婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告三篇匯編

1、第 第 頁婦產(chǎn)科晉升副主任技師專題報(bào)告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*20*年*月*日子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是常見而又疑難的疾病，可發(fā)生在人體任何部位。近年來，越來越引起人們的重視，手術(shù)部位子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜異位癥大多數(shù)為子宮內(nèi)膜直接種植該處所引起，現(xiàn)將長效安宮黃體酮避孕針治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥2例報(bào)告如下。一、臨床資料分析黃某，女，38歲，農(nóng)民，于2021年12月以與月經(jīng)相伴的周期性腹壁切口處腫塊脹痛，逐年加重為主來我衛(wèi)生院就診。既往史，2018年在別院曾足月妊娠經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)，術(shù)后8個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，2020年出現(xiàn)與月經(jīng)相伴的腹壁切口處周期性疼痛，

2、多處就診，診斷為切口炎性包塊，給予抗生素治療未能好轉(zhuǎn)。2021年12月于衛(wèi)生院就診時(shí)，孕1產(chǎn)1，檢查：腹壁手術(shù)切口疤痕較深處可觸及433cm大小。包塊形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織粘連，明顯觸痛。婦科檢查：未見明顯異常。B超報(bào)告：子宮附件未見異常，于臍左側(cè)腹壁手術(shù)切口處探及一低回聲包塊，542cm大小，邊界欠清。梁某，女，34歲，農(nóng)民，于2021年9月以與月經(jīng)相伴的周期性腹壁切口處腫塊脹痛來衛(wèi)生院就診。既往史，2019年足月妊娠經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)分娩，術(shù)后切口修復(fù)正常，10個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，一年后出現(xiàn)與月經(jīng)相伴的周期性腹壁切口腫塊疼痛，逐年加重，在別處曾以炎性包塊多處診治，未能奏效。2020年人工流產(chǎn)1次。2

3、011年9月就診時(shí)，查體：腹壁切口疤痕較深處可觸及一痛性包塊543cm大小，不活動(dòng)，與周圍組織粘連。婦科檢查為正常盆腔。B超報(bào)告：子宮附件未見異常，于臍左側(cè)腹壁手術(shù)切口處探及一低回聲包塊，542cm大小，邊界欠清。兩例均行腫塊穿刺，細(xì)胞組織學(xué)檢查報(bào)告，均符合子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。均于月經(jīng)周期第五天注射長效安宮黃體酮避孕針，150mg，深部肌肉注射，3個(gè)月注射一次，均于注射后半年內(nèi)出現(xiàn)淋漓不帶、少量陰道流血，分別于8個(gè)月，10個(gè)月后出現(xiàn)閉經(jīng)，1年后腫塊消退，癥狀消失，其中1例用藥兩年均無不適，自行停藥，3個(gè)月月經(jīng)規(guī)律，一年后與與月經(jīng)相伴的周期性疼痛再次出現(xiàn)，隨復(fù)診我院，經(jīng)繼續(xù)執(zhí)行前面治療方案，再

4、次用藥至今，癥狀未在出現(xiàn)。二、討論1、子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及預(yù)防：子宮內(nèi)膜異位癥以久病不愈、逐漸加重的經(jīng)期腹痛為主要癥狀，其病因及發(fā)病機(jī)制與體腔上皮化生、子宮內(nèi)膜種植及免疫異常等多種因素有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，一般認(rèn)為是手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜組織散落到切口處所致，屬于醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植。為防止手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，應(yīng)注意： （1）行剖宮產(chǎn)時(shí)盡量減少子宮內(nèi)膜組織的散落，如清理宮腔后的紗墊，一定不再使用，同時(shí)，注意用干凈紗布?jí)|保護(hù)好切口;(2)縫合腹膜后用鹽水沖洗切口，同時(shí)，避免將腹膜層縫入腹壁筋膜層。2、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷：（1）經(jīng)腹婦產(chǎn)科手術(shù)史；（2）腹壁切口處腫塊

5、；（3）多數(shù)腫塊有與月經(jīng)相伴的周期性腹壁切口處腫塊脹痛，只要詳細(xì)詢問病史，診斷并不困難，必要時(shí)輔以超聲、CT、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，即可做出明確診斷。3、治療效果：就治療效果而言，疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療效果優(yōu)于藥物治療，但由于再次手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，痛苦大、心理不易接受。而藥物治療較之手術(shù)治療方式在患者經(jīng)濟(jì)開支上、危險(xiǎn)程度上、心里接受程度上都有明顯的優(yōu)勢(shì)。本組兩例選用長效安宮黃體酮避孕針治療，分別于8個(gè)月，10個(gè)月后月經(jīng)量明顯減少，以至出現(xiàn)閉經(jīng)，腫塊逐漸消退，癥狀消失。其中1例自行停藥后雖然癥狀再次出現(xiàn)，但繼續(xù)用藥至今，癥狀未再出現(xiàn)，效果很好。安宮黃體酮為孕激素類藥，無雌激素活性。孕激素的活性在

6、皮下注射時(shí)為黃體酮的2030倍，而肌內(nèi)注射有長效作用。大劑量可用作長效避孕針,肌注次150,可避孕個(gè)月，避孕率高達(dá)99.8%以上，副反應(yīng)主要就是抑制排卵，同時(shí)，子宮內(nèi)膜增殖期及分泌期亦受到抑制，使子宮內(nèi)膜變薄。本組兩例治療效果可靠、經(jīng)濟(jì)、簡便、安全。治療過程中出現(xiàn)的閉經(jīng)對(duì)婦女身體無明顯不良影響，不會(huì)引起類似更年期的癥狀，再者藥物為緩慢釋放入血中，不會(huì)引起藥物的蓄積作用，定期體格檢查并未發(fā)現(xiàn)特殊異常，治療過程中出現(xiàn)的閉經(jīng)不需要處理，一般在停藥后3個(gè)月6個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。本組選用長效安宮黃體酮避孕針閉經(jīng)療法治療腹壁切口疤痕處的子宮內(nèi)膜異位癥，效果非常滿意，建議進(jìn)一步推廣，尤其是在條件較差些的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基

