六節(jié)其他治療心衰的藥物一.血管擴(kuò)張藥治療心衰的作用機(jī)制擴(kuò)張靜脈.減少靜脈回心血量.降低前負(fù)荷.緩解肺部充血癥狀擴(kuò)張小動(dòng)脈.降低外周阻力.降低后負(fù)荷.改善心功能臨床應(yīng)用硝

47、酸酯類：如硝酸甘油.主要擴(kuò)張靜脈：尤適用于冠心病、肺楔壓增高的心衰患者及肺淤血癥狀明顯的患者肼屈嗪：主要擴(kuò)張小動(dòng)脈；主要用于腎功能不良或不耐ACE抑制藥的心衰者3.硝普鈉:擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈：可控制失代償性心衰.也可適應(yīng)于肺水腫、高血壓等危急病例。哌唑嗪：擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈：適應(yīng)于心排出量低而肺靜脈高壓.有肺淤血的患者：就用效果差.一般較少用第二十六章抗心肌缺血藥缺血性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈功能性和器質(zhì)型病變引起冠狀動(dòng)脈梗阻或狹窄心肌缺血缺氧而引起的心臟病。抗心肌缺血藥通過四個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用：增加心肌氧供應(yīng)減少心肌耗氧量改善心肌代謝抑制血小板集聚和抗血栓形成治療心肌缺血的藥物主要有：硝酸酯類鈣通道阻滯藥

48、B腎上腺素受體阻斷藥抗血小板和抗血栓形成藥一、硫酸酯類代表藥：硝酸甘油(口服易吸收.但首過消除顯著.舌下含服可避免首過消除)1、藥理作用基本作用是舒張血管平滑肌、可同時(shí)舒張靜脈和動(dòng)脈、對(duì)靜脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)、從而降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，并有一定降壓作用。2、作用機(jī)制：降低心肌耗氧量增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心內(nèi)膜下的血流供應(yīng)對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用其它作用3、臨床應(yīng)用：心絞痛：硝酸甘油對(duì)各型心絞痛均有效急性心肌梗死：減少心肌耗氧量，增加缺血區(qū)供血，保護(hù)或挽救存貨的心肌組織或細(xì)胞充血性心力衰竭:舒張血管4、不良反應(yīng)：主要由其舒張血管作用繼發(fā)。最常見的不良反應(yīng)為擴(kuò)張腦膜動(dòng)脈血管所引起的搏動(dòng)性頭痛。

49、5、耐受性：反復(fù)用藥或大劑量用藥可出現(xiàn)快速耐受性二、鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是一類能選擇性阻滯細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca+內(nèi)流.降低胞質(zhì)內(nèi)Ca+濃度.從而影響細(xì)胞功能的藥物。1、分類：1類選擇性作用于L型VDCCs,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)又分為4亞類即二氫毗啶類、地爾硫卓類、苯烷胺類及其他類2類選擇性作用其它VDCCs的藥物3類非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)物2、藥理作用對(duì)心臟的作用：負(fù)性肌力作用、負(fù)性頻率作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用、對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用、抗心肌肥厚作用對(duì)血管的作用：舒張血管，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用對(duì)其它平滑肌的作用：松弛支氣管平滑肌、大劑量可松弛胃腸道、膽道、泌尿道等內(nèi)臟平滑肌其他藥理作用：

50、抑制血小板聚集、抑制內(nèi)分泌功能、對(duì)腎臟功能的作用3、臨床應(yīng)用：a、心血管系統(tǒng)疾病心絞痛：變異型、勞累性、不穩(wěn)定性心絞高血壓心肌梗死室上性心動(dòng)過速充血性心力衰竭肥厚性心肌病動(dòng)脈粥樣硬化b、腦血管疾病腦血管痙攣及腦缺血蛛網(wǎng)膜下腔出血偏頭痛c、周圍血管性疾病4、不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、頭暈、惡心、腳踝水腫和高血壓，這是由于過度擴(kuò)張血管所致5、代表藥：硝苯地平（治療變異性心絞痛的首選藥）地爾硫卓維拉帕米三、B腎上腺素受體阻斷藥代表藥：普納洛爾（心得安）1、藥理作用降低心肌耗氧量：通過阻斷31受體，使心率減慢，心收縮力減弱增加缺血區(qū)供血：是非缺血區(qū)阻力血管收縮，阻力增高，而缺血區(qū)阻力血管

51、因缺氧代謝物堆積而處于擴(kuò)張狀態(tài)，促進(jìn)血液流向缺血區(qū)改善心肌代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞2、臨床應(yīng)用：適用于穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛，但不適用于變異性心絞痛。3、不良反應(yīng)及禁忌：久用停藥，應(yīng)逐漸減量，否則會(huì)加劇心絞痛，引起心肌梗死或突然死亡。第二十八章抗高血壓藥一概述高血壓：2140/90mmHg（18.7/12.0kPa）抗高血壓藥：凡能降低血壓并用于高血壓治療的藥物。作用機(jī)制：降低心輸出量舒張血管降低血容量分類：1.利尿降壓藥（1）瘞嗪類利尿藥（2）袢利尿藥（3）保鉀利尿藥2.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷

