淋巴瘤診療規(guī)范2018年版

1、v1.0可編輯可修改淋巴瘤診療規(guī)范（2018年版）一、概述淋巴瘤（lyphoma）是我國最常見的惡性腫瘤之一。根 據(jù)國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)，2014年我國淋巴瘤的確診發(fā)病 率為10萬，2015年預計發(fā)病率約為10萬。由于淋巴瘤病理 類型復雜，治療原則各有不同，為進一步提高淋巴瘤診療能 力和規(guī)范化水平，配合抗腫瘤藥品供應保障有關政策調(diào)整， 保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，現(xiàn)對中國惡性淋巴瘤診療規(guī)范 （2015 年版）進行修訂和更新。二、淋巴瘤的診斷應當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、影 像學檢查和病理學等進行診斷。（一）臨床表現(xiàn)淋巴瘤的癥狀包括全身和局部癥狀。全身癥狀包括不明 原因的發(fā)熱、盜汗、體

2、重下降、皮膚瘙癢和乏力等。局部癥 狀取決于病變不同的原發(fā)和受侵部位，淋巴瘤可以原發(fā)于身 體的任何器官和組織，通常分為原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外兩 大類。最常見表現(xiàn)為無痛性的進行性淋巴結(jié)腫大。如有以上 述癥狀的患者在基層醫(yī)院就診時，應予以重視，并盡早轉(zhuǎn)診 至上級醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院。（二）體格檢查應特別注意不同區(qū)域的淋巴結(jié)是否增大、肝脾的大小、 伴隨體征和一般狀態(tài)等。（三）實驗室檢查應完成的實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫 酶（lactate dehydrogenase , LDH、B 2 微球蛋白、紅細 胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒檢測以及骨髓穿刺細胞 學和活檢等，還應包括人類免疫缺陷病

3、毒（human immunodeficiency virus , HIV）篩查在內(nèi)的相關感染性篩 查。對原發(fā)胃的黏膜相關邊緣帶B細胞淋巴瘤，應常規(guī)進行幽門螺桿菌（helicobacter pylori , Hp）染色檢查； 對NK/T 細胞淋巴瘤患者，應進行外周血EB病毒DNA滴度檢測。對11v1.0可編輯可修改于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累風險的患者應進行腰穿，予以腦脊 液生化、常規(guī)和細胞學等檢查。(四)影像學檢查常用的影像檢查方法：計算機斷層掃描( computedtomography , CT)、核磁共振(nuclear magnetic resonance , MRI)、正電子發(fā)射計算機斷層顯

4、像( positron emission tomography , PET-CT)、超聲和內(nèi)鏡等。CT :目前仍作為淋巴瘤分期、再分期、療效評價和 隨診的最常用影像學檢查方法，對于無碘對比劑禁忌證的患 者，應盡可能采用增強 CT掃描。MRI :對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓和肌肉部位的病變應 首選MRI檢查；對于肝、脾、腎臟、子宮等實質(zhì)器官病變可 以選擇或者首選 MRI檢查，尤其對于不宜行增強 CT掃描者， 或者作為CT發(fā)現(xiàn)可疑病變后的進一步檢查。PET-CT :目前是除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期與再 分期、療效評價和預后預測的最佳檢查方法。對于下列情況，有條件者推薦使用 PET-CT:PET-CT可作

5、為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma , HL) 以及 氟脫氧葡萄糖 (fluorodeoxyglucose , FDG親和性高的非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma , NHL)亞型治療前分期以及再分期的常規(guī)檢查，并用Deauville 五分量表(表1)評估病變緩解情況。但對于 FDG親和性差的淋巴瘤亞型(如惰性淋巴 瘤)，治療前的分期檢查仍以增強CT掃描為首選。如果有影像學的臨床指征，PET-CT可用于治療中期療效評價，但仍處于臨床研究階段，故根據(jù)中期PET-CT結(jié)果更改治療方案仍須慎重。對于HL和多數(shù)彌漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B

6、cell lymphoma , DLBCL ,如果 PET-CT 提示有明確的骨髓受累，則無需行骨髓活檢。 PET-CT可以作為惰性淋巴瘤向侵襲性更強的病理類型轉(zhuǎn)化時活檢部位 選擇的依據(jù)。PET-CT對于療效和預后預測好于其他方法， 可以選擇性使用。超聲：可用于淺表淋巴結(jié)和淺表器官(如睪丸、甲 狀腺、乳腺等)病變的診斷和隨診，但一般不用于淋巴瘤的 分期診斷。對于淺表淋巴結(jié)和淺表器官(如睪丸、乳腺等)22v1.0可編輯可修改病變的診斷和治療后隨診具有優(yōu)勢，可以常規(guī)使用；對于腹 部、盆腔淋巴結(jié)檢查可以選擇性使用；對于肝、脾、腎、子 宮等腹盆腔實質(zhì)性器官的評估，可以作為CT和MRI的補充,尤其是不能

7、行增強 CT掃描時。在淺表淋巴結(jié)切除活檢時， 選取超聲檢測聲像圖異常的淋巴結(jié)，有助于提高活檢的準確 度。超聲引導下穿刺活檢也應用于深部淋巴結(jié)、肝臟、縱隔 等部位的病變診斷。同位素骨掃描：淋巴瘤骨受侵患者的全身骨顯像缺 乏特征性改變，難以與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨結(jié)核、 骨纖維異常增殖癥、甲狀旁腺功能亢進、感染性疾病等鑒別， 需要結(jié)合患者的病史、實驗室檢查和其他影像學檢查。常規(guī)骨掃描(99Tcm-MDP對初治HL患者的臨床評估價值有 限，但骨掃描對原發(fā)骨淋巴瘤治療后隨訪觀察和預后評估作 用優(yōu)于CTo(五)其他針對性檢查(1)可疑胃腸道受侵的患者應行胃鏡、腸鏡檢查。(2)常規(guī)進行心電圖檢查；有心

8、血管基礎疾病、高齡 或擬應用蔥環(huán)類藥物者選擇性進行超聲心動圖檢查。(3)擬用博來霉素、且有肺基礎病變者應進行肺功能 檢查。(六)病理學檢查病理學檢查是淋巴瘤診斷的主要手段。對于淋巴結(jié)病 灶，應盡可能切除完整淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)病灶位于淺表， 應盡量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)?？招踞槾┐虄H用于 無法有效、安全地獲得切除或切取病變組織的患者。初次診 斷時，應首選切除或切取病變組織；對于復發(fā)患者，如果無 法獲得切除或切取的病變組織標本，可通過空芯針穿刺獲取 的病變組織進行病理診斷。淋巴瘤的病理診斷需綜合應用形態(tài)學、免疫組織化學(Immunohistochemistry , IHC)、遺傳學和分子生物