7、層衛(wèi)生院更加適宜推廣運(yùn)用。 慢性盆腔炎病史1病史摘要：張*，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，628天。3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時(shí)有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發(fā)熱、自測(cè)體溫為38.0左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院?；颊甙肽昵啊皫Лh(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后

8、曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無腹痛、發(fā)熱等不適?；疾∫詠恚褫^差，食欲不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數(shù)增加，體重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。月經(jīng)初潮16歲，628天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無特殊。2病史分析：（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢問病史時(shí)要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀

9、，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。（2）病史特點(diǎn)：3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。時(shí)有午后低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。精神差，食欲下降，體重下降約5kg。體格檢查1結(jié)果：T 37.9，P 108次分，R 20次分，BP l0070mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見散在針尖大小的出血點(diǎn)，全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，

10、甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm7cm6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側(cè)附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。2體格檢查分析：患者一般情況較

11、差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動(dòng)度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來加以鑒別。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 2.31012L，Hb 68gL，WBC 12.9109L、N 85，PLT214109L。 （2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞67HP，余(一)。（3）生化檢查：肝腎功能正常。（4）腫瘤標(biāo)志物；CA125 851Uml ，CEA、CAl99均為正常值高界，A

12、FP、血HCG正常。（5）B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm5cm5cm的囊實(shí)性包塊，內(nèi)部見不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無明顯界限，盆腔內(nèi)見少量積液。（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，抗結(jié)核抗體(一)。（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見細(xì)菌菌落。（8）腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。2輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實(shí)性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對(duì)排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。 診斷與鑒別診斷1診斷： 慢性盆腔炎急性發(fā)作2診斷依據(jù)：(1) 主訴：下腹痛伴不規(guī)則

13、陰道出血病史3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。 (2) 病史特點(diǎn)：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時(shí)低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。(3) 體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。(4) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。(5) 診斷性刮宮見炎性滲出物及細(xì)菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。 3鑒別診斷：(1) 子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)?；颊連超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除

14、肌瘤的診斷。(2) 妊娠子宮：患者血HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。(3) 結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過診斷性刮宮?？砂l(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。(4) 卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：單側(cè)、囊性、活動(dòng)、表面光滑，三合診后穹隆無結(jié)節(jié)、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標(biāo)

15、志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。治療1治療原則：積極抗炎及支持治療，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。2治療方案：(1) 支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。 (2) 藥物治療：抗生

16、素治療。(3) 手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm6cm5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。妊娠合并急性重癥脂源性胰腺炎病例分析患者，女，36歲，已婚，主因“停經(jīng)30+周，上腹部不適4天余”于20XX-03-01 0:27急診以“妊娠合并急性胰腺炎”由外院轉(zhuǎn)入我院。現(xiàn)病史：患者30+周前末次月經(jīng)來潮，停經(jīng)12+周于XX醫(yī)

17、院建檔開始規(guī)律產(chǎn)檢，停經(jīng)26+周行OGTT：5.59-10.0-8.50mmol/L,診斷為妊娠期糖尿??；4天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，無惡心、嘔吐，無腹瀉、發(fā)熱、無陰道流血、流液，自覺胎動(dòng)正常，就診于北京X醫(yī)院，行血液化驗(yàn)檢查，多次抽血呈乳糜血：血淀粉酶69 IU/L，脂肪酶82.1 U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞10.03109/L，中性粒細(xì)胞86.9%；尿常規(guī)：尿淀粉酶519 IU/L；腹部超聲示：慢性肝損傷并輕度脂肪肝，胰腺增大，給予禁食水，補(bǔ)液營養(yǎng)支持、胰島素等對(duì)癥治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂急診以“妊娠合并胰腺炎”轉(zhuǎn)入我院。既往史：自訴自幼為慢性乙型病毒性肝炎攜帶者、否認(rèn)高血壓病史，此

18、次妊娠后診斷為妊娠期糖尿病，血糖控制在4.9-7.8mmol/l。月經(jīng)史：初潮11歲，5天/28-30天，末次月經(jīng)201X年8月4日，G2P1，2010年自然分娩一次。入院查體：T36.0，P102次/分，R21次/分，BP108/70 mm Hg，發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，身高164厘米，體重74公斤，心肺聽診未見異常，腹膨隆，雙下肢無明顯水腫。產(chǎn)科檢查：宮底高27cm，腹圍94cm，胎心140次/分，估計(jì)胎兒大小1000克。輔助檢查：血常規(guī)（20XX-03-01，本院）：WBC 14.88109/L，N：91.3%，Hb103g/L，PLT217109/L，A型血，Rh(D)陽性。產(chǎn)科超聲（20XX-03-01，本院）：BPD7.7cm ，F(xiàn)L5.6cm，羊水深度6.0cm；臍動(dòng)脈A/B：2.4，提示：單活胎，頭位，臍帶繞頸一周。腹部超聲（20XX-03-01，本院）： 肝臟形態(tài)大小正常，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。門靜脈主干內(nèi)徑不寬。膽囊大小11.62.6cm，壁光滑，腔內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲堆積。膽總管內(nèi)徑無擴(kuò)張。胰腺：胰頭厚約2.9cm，胰體厚約2.7cm，胰尾厚約2.6cm，形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲減低，欠均勻