52、藥：如利血平、胍乙啶等。腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾等。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥：如卡托普利等。血管緊張素II受體阻斷藥：如氯沙坦等。腎素抑制藥：如雷米克林等。鈣拮抗藥如硝苯地平等。血管擴(kuò)張藥常用抗高血壓藥物利尿藥特點(diǎn)：是治療高血壓的基礎(chǔ)藥物，安全，有效，價(jià)廉。包括高中低效利尿藥，臨床治療高血壓常用的利尿藥以中效類的噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪)為主。降壓機(jī)制：(1)用藥初期機(jī)制：通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少而間接降壓；長(zhǎng)期用藥機(jī)制：所致的降壓效應(yīng)可能是通過持續(xù)降低體內(nèi)鉀離子濃度及降低細(xì)胞外液容量而降低血管阻力。不良反應(yīng)：長(zhǎng)期服用可引起高尿酸血癥，痛風(fēng)病人

53、禁用，糖尿病病人慎用。臨床應(yīng)用：作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常與其他降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)。鈣通道阻滯藥硝苯地平(代表藥)：藥效最強(qiáng)，但是對(duì)心臟的選擇性弱。藥理作用：作用于細(xì)胞膜L型鈣通道，通過阻滯鈣通道，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓。臨床應(yīng)用：用于輕、中、重度高血壓以及高血壓伴有糖尿病、哮喘、高脂血癥、腎功能不全或心絞痛患者。不良反應(yīng)：血管過度擴(kuò)張?jiān)斐傻陌Y狀，心率加快(反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng))，頭暈及頭痛，其次有發(fā)熱感，面朝紅，足部水腫等。其他藥物：尼群地平、拉西地平、氨氯地平.B受體阻斷藥降壓機(jī)制：1.阻斷腎入球小動(dòng)脈球旁細(xì)胞的B1受體，減少了腎素的分

54、泌。透過血腦屏障，阻斷中樞的3受體，使外周的交感神經(jīng)活性降低。阻斷外周的去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜的32受體，抑制正反饋調(diào)節(jié)作用，使去甲腎上腺素減少。促進(jìn)前列環(huán)素的分泌阻斷心臟31受體，減少心輸出量普萘洛爾(代表藥)：又叫心得安藥理作用：非選擇性3受體阻斷藥，對(duì)31受體和3受體2具有相同的親和力，無(wú)內(nèi)在擬交感活性。作用出現(xiàn)較緩，可減輕高血壓患者的心肌肥厚。臨床應(yīng)用：用于各種程度的原發(fā)性高血壓(高血壓伴有心絞痛，偏頭痛，焦慮癥等者)，是抗高血壓的首選藥。優(yōu)點(diǎn)不引起直立性低血壓，頭痛和心悸。不良反應(yīng)：長(zhǎng)期服用心得安后驟然停藥時(shí)，血壓和心率反跳性增高，可誘發(fā)心絞痛，故長(zhǎng)期服藥必須逐漸減量后緩慢停

55、藥。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACE)降壓機(jī)制：1.減少血管緊張素II的生成2減少緩激肽降解，從而促進(jìn)前列腺素和NO的生成，從而使血管擴(kuò)張。減少醛固酮的分泌，促進(jìn)鈉水排泄。減少交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放特點(diǎn)：是伴有糖尿病，左室肥厚，左心功能能障礙及急性心肌梗死后的高血壓患者的首選藥。不良反應(yīng)：頑固性干咳代表藥：卡托普利其他抗高血壓藥物中樞性降壓藥代表藥:可樂定機(jī)制：1興奮延髓背側(cè)孤束核突觸后膜a2受體，抑制交感神經(jīng)中樞的傳出沖動(dòng)，使外周血管擴(kuò)張，血壓下降作用于延髓嘴端腹外區(qū)的咪唑啉受體，使交感神經(jīng)張力下降，外周血管阻力降低，從而產(chǎn)生降壓作用。不良反應(yīng)：口干便秘，嗜睡。過大劑量時(shí)興奮外周血管a

56、2受體，血管收縮，降壓不明顯。a1受體阻斷藥代表藥：哌唑嗪機(jī)制：選擇性的作用于血管平滑肌上突觸后膜a2受體，血管擴(kuò)張，血壓下降。臨床應(yīng)用：適用于輕，中度高血壓及并發(fā)腎功能受損者。不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象”（體位性低血壓）解決辦法首次劑量0.5mg,臨睡前服用。血管擴(kuò)張藥代表藥：肼屈嗪（擴(kuò)張小動(dòng)脈為主）：不良反應(yīng)多，有淘汰趨勢(shì)硝普鈉（松弛小動(dòng)脈和靜脈平滑?。寒a(chǎn)生NO，強(qiáng)大地舒張血管平滑肌。去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥（通過影響兒茶酚胺的儲(chǔ)存和釋放產(chǎn)生降壓作用）代表藥：利血平機(jī)制：與腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵結(jié)合，抑制其攝取單胺類遞質(zhì)，從而使囊泡類遞質(zhì)的合成與儲(chǔ)存減少以致耗竭，使去甲腎上腺素能神