9、學技 術以及流式細胞術等，尚無一種方法可以單獨定義為“金標 準”。1.形態(tài)學：在淋巴瘤病理診斷中非常重要，不同類型的 淋巴瘤具有特征性和診斷性的形態(tài)學特點。33v1.0可編輯可修改:可用于鑒別淋巴瘤細胞的免疫表型，如 B或T/NK細 胞、腫瘤細胞的分化及成熟程度等。通過組合相關的舊C標記物，進行不同病理亞型的鑒別診斷。.熒 光原 位雜交 (fluorescence in situ hybridization , FISH)檢測技術：可以發(fā)現(xiàn)特定的染色體 斷裂、易位或擴增等，對特定染色體異常相關淋巴瘤的輔助 診斷有指導意義，如 Burkitt 淋巴瘤相關的t (8; 14)易 位、濾泡性淋巴瘤相

10、關的t (14; 18)易位、結(jié)外黏膜相關淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤相關的t (11; 18)易位、套細胞淋巴瘤相關的t (11; 14)易位以及雙打擊或三打擊高級別B細胞淋巴瘤相關的 MYC8q24)、BCL218q21)和 BCL-6(3q27) 重排等。.淋巴細胞抗原受體基因重排檢測技術：淋巴細胞受體 基因單克隆性重排是淋巴瘤細胞的主要特征，可用于協(xié)助鑒 別淋巴細胞增殖的單克隆性與多克隆性，以及無法通過 IHC 診斷的淋巴瘤，是對形態(tài)學和舊C檢查的重要補充。.其他：包括原位雜交、二代測序( Next-generation sequencing , NGS、流式細胞技術等，是常規(guī)病理學診斷 方法

11、的有益補充。隨著新檢測方法的由現(xiàn)，淋巴瘤的病理診斷也隨病理研 究的深入，由現(xiàn)新的改變。在 2017年修訂版 WH的巴瘤分 類中，間變大細胞淋巴瘤 (anaplastic large cell lymphoma, ALCD分為ALK陽性ALCL ALK陰性ALCL和乳房植入相關 的ALCL ALK陰性ALCL的部分患者存在融合性突變，其中 存在6P25染色體DUSP2麗IRF4重排的患者預后好，存在 TP63重排的患者預后差；而血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma , AITL) 與具有濾 泡輔助性 T細胞(follicular hel

12、per T cells , TFH 表型 的結(jié)內(nèi)外周T細胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma , PTCD ,則被認為應歸為一類。三、淋巴瘤的分期2014版Lugano會議對Ann-Arbor分期系統(tǒng)進行了修 訂，適用于HL和原發(fā)淋巴結(jié)的NHL,而對于某些原發(fā)淋巴結(jié) 外的NHL如慢性淋巴細胞白血病、皮膚 T細胞淋巴瘤、原44v1.0可編輯可修改發(fā)結(jié)外鼻型 NK/T細胞淋巴瘤和原發(fā)胃、腸道、中樞神經(jīng)系 統(tǒng)淋巴瘤等，則難以適用，這些原發(fā)于特殊結(jié)外器官和部位 的NHL通常有其專屬的分期系統(tǒng)。四、淋巴瘤放射治療放射治療是淋巴瘤綜合治療的重要組成部分，實施中如 何選擇放療線束、

13、射野和劑量，由具體病例的治療目的和診 療條件決定?？刹捎霉庾?、電子和質(zhì)子等射線束以達到對靶 區(qū)的合理涵蓋及正常組織的最大保護。復雜放療技術如調(diào)強 適形放療 (intensity modulated radiation therapy , IMRT)、 屏氣和呼吸門控、影像引導、甚至質(zhì)子治療，可在特定情況 下，特別是在以治愈為目的預期生存期較長的患者中，顯著 提高臨床獲益，予以酌情推薦。根據(jù)放療目的和作用，淋巴瘤放射治療的適應證分為：根治性治療； 綜合治療的一部分；化療不能耐受或抗拒、殘存病灶的挽救治療；姑息治療。放 療設野 分為：全淋 巴照射(total lymphoid irradiatio

14、n , TLI)和次全淋巴照射(sub-Total lymphoid irradiation , STLI)。TLI通常包括斗篷野+鋤形野+盆腔野(在未行脾切除的病例中還需要進行脾照射)，STLI可以省略部分受照區(qū)域，目前已不再用于HL綜合治療中。受累野照射(Involved field radiotherapy , IFRT)僅照射化療 前受累淋巴結(jié)的整個淋巴結(jié)區(qū)域，受累野范圍包括所有已知 腫瘤的部位和臨近區(qū)域；隨著影像診斷和適形放療技術的發(fā) 展，IFRT在HL和侵襲性淋巴瘤中，被更精準的累及淋巴結(jié)(involved-node radiotherapy , INRT)或累及部位照射(invo

15、lved-site radiotherapy , ISRT) 所替代。附：INRT:化療前充分對腫瘤進行評估，在放射治療體位下 行PET-CT檢查，并融合至化療后放療的定位CT中，準確照射所有化療前大體腫瘤位置，即為INRTo該定義強調(diào)：一是射野就是化療前大體腫瘤體積(Gross-tumor volume , GTV的范圍，二是必須有化療前精確的治療體位下的PET-CT評估。ISRT:無法獲取化療前治療體位下的PET影像時，可以55v1.0可編輯可修改通過適度增大射野來涵蓋治療中的不確定性因素。參考化療 前后的影像學信息，勾畫由化療前腫瘤位置，并外放一定邊 界對不確定性予以補償。ISRT靶區(qū)定

