湖北?？谱o理-敏感指標(biāo)

1、專科護理質(zhì)量監(jiān)測敏感指標(biāo)、兒科ICU序號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1氣管插管脫出例數(shù)過程指標(biāo)科內(nèi)中所有置入氣管 插管的患兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準單位時間內(nèi)科內(nèi)發(fā)生的氣 管插管脫出總例數(shù)指標(biāo)下降2中心靜脈置管相關(guān) 血流感染發(fā)生率 （%。）結(jié)果指標(biāo)所有使用中心靜脈置 管的患者依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準：中心靜脈置管相關(guān)血流感染 是指感染前 48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管。留置中 心靜脈導(dǎo)管患者的細菌血癥（真菌血癥） 和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具 備感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或） 低血壓等,除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明 確的血液感染源。中心靜脈置管患者中血流 感染人數(shù)/患者使用中

2、心 靜脈置管的總床日數(shù)X1000 %0指標(biāo)下降3呼吸機相關(guān)肺炎 （VAP）發(fā)病率 （%）結(jié)果指標(biāo)所有使用呼吸機的患 者依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準：呼吸機相關(guān)肺炎定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸 道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有 胸部X線癥狀及實驗室依據(jù)。ICU所有發(fā)生呼吸機相 關(guān)肺炎的例數(shù) / I C U所 有患者使用呼吸機的總?cè)?數(shù) X 100%指標(biāo)下降4新生兒臀紅發(fā)生率 (%)結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒新生兒臀紅：是嬰兒臀部皮膚長期受尿 液、糞便以及漂洗不凈及濕尿布刺激、摩擦或局部濕熱等引起皮 膚潮紅、潰破甚至糜爛及表皮破脫。新生兒發(fā)生臀紅的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X 100%指標(biāo)下降5新

3、生兒誤吸發(fā)生率 (%)結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒新生兒誤吸：誤吸是指來自胃、食管、 口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程。 當(dāng)出現(xiàn)嚴重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫綃 癥狀時應(yīng)考慮有誤吸的可能。患者經(jīng)常 表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促。新生兒發(fā)生誤吸的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X 100%指標(biāo)下降6新生兒身份識別項 目不齊全/不清楚 發(fā)生率()結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準新生兒身份識別項目不全 / 不清楚白例數(shù)/住院新生兒 的總數(shù)X 100%指標(biāo)下降7住院新生兒燙傷、燒傷發(fā)生率(%)結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒新生兒發(fā)生燙傷、燒傷例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X指標(biāo)下降新生兒燙傷、燒傷：是指單純由熱液體， 蒸氣、火焰等

4、高溫所造成的熱燒傷。皮 膚發(fā)紅或發(fā)生水皰、出現(xiàn)休克等。100%8鵝口瘡發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒新生兒發(fā)生鵝口瘡例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X 100%指標(biāo)下降鵝口瘡：鵝口瘡又名雪口病、白念菌病， 由真菌感染，是兒童口腔的一種常見疾 病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好 發(fā)于頰、舌、軟腭及口唇部的黏膜，白 色的斑塊不易用棉棒或濕紗布擦掉。在 感染輕微時，白斑不易發(fā)現(xiàn)，也沒有明 顯痛感，或僅在進食時有痛苦表情。嚴 重時寶寶會因疼痛們煩躁不安、胃口小 佳、啼哭、哺乳困難，有時伴有輕度發(fā) 執(zhí) 八、9新生兒墜床發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準：按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的

5、分類， 包括以卜兩類：從一個平囿至另,個 平囿的跌落；同一半囿的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷（跌倒）、（跌倒傾向）。公式1 :住院期間發(fā)生跌倒/ 墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù) X 100%公式2:住院期間發(fā)生跌倒/ 墜床人次/住院時評估屬 高風(fēng)險患者例數(shù)指標(biāo)下降10鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒鼻中隔壓傷：是指來患兒在使用經(jīng)鼻持 續(xù)呼吸道正壓通氣或鼻塞式吸氧等過程 中造成鼻中隔壓傷。局部皮膚發(fā)紅或紫 紅，甚至發(fā)黑。住院期間鼻中隔壓傷發(fā)生 人次/住院患者總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)下降、兒科AB區(qū)序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1患兒身份識別項目 不齊全/不清發(fā)生 例數(shù)過程指標(biāo)