57、經(jīng)沖動(dòng)傳遞受阻，產(chǎn)生降壓作用并伴有心率減慢。第二十九章：作用于呼吸系統(tǒng)的藥物第一節(jié)：平喘藥（重點(diǎn)）對(duì)因?qū)ΠY相結(jié)合支氣管哮喘：是以多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病，導(dǎo)致急性支氣管收縮、氣道粘膜水腫、黏液分泌增加和氣道重塑從而引起氣道狹窄和阻塞。主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，可由免疫（過敏性）或非免疫刺激引起?？寡灼酱幪瞧べ|(zhì)激素機(jī)制：1.抗炎作用：緩解氣道局部的炎癥2.抑制過敏環(huán)節(jié)，抑制過敏介質(zhì)的釋放和溢出誘導(dǎo)磷脂酶A2抑制蛋白如巨皮質(zhì)素的產(chǎn)生抑制細(xì)胞膜磷脂釋放花生四烯酸，炎性介質(zhì)如白三烯和前列腺素釋放減少4防止3

58、腎上腺素受體下調(diào)，增強(qiáng)3受體的反應(yīng)性適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作2.嚴(yán)重的慢性哮喘抗過敏平喘藥主要作用：抗過敏，輕度抗炎，但平喘作用起效慢臨床用途：預(yù)防哮喘的發(fā)作類型：炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（色甘酸鈉）H1受體阻斷藥支氣管擴(kuò)張藥3腎上腺素受體激動(dòng)藥機(jī)制：興奮支氣管平滑肌上32受體，支氣管口徑擴(kuò)大；抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，抑制毛細(xì)血管通透性增高，促進(jìn)黏液纖毛系統(tǒng)清除，加強(qiáng)了平喘作用。臨床用途：起效快，用于控制哮喘癥狀，減輕哮喘性支氣管炎癥狀。分類：非選擇性3受體激動(dòng)藥：對(duì)心血管有較強(qiáng)作用，慎用選擇性3受體激動(dòng)藥：對(duì)呼吸道選擇性高，是控制哮喘癥狀的首選藥代表藥：沙丁胺醇（高選擇性）其不良反應(yīng)：骨骼肌

59、震顫（興奮了骨骼肌慢收縮纖維32受體）茶堿類機(jī)制：1.抑制磷酸二酯酶（PDE）:抑制了cAMP的水解，cAMP水平升高，舒張支氣管平滑肌阻斷腺苷受體：腺苷使肥大細(xì)胞釋放組胺和白三烯而引起氣道收縮增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放干擾氣道平滑肌的鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)茶堿在較低濃度時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)作用與抗炎作用增加膈肌收縮力利于慢性阻塞性肺炎的治療促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，加速粘膜纖毛的清除速率臨床用途：B受體激動(dòng)藥不能控制的急性哮喘?。活A(yù)防慢性哮喘的發(fā)作不良反應(yīng):胃腸反應(yīng)（惡心，嘔吐，食欲減退）中樞興奮（不安，失眠，易激動(dòng)）急性毒性抗膽堿藥有M1,M2,M3三種亞型，M1和M3膽堿受體可產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用。阿托品為非選擇性抗膽堿藥，副作用多，不用與哮喘治療。泰烏托品為新型長(zhǎng)效藥,平喘作用強(qiáng)。第二節(jié)：鎮(zhèn)咳藥臨床應(yīng)用：劇烈而頻繁的咳嗽,刺激性干咳,嚴(yán)重影響生活和休息。痰液較多且粘稠者禁用。（以免支氣管阻塞窒息）分類：1.中樞性鎮(zhèn)咳藥（有痰者慎用）可待因：作用強(qiáng)而有效,但有依賴性。胸膜炎伴胸痛者適用。不良反應(yīng)少見。噴拖維林：直接抑制咳嗽中樞,無(wú)依賴性。外周性鎮(zhèn)咳藥苯佐那酯：有較強(qiáng)局麻作用,抑制肺牽張感受器,阻斷迷走神經(jīng)反射,抑制咳嗽沖動(dòng)的傳導(dǎo),從而鎮(zhèn)咳。作用較弱,可用于多種原因引起的咳嗽。第三節(jié)：祛痰藥機(jī)制：排除呼吸道內(nèi)積痰,減少痰液對(duì)呼吸道粘膜的刺激,從而間接鎮(zhèn)咳平喘。分類：1痰液稀釋藥惡心性祛痰藥：氯化銨（作