16、義與勾畫：ISRT結(jié)內(nèi)病變：目前ISRT作為化療敏感的 NHL和HL標 準靶區(qū)勾畫方法。計劃需要以CT模擬為基礎，融合其他現(xiàn)代顯像手段如 PET和MRI。ISRT的靶區(qū)主要目的是包括初診 時累及的淋巴結(jié)。射野包全化療前或手術前最初的所有受累 區(qū)域，但排除臨近的正常組織，比如肺、骨、肌肉、腎臟等。 化療前或活檢前GTV是勾畫臨床靶區(qū)（Clinical TargetVolume, CTV）的基礎。由于對存在疑問的亞臨床病灶和對 原始腫瘤顯像準確性的考慮，可以在設置CTV時，基于臨床判斷適當擴充邊界。對于惰性NHL采用單純放療時，傾向采用擴大照射野。例如，F(xiàn)L的射野應該較同樣受累時的DLBCL化療后

17、的射野更大。照射時在CTV基礎上充分考慮器官運動形成的內(nèi)靶區(qū)（internal target volume , ITV）,之后形 成計劃靶區(qū)（planning target volume , PTM。ISRT結(jié)外病變：結(jié)外病變的射野原則與結(jié)內(nèi)病變類似。 但在某些結(jié)外器官原發(fā)病變中，CTV需要包括整個器官，如眼、乳腺、胃、唾液腺和甲狀腺。在其他的結(jié)外器官中，如 肺、骨和皮膚等，可考慮部分器官照射。多數(shù)情況下，不需 進行未受累淋巴結(jié)的預防照射。放療劑量：HL的根治劑量為3640 Gy,化療后達晚期 緩解（complete remission , CR （亞臨床病灶）2030 Gy。 低度惡性NHL

18、的根治性照射劑量為2430 Gy, DLBCL化療CR后鞏固性放療3040 Gy, PR后的鞏固劑量為 4050 Gy。 結(jié)外鼻型 NK/T 細胞淋巴瘤（Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type , ENKTL 的根治照射劑量為 50 56 Gy。五、淋巴瘤綜合治療總論作為一組臨床特點不盡相同、診斷標準與治療方式各異 的惡性腫瘤，在診斷時，需明確淋巴瘤患者的病理亞型和預 后不良的分子病理改變，通過相關影像診斷技術明確患者分 期，綜合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，根據(jù)各自的預后風險的評 判標準，判斷其預后；選擇包括合理的內(nèi)科治療手段（化療、66v1.0可編輯可修

19、改靶向治療和（或）生物免疫治療等）、放療及必要的手術治 療等，進行綜合治療。以期最大限度地實現(xiàn)臨床治愈或疾病 長期無進展生存，最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。六、淋巴瘤的中醫(yī)藥治療淋巴瘤常見中醫(yī)證型虛實夾雜，多為兩種或多種證候要 素組成的復合證候；可分為氣虛、陰虛、血虛、痰濕、血瘀、 氣滯等六種證候；目前中醫(yī)治療淋巴瘤主要在減輕內(nèi)科治療 和放療后的不良反應，改善食欲、體力及免疫低下等方面發(fā) 揮輔助治療的作用，對于終末期患者起支持治療的作用。 適應人群：內(nèi)科治療及放療期間、 治療后恢復期及晚期患者。 治療方法：口服湯藥、中成藥、中成藥制劑及外敷、針灸等 其他中醫(yī)療法。七、常見淋巴瘤病理類型的臨床特

20、點、診斷與治療（一）霍奇金淋巴瘤（HLHL是一種獨特的淋巴系統(tǒng)惡性疾病，男性多于女性，男女之比為：1：1。其發(fā)病年齡在歐美發(fā)達國家呈較典型 的雙峰分布，分別在 1539歲和50歲以后；而包括中國在 內(nèi)的東亞地區(qū)，發(fā)病年齡多在3040歲，呈單峰分布。.臨床表現(xiàn)：90%勺HL以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，多 起始于一組受累的淋巴結(jié)，以頸部和縱隔淋巴結(jié)最常見，隨 著病情進展可逐漸擴散到其他淋巴結(jié)區(qū)域，晚期可累及脾、 肝、骨髓等?；颊叱踉\時多無明顯全身癥狀，20%- 30%勺患者可伴有B癥狀，包括不明原因的發(fā)熱、盜汗和體重減輕， 還可以有瘙癢、乏力等癥狀。.病理分類及診斷：根據(jù) 2017年修訂版 WH解巴瘤

21、分 類，HL分為經(jīng)典型和結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型兩大類型，經(jīng)典型 HL （Classic Hodgkin lymphoma , cHL）可分為 4 種組織 學亞型，即結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細胞型、混合細胞型和淋 巴細胞消減型；結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型少見，約占HL的10%HL起源于生發(fā)中心的 B淋巴細胞，形態(tài)學特征表現(xiàn)為正 常組織結(jié)構(gòu)破壞，在混合性細胞背景中散在異型大細胞，如 Reed - Sternberg （ R-S）細胞及變異型 R-S細胞。典型R-S 細胞為雙核或多核巨細胞，核仁嗜酸性，大而明顯，細胞質(zhì) 豐富；若細胞表現(xiàn)為對稱的雙核時則稱為鏡影細胞。結(jié)節(jié)性77v1.0可編輯可修改淋巴細胞為主型H

22、L中的腫瘤細胞為淋巴細胞為主型 (lymphocyte predominant , LP)細胞，過去稱為淋巴細胞和組織細胞(lymphocytic-histocytic cell , L-H 細胞)， 細胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱為爆米花 (popcorn )細胞，其核仁小、多個、嗜堿性。LP被PD-1陽性的T細胞環(huán)繞。越來越多的證據(jù)提示完全呈彌漫生長的結(jié) 節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphomanodular lymphocytic predominance type , NLPHL 和富于 T細胞/組織細胞的大 B細胞淋巴瘤重疊。診斷HL應常規(guī)檢測的IHC標記

23、物包括 CD45(LCQ、 CD2。CD15 CD30 PAX5 CD3 MUM、1 Ki-67 和 EBV-EBER cHL常表現(xiàn)為 CD30(+)、CD15(+)或(-)、PAX5 弱(+)、 MUM 1(+)、CD45 (-)、CD20 (-)或弱(+)、CD3 (-), BOB1 (-)、OCT2(-/+ )、部分病例 EBV-EBER(+) 。NLPHL 為 CD20 (+)、CD79a+)、BCL6 (+)、CD45(+)、CD3(-)、CD15 (-)、CD30 (-)、BOB1 (+)、)OCT2(+)、EBV-EBER(-) o在進行鑒別診斷時需增加相應的標記物， 以鑒別AL