6、所有住院患兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準項目不齊全、不清楚發(fā)生例 數(shù)/住院患者總床日數(shù)X 100%指標(biāo)下降2用藥錯誤發(fā)生率 （%。）結(jié)果指標(biāo)有口服藥、靜脈用藥 及外用藥的所有患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術(shù)規(guī) 范給約原則。藥物使用過程中發(fā)生的 任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括： 調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥 時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等） 及用藥交代和監(jiān)測錯誤等。用藥錯誤發(fā)生例數(shù)（口服 藥、靜脈用藥、外用藥）/ 住院患者總床日數(shù)X 100 %o指標(biāo)下降3住院患者跌倒/墜 床傷害率（%）結(jié)果指標(biāo)住院期間跌倒/墜床 患日根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準，醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴重程度分級（試行）：1級：

7、不需要或只需要稍給治療與觀察 即可的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織 挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂 傷。2級：需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措 施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕 裂傷、挫傷等。3級：需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會診等 醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、 意識喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等。住院期間跌倒或墜床造成 傷害（1級、2級、3級） 人數(shù)/住院期間跌倒或墜 床總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)下降三、兒科門診序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1急救設(shè)備器材及藥 品完好率（%）結(jié)構(gòu)指標(biāo)所有的急救設(shè)備、器 材或藥品等級醫(yī)院評審標(biāo)準急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)X 100

8、%指標(biāo)上升2接診護士分診不準 確發(fā)生率（）結(jié)果指標(biāo)接診護士接診分診的總例數(shù)1.分診準確是指分診護士對急診患者的 病情分級或疾病隸屬?？频呐袛鄿蚀_， 使患者在合適的時間到達合適的區(qū)域獲 得恰當(dāng)?shù)闹委煟?.依據(jù)衛(wèi)生部急診病 人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見 稿）、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門分診標(biāo)準和 醫(yī)院的分診標(biāo)準。接診護士分診準確的例數(shù)/急診護士接診分診的總數(shù)X 100%指標(biāo)下降3急診護士急救技術(shù) 考核不合格率（）結(jié)果指標(biāo)所有急診護士急救技術(shù)考核標(biāo)準急救技術(shù)考核不合格人次/ 參加考核人次X 100%指標(biāo)下降四、婦科序號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1宮腔鏡引流管脫 出率結(jié)果指標(biāo)所有宮腔

9、引流的患者.管道脫出是指留置管道的患者，未達 到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P461判斷危險程度分類。宮腔引流管道脫出患者總 例次/宮腔引流患者總?cè)酥笜?biāo)下降2病理標(biāo)本送檢及 時率結(jié)果指標(biāo)所有診刮患者婦科科護理學(xué)張新宇主編 活檢、診刮標(biāo)本及時送檢病理標(biāo)本未及時送檢數(shù)/所有病理標(biāo)本數(shù)X 100%指標(biāo)上升3陰道擦洗漏擦率結(jié)果指標(biāo)所有陰道擦洗患者護士未嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行操作陰道擦洗漏擦患者人數(shù)/所 有陰道患者擦洗數(shù)X 100%指標(biāo)下降五、消化A序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1胃腸引流意外脫 管率（）過程指標(biāo)所有留置胃管患者意外脫管是指留置管道的患者，未

10、達到 拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷?出；留置胃管病人非計劃性拔 管例次/胃管留置總床日數(shù) 1000 %0指標(biāo)下降2消化內(nèi)鏡治療后 出血/穿孔的發(fā)生 率（）結(jié)果指標(biāo)消化內(nèi)鏡治療患者臨床技術(shù)操作規(guī)范住院期間發(fā)生治療后出血（或穿孔）人次/住院患者總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)下降六、皮膚科序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1急救設(shè)備器材及 藥品完好率(100%)結(jié)構(gòu)指標(biāo)所有的急救設(shè)備、器 材或藥品等級醫(yī)院評審標(biāo)準急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)X 100%指標(biāo)上升2住院患者跌倒/墜 床風(fēng)險評估率(100%)過程指標(biāo)所有住院患者依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P455,使用Morse跌倒風(fēng)險

11、評估量表單位時間內(nèi)行跌倒 /墜床風(fēng) 險評估的患者例數(shù) /同期住院患者總、人數(shù)乂 100%指標(biāo)上升3住院患者壓瘡風(fēng)險評估率(100%)過程指標(biāo)所有住院患者1.臨床護理技術(shù)規(guī)范 P441壓瘡危險 因素評估表進行評估；單位時間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險評估的患者例數(shù)/同期住院患 者總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)上升2.壓瘡危險因素評估表：包括 Waterlow 壓瘡危險因素評估表、Braden壓瘡危險 因素評估表和Norton壓瘡危險因素評估 表。4用約錯誤發(fā)生率 （%。）結(jié)果指標(biāo)有口服藥、靜脈用藥 及外用藥的所有患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術(shù)規(guī) 范給約原則。藥物使用過程中發(fā)生的 任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括：

