初保社區(qū)衛(wèi)生服務臨床預防服務

1、疾病預防與控制預防醫(yī)學教研室 Yunyang Medical College教學內(nèi)容人人享有衛(wèi)生保健與初級衛(wèi)生保健社區(qū)衛(wèi)生服務臨床預防服務教學目的與要求掌握初級衛(wèi)生保健的概念及其任務掌握社區(qū)衛(wèi)生服務及其任務臨床預防服務的概念及主要內(nèi)容第一節(jié) 疾病的預防策略一、在宏觀水平上制定預防策略影響健康的因素環(huán)境因素生活方式和行為習慣人類生物學因素（遺傳、免疫等）衛(wèi)生保健二、全球衛(wèi)生資源和初級衛(wèi)生保健1977年，WHO提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”(Health for All by the Year of 2000,HFA)含義：世界上所有的人都能達到在社會和經(jīng)濟生活兩方面富有成效的健康水平20世紀

2、末提出“21世紀人人享有衛(wèi)生保健”人人享有衛(wèi)生保健 = 人人不生病？增加健康生活時間大多數(shù)人得到基本醫(yī)療保健服務降低兒童死亡率、健康教育改善婦女健康與福利計劃生育服務疾病防治：減少殘疾改善營養(yǎng)狀況享有安全、健康的環(huán)境與生活條件促進健康生活方式與行為21世紀人人享有衛(wèi)生保健（一）21世紀人人享有衛(wèi)生保健1、總目標使全體人民增加期望平均壽命和提高生命質(zhì)量 在國家之間和國家內(nèi)部改進健康的公平程度使全體人民利用可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生系統(tǒng)提供的服務2、具體目標與貧困做斗爭；在所有的環(huán)境中促進健康；部門間的協(xié)調(diào)、協(xié)商和互利將衛(wèi)生列入可持續(xù)發(fā)展規(guī)劃2、具體目標到2005年，在各國和國家間確定并實施健康公平性評估；

3、各成員國制定具體的行動計劃，并開始實施和評估。 到2010年，消滅麻風病，恰加斯病的傳播被阻斷；全體居民獲得終生的綜合、基本、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務；建立適宜的衛(wèi)生信息系統(tǒng)；實施政策研究和體制研究的機制。 到2020年，確定孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和平均期望壽命的具體目標；全球負擔大大減輕，與結(jié)核、艾滋病、瘧疾、煙草相關(guān)發(fā)病、暴力/損傷引起的發(fā)病率和殘疾上升的趨勢得到控制；消滅麻疹、絲蟲病和沙眼，維生素A和碘缺乏癥也被消滅；部門間行動的協(xié)調(diào)加強，重點在安全飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng)和食品衛(wèi)生以及住房環(huán)境方面；社區(qū)建立綜合健康行為促進計劃并予以實施。中國的衛(wèi)生事業(yè)和發(fā)展策略2010年衛(wèi)生

4、發(fā)展的總目標：到2010年，建立適應人民需求的完善的衛(wèi)生體系主要健康指標在發(fā)達地區(qū)達到中等發(fā)達國家水平，不發(fā)達地區(qū)達到發(fā)展中國家水平。主要健康指標平均期望壽命：7374歲，任何地區(qū)不低于68歲。嬰兒及五歲以下兒童死亡率: 比2000年下降1/4孕產(chǎn)婦死亡率：比2000年下降1/3據(jù)統(tǒng)計，目前中國人均期望壽命已提高到歲，嬰兒死亡率下降為千分之、5歲以下兒童死亡率下降為千分之，孕產(chǎn)婦死亡率也下降到萬。2005年10月2005年，上海市人口平均期望壽命達到歲，孕產(chǎn)婦死亡率僅為萬，嬰兒死亡率為3.78中國的衛(wèi)生事業(yè)和發(fā)展策略衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略以提高人們的健康水平為中心，突出農(nóng)村衛(wèi)生、預防保健和中醫(yī)藥三個戰(zhàn)略

5、重點。提高衛(wèi)生服務的質(zhì)量與效率農(nóng)村作為衛(wèi)生工作的長期戰(zhàn)略重點中西醫(yī)并重生物心理社會醫(yī)學模式 最重要的內(nèi)容：初級衛(wèi)生保健與社區(qū)衛(wèi)生服務（二）初級衛(wèi)生保健 (primary health care，PHC)概念：是最基本的、人人都能得到的、體現(xiàn)社會平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛(wèi)生保健。（1979年34屆世界衛(wèi)生大會）基本原則(basic principle)(一) 合理分配衛(wèi)生資源使全體人民都能有均等的機會享受基本的醫(yī)療保健服務的保證，減少或糾正衛(wèi)生資源分配不公現(xiàn)象。(二) 社區(qū)參與（Community involvement）政府負責、社會各部門協(xié)調(diào)一致，個人、家庭和社區(qū)積極參與及發(fā)