24、CL或DLBCL等。治療和預后相關的標志物包括 PD-1、PD-L1 和 P53 等。骨髓細胞學檢查顯示骨髓有核細胞增生活躍或明顯活 躍，部分病例嗜酸粒細胞增多。若腫瘤細胞骨髓漫潤，可找 見本病特征性的 R-S細胞。骨髓穿刺細胞學涂片找到R-S細胞陽性率較低，僅 3溢右；骨髓活才可提高到93 22%如有混合性細胞增生，小淋巴細胞明顯，呈流水樣結(jié)構(gòu)，提示 有cHL的可能，要引起注意。.治療原則NLPHLIA/IIA 期(無大腫塊)：觀察或局部放 療。IB/IIB 期和IA/IIA 期(有大腫塊)：局部放療土化療士利妥昔單抗治療。III/IV期：化療士利妥昔單抗 士局部放療。一線化療方案可選擇 A

25、BVD方案(多柔比星+博來霉素+ 長春花堿+達卡巴嗪)、CHOPT案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長 春新堿+潑尼松)、CVP方案(環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松) 等利妥昔單抗治療。88v1.0可編輯可修改cHL:I和II期：化療26周期+ IFRT或ISRT。 其中預后良好的早期 HL, ABV防案化療23周期，序貫IFRT 或ISRT 20-30Gy ,未達CR的患者可適當提高照射劑量；如 化療后 PET-CT評價代謝完全緩解（ Complete metabolic response , CMR的患者，如不選擇 ISRT,需要延長化療至 6周期。預后不良組中不具有巨塊的早期HL, ABV防案化療4周

26、期后，序貫30Gy IFRT;如在ABV防案化療2周期后接 受PET-CT復查，且評價為陽性（未達 CMR的患者，建議序 貫BEACOPPes方案2周期及30-36GyIFRT或INRT;具有縱 隔巨塊、淋巴結(jié)直徑5cm或存在B癥狀的早期預后不良的 HL, ABVD方案化療46周期，序貫IFRT,未達 CR的患者 可適當提高照射劑量；或選擇BEACOPPes方案化療2周期，序貫ABV防案2周期和IFRT。III和IV期：可以選擇 ABVD 方案化療8周期，未達CR或有大腫塊的患者，行 IFRT;或 選擇6周期BEACOPPes方案化療，化療后 PET-CT評價未達 CMR勺患者，序貫IFRT。

27、對于60歲的老年患者，可選用不 含博來霉素方案（如 AVD治療。初治患者的一線化療方案包括ABVD方案、Stanford V方案（多柔比星+長春花堿+氮芥+長春新堿+博來霉素+足葉 乙昔+潑尼松，每周給藥）或 BEACOPPes昉案（足葉乙昔+ 多柔比星+環(huán)磷酰胺+長春新堿+博來霉素+潑尼松+甲基平 肺）方案。復發(fā)/難治患者接受二線治療方案包括DHA昉案（地塞米松+高劑量阿糖胞昔+順粕）、DICE方案（地塞米松 +異環(huán)磷酰胺+順粕+足葉乙昔）、ESHAP方案（足葉乙昔+甲 強龍+高劑量阿糖胞昔+順粕）、GDP方案（吉西他濱+順粕+ 地塞米松）、GVD方案（吉西他濱+長春瑞濱+脂質(zhì)體多柔比 星）

28、、ICE方案（異環(huán)磷酰胺+卡粕+足葉乙昔）、IGEV （異 環(huán)磷酰胺+吉西他濱+長春瑞濱）、miniBEAM方案（卡氮芥十 足葉乙昔+阿糖胞昔+米爾法蘭）和 MINE方案（美司那+異環(huán) 磷酰胺+米托蔥醍+足葉乙昔）等。對于一般狀態(tài)好的年輕患 者，解救治療緩解后，應該選擇高劑量化療聯(lián)合自體造血干 細 胞移植 （High dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation, HDC/AHSCT作為鞏固治療，對于初治時未曾放療的部位，也可放療。對99v1.0可編輯可修改于復發(fā)/難治患者可以選擇程序性細胞死

29、亡蛋白1 (programmed cell death protein 1, PD-1)單抗作為解救治療。對于 CD30陽性的復發(fā)/難治患者，可選擇 CD30單 抗(brentuximab vedotin , BVf)。預后因素(見附件)(1)初治早期HL的不良預后因素：不同研究組關于早 期HL的不良預后因素略有不同。(2)晚期HL的不良預后因素：國際預后評分 (international prognostic score , IPS): 白蛋白 40g/L ;血紅蛋白 105g/L ;男性；年齡A 45歲； W期病變；白細胞增多，15X 109/L;淋巴細胞減少，占白細胞比例 8%和(或)計

30、數(shù) X10 9/L o(3)早期PET-CT評估結(jié)果：無論診斷時分期早晚，化 療23周期后進行PET-CT評估，結(jié)果為陰性的患者，預后 明顯優(yōu)于陽性患者。(二)非霍奇金淋巴瘤(NHD.彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCLDLBCL是NHL中最常見的類型，在歐美地區(qū)占成人NHL的30吐40%,我國約占35% 50%(1)臨床表現(xiàn)：DLBCL中位發(fā)病年齡為 5060歲，男 性略多于女性。DLBCL臨床表現(xiàn)多樣，依據(jù)原發(fā)部位和病變 嚴重程度而不同，初起時多表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，但淋 巴結(jié)外的病變比例可達 403 60%可以原發(fā)于任何淋巴結(jié)外 組織器官。臨床病程呈侵襲性，表現(xiàn)為迅速增大的腫物。約 1/3的

31、患者伴有B癥狀，半數(shù)以上患者 LDH升高。約50%勺 患者初診時為III-IV 期。(2)病理診斷及分類：DLBCLB主要病理特征是體積較 大的異常淋巴樣細胞彌漫性生長，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。 DLBCL包括多種變異型和亞型(見附件1)。診斷DLBCL常規(guī)IHC標記物包括 CD19 CD20 PAX5 CD3 CD5 CD7%、CyclinD1、Ki-67 ;通常表現(xiàn)為 CD19 (+)、 CD20 (+)、PAX5 (+)、CD3 (-) 。 DLBCL診斷后，為進一 步探討腫瘤細胞起源(生發(fā)中心或非生發(fā)中心)，可以選擇 Han s 分類(CD1Q BCL-6、MUM-1 或 Choi 分類(