12、調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥 時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等） 及用藥交代和監(jiān)測錯誤等。用藥錯誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥） / 住院患者總床日數(shù)x 1000 %0指標(biāo)下降5患者飲食知識正 確掌握合格率（95%）過程指標(biāo)所有住院患者皮膚科疾病護理常規(guī)正確掌握飲食知識患者例數(shù)/住院患者總、人數(shù)乂 100%指標(biāo)上升七、骨科序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1急救設(shè)備器材及 藥品完好率（）結(jié)構(gòu)指標(biāo)所有的急救設(shè)備、器 材或藥品等級醫(yī)院評審標(biāo)準急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)X 100%指標(biāo)上升2住院患者跌倒/墜 床風(fēng)險評估率（）過程指標(biāo)所有骨科住院患者Mors

13、e跌倒風(fēng)險評估量表單位時間內(nèi)行跌倒 /墜床風(fēng) 險評估的患者例數(shù) /同期住院患者總、人數(shù)乂 100%指標(biāo)上升3住院患者壓瘡風(fēng) 險評估率（）過程指標(biāo)所有骨科住院患者Braden壓瘡危險因素評估表單位時間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險評 估的患者例數(shù)/同期住院患 者總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)下降4住院患者跌倒/墜 床發(fā)生率（o）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總、人數(shù)乂 100%指標(biāo)下降5下肢無效牽引/牽 引針移位/針眼感 染發(fā)生率（）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)里標(biāo)準骨牽引針移位/針眼感染例 數(shù)/單位時間內(nèi)牽弓1患者總 人數(shù)X 100%指標(biāo)下降6

14、下肢手術(shù)后腓總 神經(jīng)受壓/損傷發(fā) 現(xiàn)率（）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)里標(biāo)準腓總神經(jīng)受壓/損傷例數(shù)/同 期住院手術(shù)患者總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)下降7雕關(guān)節(jié)置換術(shù)后 假體脫位發(fā)生率 （%）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)里標(biāo)準雕關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位例數(shù)/單位時間內(nèi)懿關(guān)節(jié)置換患者總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)下降8頸椎損傷/手術(shù)后 病人呼吸道梗阻 發(fā)生率（）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)里標(biāo)準頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸 道梗阻例數(shù)/同期手術(shù)患者 總?cè)藬?shù)X 100%指標(biāo)下降9下肢深靜脈血栓 發(fā)生率（）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者深靜脈血栓形成（DVT標(biāo)準骨科患者住院期間診斷為下肢深靜脈血栓的例數(shù)/骨科住

15、院患者總數(shù)X 100%指標(biāo)下降八、呼吸科序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1呼吸機相關(guān)性肺 炎發(fā)生率（o）結(jié)果指標(biāo)所有使用呼吸機的患 者感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸 道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有 胸部X線癥狀及實驗室依據(jù)。所有發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎 的例數(shù)/所有患者使用呼 吸機的總?cè)諗?shù)X 100%指標(biāo)下降2吸氧患者規(guī)范氧 療的執(zhí)行率（）過程指標(biāo)所有吸氧患者吸氧用于糾正缺氧，以提高動脈血氧分 壓和氧飽和度的水平，增加動脈血氧含 量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促 進組織的新陳代謝，維持機體生命活動 的一種治療方法。所有不規(guī)范吸氧的患者/ 所有吸氧患者X 100 %

16、指標(biāo)下降九、內(nèi)分泌序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1嚴重低血糖發(fā)生 率（）結(jié)果指標(biāo)所有住院糖尿病患者檢驗科血糖值或患者臨床表現(xiàn)：饑餓、心 慌、出汗手抖、面色蒼白甚至昏迷住院患者發(fā)生低血糖的例 數(shù)/住院糖尿病患者總數(shù)X 100%指標(biāo)降低2低血糖正確處理 執(zhí)行率（）結(jié)果指標(biāo)所有發(fā)生低血糖的患 者?？茟?yīng)急預(yù)案：低血糖的處理流程住院低血糖正確處理的例 數(shù)/住院低血糖發(fā)生處理的 總數(shù)X 100%指標(biāo)上升3胰島素皮卜泉意 外脫管率（）結(jié)果指標(biāo)所有使用胰島素泉的 患日意外脫管是指留置管道的患者，未達到拔 管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮鲆葝u素皮卜泵脫管例數(shù) /胰 島素皮下泵使用總數(shù)X