32、GCET11010v1.0可編輯可修改FOXP1 CD1Q BCL-6、MUM-1 ,也可以增加 CD30 CD138 ALK等進行鑒別診斷；建議所有DLBCL患者常規(guī)檢測EBER以鑒別EBV陽性DLBCL (非特指型)。建議所有DLBCL患者常規(guī)檢測BCL-2、BCL-6、C-MY%疫組化，如果表達強且廣 泛，Ki-67指數(shù)80%日性，尤其是生發(fā)中心細胞型，最好再 增加相應的FISH檢測，以鑒別伴 MYC BCL2和(或)BCL6 重排的高級別 B細胞淋巴瘤。如果沒有條件做FISH檢測，要評價MYCS白(40妙界值)，BCL-2 (50叫值)，稱雙 表達(Double express , D

33、E)淋巴瘤，提示預后不良。另外預后和治療的相關指標還包括PD-1、PD-L1和P53等。骨髓細胞學：當 DLBCL骨髓侵潤時，可見到瘤細胞胞體 較大，染色質(zhì)粗糙，核仁多個、但不明顯，胞質(zhì)灰藍色、有 少量空泡。(3)預后指標：國際預后指數(shù)(International Prognostic Index , IPI )是目前國際上常用的 DLBCL預后 評分系統(tǒng)26 o此系統(tǒng)依據(jù)5個獨立的不良預后因素，即年 齡60歲、田IV期、結(jié)外累及部位數(shù)目1、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group , ECOG 行 為狀態(tài)(performance status

34、, PS)評分 n 2、血清 LDH 水 平正常上限，每一個不良預后因素為 1分。01分為低危 組；2分為低中危組；3分為高中危組；45分為高危組。 對于應用利妥昔單抗治療的患者，可以采用修正的IPI預后指數(shù)(Revised IPI , R-IPI ),此系統(tǒng)包含與 IPI相同的5 個獨立不良預后因素，每一個不良預后因素為1分。0分為預后非常好；12分為預后好；35分為預后差。對于年 齡W60歲的患者，可以采用年齡調(diào)整的IPI預后指數(shù)(Ageadjusted IPI , aaIPI ) , aaIPI有3個不良預后因素，包括： 分期IIIIV期、血清LDH水平,正常上限和 ECOG P驊分 2

35、,其中0分為低危、1分為中低危、2分為中高危、3分 為高危。近年來在IPI基礎上將年齡和LDH進一步分層形成 的NCCN-IPI預后系統(tǒng)，更能準確預測患者預后。NCCN-IPI也由上述5種不良預后因素構(gòu)成，但年齡分為3個組，年齡40歲而W 60歲，積1分，年齡 60歲而W75歲，積2分， 年齡75歲，積3分；血清LDH水平分兩組， 1倍至W31111v1.0可編輯可修改倍，積1分，3倍，積2分；結(jié)外受累定義為骨髓、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、消化道或肺的受累；ECO解分A2分；分期III-IV 期。最高積8分，NCCN-IPI評分01分為低危組； 評分23分為低中危組；評分 34分為高中危組；評分A

36、 6分為高危組(見附件)。(4)治療原則：DLBCL的治療原則是以內(nèi)科治療為主的 多學科綜合治療。內(nèi)科治療包括化療和免疫治療。治療策略 應根據(jù)年齡、IPI評分和分期等因素而定。對高腫瘤負荷患 者，可以在正規(guī)化療開始前給予一個小劑量的誘導治療，藥 物包括潑尼松土長春新堿，以避免腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。 對乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus , HBV攜帶或感染患 者，應密切監(jiān)測外周血 HBV-DNA商度，并選擇適當?shù)目共《?治療。I和II期DLBCL勺初始治療：對I和II期無大腫塊 患者，可以選擇 R-CHOP方案化療 34周期+放療，或 R-CHO防案化療6周期土放療。對I和II期

37、有大腫塊患 者，可以選擇 R-CHO防案68周期 土放療。III和IV期患者的初始治療：可選擇參加臨床試驗，或進行R-CHOP方案化療68個周期?？蛇x擇治療開始前和 治療結(jié)束時進行 PET-CT檢查，根據(jù)其結(jié)果制定和調(diào)整治療 方案?；熀笪催_ CR的患者，針對殘存病灶行ISRTo初治患者化療后療效評價 CR或未確認的完全緩解(Uncomfirmed Complete remission , CRu),放療 30 40Gy,部分緩解(Partial Response , PR)患者，放療 4050Gy。年齡超過 80歲的虛弱患者：初始治療可以選擇 R-miniCHOP方案。左室功能不全的患者初始

38、治療可以選擇 RCEP防案、RCDO昉案、DA-EPOCH-昉案、RCEO防案和 RGCV方案。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system , CNS 預 防：伴有46個CNS受侵的危險因素的患者(危險因素包 括：年齡 60歲、LDH升高、III 期或IV期、ECOGPS 1、結(jié)外病變 1、腎或腎上腺受累)、病變累及鼻旁 竇、椎旁，HIV相關淋巴瘤、原發(fā)睪丸和乳腺的 DLBCL ,發(fā)生CNS受侵的風險可能會增加，應考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防。1212v1.0可編輯可修改預防的方法存在爭議，可采用鞘內(nèi)注射 48劑的甲氨蝶 吟和（或）阿糖胞昔，或全身應用3g/m 2甲氨蝶吟進行 預防性治

39、療。一線鞏固治療：治療后達到CR的年輕高?；颊呖梢钥紤]進行 HDC/AHSCT解救治療：對適合 HDC/AHSC的患者，可采用的解救 化療方案包括：DICE方案、DHA防案、ESHA防案、GD昉 案、ICE方案和MINE方案。先用解救化療方案 利妥昔單 抗進行誘導治療，緩解后行HDC/AHSCT對不適合HDC/AHSCT 的患者，可采用的解救治療方案包括：苯達莫司汀單藥、CEPP方案、CEO防案、DA-EPOCH、GD昉案、GemO訪案； 以上方案可聯(lián)合利妥昔單抗。也可采用利妥昔單抗單藥或姑 息性放療。部分患者僅能接受最佳支持治療。合適的患者也 可考慮行異基因造血干細胞移植治療。（5）特殊原發(fā)

40、部位 DLBCL1）原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng) DLBCL是指原發(fā)于腦內(nèi)或眼內(nèi)的 DLBCL不包括硬腦膜淋巴瘤、血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤、淋巴瘤繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵及免疫缺陷相關淋巴瘤。原發(fā)中 樞神經(jīng)系統(tǒng) DLBCL足NHL的1%約占原發(fā)腦腫瘤的 23 3%中位發(fā)病年齡約為 60歲，男性略多于女性。臨床表現(xiàn)：503 80%勺患者由現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有 精神和反應水平的改變；由于顱內(nèi)壓升高可引起惡心、嘔吐、 頭痛等癥狀。軟腦膜病變可導致頭痛和非對稱性顱神經(jīng)功能 異常。眼內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為視力模糊、視野缺損等。診斷：影像學上表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)或腫物。 MRI是首選的檢查方法，可見病灶在T1加權像呈低信號或等

41、信號，T2加權像呈高信號，常伴有水腫。病理學檢查仍為確 診本病所必需，可通過立體定向穿刺活檢或開顱活檢取得。 在無法取得腫瘤組織活檢時，腦脊液細胞學檢查陽性也可接 受，腦脊液流式細胞分析可作為輔助性診斷手段。需與本病 鑒別的疾病包括脫髓鞘疾病、亞急性梗死及感染所致的顱內(nèi) 占位性病變、腦膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。尤其應注意鑒別影像學表 現(xiàn)與本病相似和激素治療有效的疾病，如多發(fā)性硬化和神經(jīng) 系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。1313v1.0可編輯可修改原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng) DLBCL的血管周圍浸潤更為明顯，腫 瘤細胞形態(tài)多類似生發(fā)中心母細胞，基本上起源于非生發(fā)中 心B細胞，Ki-67陽性細胞比例常超過 90%病理診斷時免 疫組化檢查

42、抗體選擇與 DLBCL相同。治療原則：本病的治療以內(nèi)科治療為主。皮質(zhì)激素類 藥物可以迅速緩解癥狀，但若未經(jīng)化療或放療，腫瘤多在短 期內(nèi)復發(fā)。在活檢前，不推薦使用皮質(zhì)激素類藥物，但顱內(nèi) 高壓危及生命時除外?；熓亲钪饕闹委?，選用藥物的原 則是能透過血腦屏障。首選的化療方案為包含高劑量甲氨蝶 吟的方案，可聯(lián)合利妥昔單抗，能夠有效延長患者生存時間。 一線治療達到CR/CRu的患者可進行鞏固治療，包括 HDC/AHSCT高劑量阿糖胞昔+/-足葉乙昔?；熆咕芑蛭催_ CR患者建議放療。復發(fā)耐藥的患者可選擇高劑量甲氨蝶吟土 利妥昔單抗方案（緩解期A 12個月）、替莫嚏胺士利妥昔單 抗方案、包含高劑量阿糖

43、胞昔的方案、拓撲替康單藥、培美 曲塞單藥等，解救治療有效患者可考慮HDC/AHSCT放療可有效縮小腫瘤，緩解癥狀，與單純支持治療比較， 可延長患者生存時間。放療方法一般是全腦照射+局部腫瘤區(qū)照射。但單純放療復發(fā)率高，且可造成一定神經(jīng)毒性，因 此僅限于不能接受化療的患者。放療可以作為化療后的鞏固 治療，但對于化療后獲得 CR的老年患者（60歲），行鞏固 放療的利弊尚有一定爭議。手術在本病中的作用僅限于活 檢，完整切除腫瘤并無益處。預后：本病惡性程度較高，支持治療的中位生存時間 僅為23個月，單純手術為35個月，單純放療約為12 16個月，經(jīng)含高劑量甲氨蝶吟方案化療后為2584個月。最重要的預后因

44、素為年齡和體力狀況評分。2）原發(fā)睪丸DLBCL原發(fā)睪丸DLBCL占睪丸腫瘤的 3%- 9%占NHL的1%l 2% DLBCL是原發(fā)睪丸淋巴瘤最常見的病 理類型，占80%-90%本病是60歲以上男性最常見的睪丸 惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡約 65歲。臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為睪丸無痛性腫物或腫脹，少數(shù)表 現(xiàn)為陰囊疼痛。診斷時雙側(cè)睪丸同時受累者約占20%多達35%勺患者在病程中對側(cè)睪丸受侵。腹膜后淋巴結(jié)腫大者可1414v1.0可編輯可修改表現(xiàn)為腹痛和腹腔積液。B癥狀通常只見于晚期患者。本病易由現(xiàn)結(jié)外器官受累， 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、 皮膚、皮下組織、 韋氏環(huán)、肺和胸膜等。具超聲表現(xiàn)主要為：睪丸體積增大， 外形光整

45、，睪丸內(nèi)局限性或彌漫性低回聲區(qū)，邊界可清楚或 不清楚，彩超顯示有豐富血供，病灶內(nèi)可有正常睪丸血管穿 行。治療原則：原發(fā)睪丸 DLBC而接受包括手術、放療和 免疫化療在內(nèi)的綜合治療?；颊邞邮懿G丸切除和高位精索 結(jié)扎術，術后應行免疫化療，并配合對側(cè)睪丸預防性放療和 中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防性治療。n期患者還可接受區(qū)域淋巴結(jié)照預后：本病在初始治療后1014年仍可能由現(xiàn)復發(fā)。不良預后因素包括高齡、晚期、LDH升高、B癥狀、IPI指數(shù)高和未經(jīng)手術或放療。3）原發(fā)縱隔DLBCL多見于年輕的成年人，中位發(fā)病年 齡35歲左右，女性略多于男性。腫瘤細胞起源于胸腺B細胞，基因表達譜具有自身獨特性，與cHL相似性更高。不

46、同于大多數(shù) DLBCL 70被達CD23和PD-L1。CD30和CD23表達 提示為原發(fā)縱隔 DLBCI臨床表現(xiàn)：臨床癥狀和體征多與快速增大的縱隔腫物 相關，可致上腔靜脈壓迫綜合癥，心包積液和胸腔積液等。 初治時病變常較局限，主要位于前上縱隔，可伴有鎖骨上、 頸部和肺門淋巴結(jié)累及，復發(fā)后常伴有廣泛的結(jié)外器官或組 織受侵。I-II期占80必右，III-IV 期少見。治療原則：化療方案的選擇尚存爭議?？蛇x擇的方案包括：R-DA-EPOCHg R-CHO誨貫R-ICE等。早期患者首選 化療后序貫放療，無大腫塊且PET-CT陰性的女性患者可以考慮不放療。因采用 CT評價，常可見殘存腫物影，無法鑒 別是