17、 100%指標(biāo)降低4胰島素皮卜足堵 管發(fā)生率（）結(jié)果指標(biāo)所有使用胰島素泉的 患日堵管是指留置管道的患者，未達到拔管指征而管道意外堵塞， 使藥物無法正常輸注。胰島素皮卜泵堵管例數(shù) /胰 島素皮下泵使用總數(shù)X 100%指標(biāo)降低5糖尿病患者胰島 素規(guī)范注射率（）結(jié)果指標(biāo)所有注射胰島素的患 者?？萍膊∽o理操作規(guī)程糖尿病患者胰島素規(guī)范注 射例數(shù)/糖尿病患者胰島素 注射總數(shù)X 100%指標(biāo)上升6胰島素注射不止 確發(fā)生率（）結(jié)果指標(biāo)所有注射胰島素的患 者?？萍膊∽o理操作規(guī)程胰島素注射不止確例數(shù) /注 射胰島素患者的總數(shù)x 100%指標(biāo)降低7患者糖尿病知識 掌握合格率（）結(jié)果指標(biāo)所有住院糖尿病患者等級醫(yī)院評審

18、標(biāo)準糖尿病知識已掌握患者的 例數(shù)/所有住院糖尿病患者 數(shù) X 100%指標(biāo)上升8護士對血糖“危急 值”報告處理不止 確發(fā)生例數(shù)（例）結(jié)果指標(biāo)所有報血糖“危急值” 的患日等級醫(yī)院評審標(biāo)準護士對血糖“危急值”報告處理不止確發(fā)生例數(shù) /血糖 “危急值”報告處理總例數(shù)X 100%指標(biāo)降低9甲亢眼突患者眼 部防護正確執(zhí)行 率（）結(jié)果指標(biāo)使用甲亢突眼的患者?？萍膊∽o理操作規(guī)程甲亢眼突患者眼部防護正 確例數(shù)/所以甲亢突眼患者 的例數(shù)X 100%指標(biāo)上升十、疼痛科序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1疼痛評估符合率結(jié)果指標(biāo)所有住院患者現(xiàn)場查看全院10%有疼痛患者（包括術(shù)前 有疼痛患者中急腹

19、癥疼痛原因未明者除外， 術(shù)后患者、晚期癌癥患者）的病歷或直接訪 談此類患者：收集疼痛評估正確人數(shù)，疼痛評估項目包括：疼痛評分分值、部位、性 質(zhì)、頻次、工具及再評估的正確性疼痛評估正確例數(shù) 被抽查的患者總數(shù)X 100%指標(biāo)上升卜一、消化B序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1PICC意外脫管率結(jié)果指標(biāo)所有置管患者置管患者住院期間發(fā)生脫 管例數(shù)/住院置管患者總?cè)?數(shù) X 100%指標(biāo)下降2PICC置管局部感 染發(fā)生率過程指標(biāo)所有置管患者PICC置管局部感染發(fā)生率/ 維護總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降3疼痛患者滿意度結(jié)果指標(biāo)所有疼痛住院患者疼痛患者不?t意例數(shù)/疼痛 住院患者總數(shù)指標(biāo)下降4住院患

20、者跌倒/墜 床發(fā)生率（%。）結(jié)果指標(biāo)所有住院患者按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類， 包括以卜兩類：從一個平囿至另,個平囿 的跌落；同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷（跌 倒）、（跌倒傾向）。公式1 :住院期間發(fā)生跌倒/ 墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)X 100%公式2:住院期間發(fā)生跌倒/ 墜床人次/住院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)指標(biāo)下降5住院患者壓瘡發(fā) 生率（）結(jié)果指標(biāo)住院期間發(fā)生壓瘡患 者依據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡定義與分期公式1 :住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)X 100%公式2:住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù)/入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)X 100%指標(biāo)下降6化