47、否為腫瘤殘存，推薦化療結(jié)束時采用PET-CT評估。復發(fā)耐藥患者的治療參照復發(fā)耐藥的DLBCL預后：預后優(yōu)于非特指型 DLBCL采用R-DA-EPOCH 案治療的5年總生存（overall survival , OS可以達到90% 以上。不良預后因素包括：年齡大、一般狀態(tài)不佳、分期晚 等。1515v1.0可編輯可修改.濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma , FL)FL是歐美地區(qū)最常見的惰性淋巴瘤，約占 NHL的20% 30%包括我國在內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低， 不足NHL的10% 中位發(fā)病年齡約60歲。(1)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，亦可累 及骨髓、外周血、脾臟、韋氏環(huán)

48、、胃腸道和軟組織等，原發(fā) 結(jié)外者少見。晚期患者多見，約占 70%右。(2)病理診斷：形態(tài)學上表現(xiàn)為濾泡中心細胞和中心 母細胞的增生，多為濾泡樣結(jié)節(jié)狀生長。根據(jù)中心母細胞的 數(shù)量，將FL分為3級：每個高倍鏡視野 05個中心母細胞 為1級、615個為2級、15個以上為3級，F(xiàn)L3級可以進 一步分為3a級和3b級，其中3b表現(xiàn)為中心母細胞呈片狀 分布且缺乏中心細胞。診斷FL應常規(guī)檢測的IHC標記物包括 CD19 CD20 PAX5 CD3 CD10 BCL-2、BCL-6、LMO2 CD21和Ki-67 ,也包括鑒別診斷所需的標記物，如鑒別慢性 淋巴細胞白血病(Chronic Lymphocytic

49、 Leukemia , CLL) / 小淋巴細胞淋巴瘤( Small lymphocytic lymphoma , SLL) 和套細胞淋巴瘤(Mantle cell lymphoma , MCL 自C CD23 CD5 cyclin D1。FL常存在t (14; 18)易位及所致的 Bcl-2 蛋白過表達，但隨著級別的升高有不同程度的丟失，為確診 帶來困難，必要時可以應用FISH進行BCL2檢測。2017年修訂版 WH解巴瘤分類新提由十二指腸型濾泡性 淋巴瘤，其預后很好，需要與其他胃腸道解剖部位的濾泡性 淋巴瘤區(qū)分開；新提由的伴IRF4基因重排的大 B細胞淋巴瘤，常發(fā)生于韋氏環(huán)( Waldey

50、er ring )和頸部淋巴結(jié)，兒 童及年輕人多見，組織學表現(xiàn)與經(jīng)典FL 一致，免疫組化顯示IRF4+、CD10+ BCL6+,分子檢測顯示有 IRF4基因重排， 該類型預后相對較好。另外把之前原位濾泡性淋巴瘤改為原 位濾泡性腫瘤。骨髓細胞學：當瘤細胞累及骨髓時，有核細胞增生可明 顯活躍，以FL細胞增多為主，F(xiàn)L細胞較正常淋巴細胞大， 胞核圓形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較細，核仁隱約可見，胞質(zhì) 豐富，呈淡藍色，部分 FL細胞可見空泡變性。FL的診斷主 要依據(jù)病理組織學，當由現(xiàn)FL白血病時，骨髓或外周血可1616v1.0可編輯可修改見一定數(shù)量的FL細胞。(3)治療12級FL屬于惰性淋巴瘤，治療策略如下

51、。 3級FL的 治療等同于DLBCI早期FL: I、n期FL的推薦治療可選擇放療、免疫 化療土放療、利妥昔單抗土化療或觀察等待等。具體治療選 擇應根據(jù)患者年齡、一般狀況和治療意愿，結(jié)合循證醫(yī)學證 據(jù)作由選擇。有7cm腫塊的患者，應按照晚期 FL治療。晚期FL:以現(xiàn)有的治療手段，晚期FL仍被認為是一種不可治愈的疾病。多項研究結(jié)果顯示，對于晚期和低腫瘤 負荷的FL患者，診斷后即刻治療與先觀察等待、待由現(xiàn)治 療指征時再進行治療，患者的總生存時間并無差異。FL的標準一線治療方案為利妥昔單抗聯(lián)合化療，也可考慮有癥狀部位的姑息放療及參加臨床試驗?；煼桨缚捎卸?種選擇，無任一方案經(jīng)證實可以顯著延長患者的總

52、生存期(overall survival, 00 ?？蛇x擇的化療方案包括CHOP方案和CVP方案、BR方案等。對于老年和體弱的患者，還可 以選擇單藥利妥昔單抗，或單藥烷化劑(如苯丁酸氮芥、環(huán) 磷酰胺)土利妥昔單抗等。初治、高腫瘤負荷的患者，在 誘導化療后達到CR或PR可行利妥昔單抗維持治療。晚期FL的治療指征為：可以參加合適的臨床試驗、有 癥狀、威脅器官功能、繼發(fā)血細胞減少、大腫塊和病變持續(xù) 進展。復發(fā)、難治FL的治療：對于復發(fā)的 FL,仍可首選觀 察等待，當由現(xiàn)治療指征時再開始解救治療。如復發(fā)或進展 距離末次應用利妥昔單抗 6個月以上，還可聯(lián)合利妥昔單抗 治療。根據(jù)一線治療后復發(fā)或進展發(fā)生的

53、時間，可選擇的二 線解救化療方案包括一線化療方案、含氟達拉濱的聯(lián)合方案 以及所有DLBCL的二線解救治療方案。對于快速進展的FL,應首先排除是否發(fā)生組織學類型的轉(zhuǎn)化?？梢砂l(fā)生轉(zhuǎn)化的臨 床表現(xiàn)包括LDH升高、某一受累區(qū)域不對稱性快速生長、出 現(xiàn)結(jié)外病變或新由現(xiàn)的 B癥狀等。如PET-CT檢查顯示某一 受侵部位標準攝取值(Standarized uptake value )顯著增 高，應警惕發(fā)生組織學類型的轉(zhuǎn)化，需對可疑發(fā)生轉(zhuǎn)化的部1717v1.0可編輯可修改位進行組織活檢，明確病理類型。復發(fā)或進展時發(fā)生轉(zhuǎn)化的 FL,預后較差，對部分誘導化療后緩解的患者，可以考慮進 行HDC/AHSC或異基因造血