21、療藥物靜脈輸 液外滲發(fā)生率 （%。）結(jié)果指標(biāo)所有化療靜脈輸液治 療的患者依據(jù)中國衛(wèi)生計生委發(fā)布的靜脈治療護理 技術(shù)操作規(guī)范（2014）：外滲：靜脈輸液過 程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍 組織。化療靜脈輸液外滲患者總 例次/化療靜脈輸液治療患 者總?cè)舜蝀 1000%。指標(biāo)或例次下 降十二、整形外科序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1燒傷結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患 者燒傷的嚴重程度與面積大小、傷勢深淺有關(guān)?？捎貌∪耸终泼娣e粗略估計， 即五指并 攏后的一手掌約等于本體表面積的 1%。特 重?zé)齻赫既梭w總面積90%以上。出度燒傷： 占人體總面積50%以上。重度燒傷：占人體

22、 總面積31%50%。整形外科患者住院期間診 斷為燒傷的例數(shù)/整形外科 院患者總數(shù)X 100%指標(biāo)下降2斷肢再植結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患 者斷肢（指）再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢 體，通過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循 環(huán)使肢（指）體獲得再生的手術(shù)。按肢體離 斷的程度分類：完全斷離。斷離的肢體完 全與人體分開、無任何組織相連，或斷肢 （指）上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過程中必 須將這部份組織切斷再植。不完全斷離。 斷離的遠端肢（指）體雖有量皮膚與軟組織 與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞， 只后 吻合血管才能使離斷的肢體存后。整形外科患者住院期間診 斷斷肢再植的例數(shù)/整形外 科院患者總數(shù)X 10

23、0%指標(biāo)下降3肺栓塞結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患 者肺栓塞后創(chuàng)傷、骨折、長期臥床、血栓性靜 脈炎以及妊娠和分娩等病史。有遠端靜脈發(fā)生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空 氣栓的可能性，常有久病臥床后突然離床活 動或胸腹腔用力過度等誘因。整形外科患者住院期間診 斷肺栓塞例數(shù)/整形外科院 患者總數(shù)X 100%指標(biāo)下降4下肢靜脈曲結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患 者1、患肢小腿淺靜脈逐漸出現(xiàn)隆起、擴張， 有時可卷曲成團狀， 尤以站立后明顯，抬高 腿后消失。2初起可無明顯癥狀， 有些患者 常感患肢沉重、脹痛、易疲勞，休息后可緩 解。3病程長者，小腿卜端及踝部可有皮膚 色索沉著、瘙癢、淤積性皮炎。部分患者可 并

24、發(fā)血栓性淺靜脈炎，曲張靜脈易損傷而發(fā) 生出血，踝關(guān)節(jié)周圍易出現(xiàn)皮膚破潰感染， 形成潰瘍。整形外科患者住院期間診 斷下肢靜脈曲例數(shù)/整形外 科院患者總數(shù)X 100%指標(biāo)下降5血栓閉塞性脈管 炎結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患 者血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復(fù)發(fā) 性中、小動脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病， 下肢多見。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性 跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表 淺靜脈炎，嚴重者有肢端潰瘍和壞死。整形外科患者住院期間診 斷血栓閉塞性脈管炎的例 數(shù)/整形外科院患者總數(shù)x100%指標(biāo)下降6皮瓣移植結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院 患日皮瓣移植是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。

25、 在皮瓣形成與轉(zhuǎn) 移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)） 相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離， 轉(zhuǎn)移 到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時仍由蒂部 血運供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮 瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完 成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程， 故又名帶蒂皮瓣，但 局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。整形外科患者住院期間皮 瓣移植的例數(shù)/整形外科院 患者總數(shù)x 100%指標(biāo)下降十三、腫瘤血液序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1住院患者壓瘡發(fā) 生率（）結(jié)果指標(biāo)住院期間發(fā)生壓瘡患者依據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡定義

26、與分期公式1:住院期間發(fā)生壓瘡 的患者人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)X 100%公式2:住院期間發(fā)生壓瘡 的患者人數(shù)/入院時評估 屬高風(fēng)險患者例數(shù)X 100%指標(biāo)下降2住院患者跌倒/墜 床發(fā)生率（o）結(jié)果指標(biāo)住院期間跌倒/墜床患 者按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類， 包括以卜兩類：從一個平囿至另,個平囿 的跌落；同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷（跌 倒）、（跌倒傾向）。公式1:住院期間發(fā)生跌倒/ 墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù) X 100%公式2:住院期間發(fā)生跌倒/ 墜床人次/住院時評估屬 高風(fēng)險患者例數(shù)指標(biāo)下降3化療藥物外滲發(fā) 生率（%o）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有化療的 患日依據(jù)中國衛(wèi)生計生委發(fā)布的靜脈治療

27、護理 技術(shù)操作規(guī)范（2014）：外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜 脈管腔以外的周圍組織化療外滲患者總例次/化 療患者總?cè)舜蝀 1000 %。指標(biāo)下降4用約錯誤發(fā)生率（%。）結(jié)果指標(biāo)有口服約、靜脈用約及 外用藥的所有患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術(shù)規(guī)范 給約原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致 藥物錯誤使用的事件， 包括：調(diào)配錯誤、發(fā) 藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、 給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測錯誤 等。用藥錯誤發(fā)生例數(shù)（口服 藥、靜脈用藥、外用藥）/ 住院患者總床日數(shù)X1000 %0指標(biāo)下降5PICC置管局部感 染發(fā)生率（）結(jié)果指標(biāo)所有置PICC管的病人依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準

28、：PICC置管相關(guān)血流感染是指感染前 48小 時內(nèi)使用過PICC靜脈導(dǎo)管。留置PICC導(dǎo)管 患者的細菌血癥（真菌血癥）和至少有1次外 周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn) 如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等 ,除血管 內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。PICC置管患者中血流感染 人數(shù)/患者使用 PICC置 管的總床日數(shù)X 1000%。指標(biāo)下降6PICC患者意外脫管率（）結(jié)果指標(biāo)所有置PICC管的病人.非計劃拔管是指留置管道的患者，未達到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯?依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范 P461判斷危 險程度分類。PICC意外脫管病人/所有PICC置管病人X 100%指標(biāo)下降十四、產(chǎn)科序 號

29、指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1產(chǎn)后出血發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所后產(chǎn)后超過2h未超 過24h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的概念及產(chǎn)科病區(qū)工作流程同期所用產(chǎn)后超過 2h未超過24h的產(chǎn)婦/同期所用產(chǎn)后產(chǎn)婦 X 100%指標(biāo)下降2產(chǎn)后乳房脹痛發(fā) 生率結(jié)果指標(biāo)所用產(chǎn)婦乳房脹痛的臨床表現(xiàn)同期發(fā)生乳房脹痛的產(chǎn)婦/同期所用產(chǎn)婦X 100%指標(biāo)下降3陰道分娩尿潴留 發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留的概念同期陰道分娩發(fā)生尿潴留的 產(chǎn)婦/同期所有陰道分娩的產(chǎn) 婦 X 100%指標(biāo)下降4新生兒疾病篩查 漏采率過程指標(biāo)所有本院出生的新生 兒疾控中心關(guān)于新生兒疾病篩查的相關(guān)要求同期發(fā)生疾病篩查漏米的新 生兒/

30、同期所有本院出生的新 生兒X 100%指標(biāo)下降5新生兒預(yù)防接種 失誤率過程指標(biāo)所后符合預(yù)防接種條 件的新生兒疾控中心關(guān)于新生兒預(yù)防接種的相關(guān)要求同期發(fā)生預(yù)防接種失誤的新 生兒/同期所用符合預(yù)防接種 條件的新生兒X 100%指標(biāo)下降十五、產(chǎn)房序 號指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標(biāo)準1送孕婦至產(chǎn)房時 機不準確發(fā)生率過程指標(biāo)所有送至產(chǎn)房待產(chǎn)的 孕婦初產(chǎn)婦宮口開大 3cm送入產(chǎn)房，經(jīng)產(chǎn)婦宮 口開大2cm送入產(chǎn)房同期送至產(chǎn)房時機不準確的 孕婦/同期所有送至產(chǎn)房待產(chǎn) 的孕婦X 100%指標(biāo)下降2產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn) 后出血發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)產(chǎn)房所有經(jīng)陰道分娩 的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的概念同期產(chǎn)房所有陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦/同期產(chǎn)房所有陰道分娩的產(chǎn)婦X 100%指標(biāo)下降3陰道分娩新生兒 骨折發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有經(jīng)陰道分娩的新 生兒新生兒骨折的概念同期所有陰道分娩骨折的新 生兒/同期所有陰道分娩的新 生兒X 100%指標(biāo)下降4足月新生兒（陰道結(jié)果指標(biāo)所有經(jīng)陰道分娩的足 月新生兒同期所有重度窒息的足月新 生兒（陰道分娩）/同期所有 足月新生兒（陰道分娩）X100%指標(biāo)下降分娩）重度窒息發(fā) 生率足月新生