54、干細胞移植。轉(zhuǎn)化型淋巴瘤進展 時建議再取活檢并根據(jù)結(jié)果進行治療(有可能復發(fā)病灶為轉(zhuǎn) 化前病理類型)。預后：FL國際預后指數(shù)(Follicular lymphoma international prognostic index , FLIPI )有 FLIPI1 和 FLIPI2兩個評分系統(tǒng)，分別包含 5個獨立的預后不良因素， 均將患者分為3個風險組，01分為低危組，2分為中危 組，3分為高危組。FLIPI1是回顧性研究分析利妥昔單抗 上市前的治療情況得由的，5個不良預后因素分別為年齡A60歲、4個淋巴結(jié)區(qū)域受累、田IV、 LDH升高和血紅蛋 白120g/L;低危、中危和高危組患者的 10年OS

55、分別為71% 51噴口 36% FLIPI2為應用利妥昔單抗治療后，經(jīng)前瞻性研 究分析得由的，5個不良預后因素分別為年齡A 60歲、淋巴 結(jié)最長徑6cmi骨髓侵犯、0 2微球蛋白升高和血紅蛋白120g/L;低危、中危和高危患者的 5年OS分別為98% 88% 和77% 5年PFS分別為79% 51騎口 20% (見附件)。.邊緣區(qū)淋巴瘤(marginal zone lymphoma , MZLMZL是起源于邊緣區(qū)的 B細胞淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤。 按照起源部位的不同，分為3種亞型：即結(jié)外MZL 也稱為 黏膜相關淋巴組織(mucosa- associated lymphoid tissue ,

56、MALT淋巴瘤、淋巴結(jié) MZL和脾 MZL其中 MALT淋巴瘤最 常見，也是我國最常見的惰性淋巴瘤亞型。MALTW巴瘤的預后優(yōu)于淋巴結(jié)MZL和脾MZLMZL的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免疫刺激有 關。如胃MALT#巴瘤與幽門螺旋桿菌 (Helicobacterpylori , Hp)的慢性感染有關，甲狀腺MALT淋巴瘤與橋本氏甲狀腺炎有關，腮腺MALT淋巴瘤與干燥綜合征( Sj? grenssyndrome, SS)有關，丙型肝炎病毒感染與淋巴結(jié)MZL和脾MZL有關。MZL的病理診斷更多的是一種排除法，免疫標記物無特 異性，需在除外其他類型的小B細胞淋巴瘤后方可診斷，CD21和CD23常顯

57、示擴大的濾泡樹突狀細胞網(wǎng)。病理學形態(tài)上常1818v1.0可編輯可修改表現(xiàn)為小的淋巴細胞克隆性增生，引起邊緣區(qū)增寬，生發(fā)中 心萎縮，可見濾泡“植入”現(xiàn)象和淋巴上皮病變。在鑒別診 斷MALT淋巴瘤或者淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤伴有漿細胞分化時 建議添加K和入。骨髓細胞學：有核細胞增生明顯活躍，有絨毛的淋巴細 胞顯著增多，粒、紅兩系百分率均減低，巨核系細胞數(shù)量變 化不定。MALTW巴瘤：MALTW巴瘤最常見的原發(fā)部位是胃 腸道，其中胃原發(fā)者占約 80%- 85%約2/3的患者為局限期， 1/3的患者為廣泛期，骨髓受侵的比例約為10%- 15%1)原發(fā)胃MALTW巴瘤臨床特點：癥狀包括消化不良、返酸、腹痛和體

58、重減 輕等，B癥狀不常見，胃由血比例約為 20%- 30%穿孔比例 約為5% 10% I和n期,患者可占 80% 90% 90%勺患者 Hp 陽性。胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜紅斑、糜爛和潰瘍等。病理診斷：胃 MALT淋巴瘤需要胃鏡活檢病理診斷， 常規(guī)進行Hp染色。MALT淋巴瘤的典型形態(tài)是小的淋巴細胞 密集增生，浸潤并破壞黏膜上皮，形成淋巴上皮病變。IHC標記物包括 CD3e、CD5 CD1Q CD19 CD2。PAX5 CD23 和Cyclin D1 。在除外了 FL、CLL/SLL和MCL后，結(jié)合形態(tài) 及B細胞表型方可診斷為 MALTW巴瘤。為了判定胃 MALT林 巴瘤是否具有 Hp依賴性，可以

59、通過FISH或PCR&檢測t(11; 18)易位，以提示抗 Hp治療的耐藥情況。當體積大的轉(zhuǎn)化 淋巴細胞呈實性或片狀增生時，應診斷為DLBCL伴有MALT淋巴瘤。治療原則：I期：Hp陽性患者首選抗 Hp治療，此后 胃鏡隨診Hp清除情況，但t (11; 18)易位患者抗 Hp治療 后需接受放療。對于抗Hp治療無效或Hp陰性患者，首選放 療。不適合接受放療的患者，可考慮單藥利妥昔單抗治療。 田、IV期：無治療指征者可選擇觀察等待，有治療指征的患 者可參考晚期 FL的治療原則，手術治療僅限于發(fā)生大由血 和穿孔等特殊情況。2)非胃原發(fā)MALTW巴瘤臨床特點：非胃 MALT淋巴瘤呈現(xiàn)惰性進程，預后與19

60、19v1.0可編輯可修改原發(fā)胃MALTW巴瘤近似。常見非胃 MALTW巴瘤發(fā)病部位包 括唾液腺、肺、頭頸部、眼附屬器、皮膚、甲狀腺和乳腺等。治療原則：I、n期首選放療。因治療可能產(chǎn)生嚴重 并發(fā)癥者，也可觀察等待或單藥利妥昔單抗治療。田、IV期 參考晚期FL的治療。(2)淋巴結(jié)MZL臨床特點：占所有淋巴瘤的%l %中位發(fā)病年齡 60歲，男女比例相仿，晚期病變多見。主要累及淋巴結(jié)，偶可 累及骨髓和外周血。大部分患者表現(xiàn)為無痛性多發(fā)淋巴結(jié)腫 大，需注意除外 MALT淋巴瘤或脾 MZL合并淋巴結(jié)受累的患 者。病理診斷：結(jié)構(gòu)特點與脾 MZL相近，免疫表型無特異 性，與其他MZL亞型近似。治療原則：參考F