6、展(三)預防為主突出預防服務是初級衛(wèi)生保健的顯著特征。 最經(jīng)濟有效、受益面廣的; 有利于有限的衛(wèi)生資源充分利用。(四)適宜技術(shù)學術(shù)上可靠，適合當?shù)貙嶋H，使用方便，群眾樂于接受，且費用低廉的方法、技術(shù)和設(shè)備的總稱。 (五)部門間協(xié)作行動衛(wèi)生部門必須與社會其他部門密切配合、相互支持?；救蝿?basic task)：(一) 健康教育與健康促進(二) 疾病預防和保健服務免疫接種、傳染病防治、慢性病管理、公共衛(wèi)生服務、健康檢查、優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育等(三) 基本治療(四) 社區(qū)康復八項內(nèi)容(eight basic elements)主要衛(wèi)生問題的預防和控制方法的健康教育改善食品供應和合理營養(yǎng)；供應足夠的

7、安全水和基本環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施；開展包括計劃生育在內(nèi)的婦幼保健工作；主要傳染病的預防接種；預防和控制地方??；常見病和外傷的合理治療；提供基本藥物。要實施初級衛(wèi)生保健，首先要做好以下幾個方面的工作各國各級政府在政治上和財政上積極支持初級衛(wèi)生保健，承擔政治義務，成立有主要領(lǐng)導參加的專門機構(gòu)來領(lǐng)導和協(xié)調(diào)逐級衛(wèi)生保健工作。有專業(yè)人員組成專門的調(diào)查小組，收集有關(guān)衛(wèi)生狀況的基礎(chǔ)資料，為計劃和評價提供依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生狀況和居民需求，制訂不同時期的衛(wèi)生保健目標，制訂行動規(guī)劃和具體實施方案。建立和健全衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，我國城鄉(xiāng)三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)是十分優(yōu)越的基礎(chǔ)條件。建立初級衛(wèi)生保健的管理程序、評估指標體系和工作制度。方針：

8、衛(wèi)生保健策略人人享有衛(wèi)生保健實施方法初級衛(wèi)生保健社區(qū)衛(wèi)生服務執(zhí)行者全科醫(yī)師理論基礎(chǔ)：全科醫(yī)學二、社區(qū)衛(wèi)生服務（commmunity-based health care services)在政府領(lǐng)導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為向?qū)?，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目標，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)等為一體的、有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基本衛(wèi)生服務服務內(nèi)容初級保健社區(qū)衛(wèi)生：針對社區(qū)須優(yōu)先解決的健康

9、問題，以人群為對象開展的疾病預防和健康促進活動基層醫(yī)院轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，功能由單一的醫(yī)療轉(zhuǎn)為醫(yī)療、康復、預防、保健、健康教育和計劃生育“六位一體”健康人群 其他 疑難問題高危人群 基層醫(yī)療 二級醫(yī)療 三級醫(yī)療常見問題 病人 基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療結(jié)束診治后80 - 90%雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)點 各司其職 方便周到 轉(zhuǎn)診適宜 成本效益實施原則以健康為中心以人群為對象以需求為導向多部門合作人人參與社區(qū)衛(wèi)生服務的特點（一）社區(qū)衛(wèi)生服務屬于初級衛(wèi)生保健服務是以門診為主的初級衛(wèi)生保健，是社區(qū)大多數(shù)居民就醫(yī)時最先接觸的醫(yī)療保健服務，是整個衛(wèi)生服務體系的門戶和基礎(chǔ)。初級衛(wèi)生保健服務所面對的問題是常見病以及疾

10、病的早期、未分化期和功能性問題、心理健康問題等社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就要提供簡單、便宜、科學有效的診療護理和預防保健服務。（二）以病人為中心、體現(xiàn)全科醫(yī)學特性的服務1人格化服務（personalized care） 重視人勝于重視病，醫(yī)患之間建立親密的關(guān)系，從個體生理、心理行為、社會環(huán)境和自然環(huán)境中尋找影響健康和疾病的因素來解決問題，注重研究病人的個性并針對個性實施診療措施。 2綜合性服務（comprehensive care）就服務對象而言，不分年齡、性別和疾病類型；就服務內(nèi)容而言，包括醫(yī)療、預防、康復和健康促進；就服務層面而言，包括生理、心理和社會文化各個方面；就服務范圍而言，包括個人、家庭和社

11、區(qū)。3持續(xù)性服務（continuity of care）體現(xiàn)在“從生到死”的全過程服務。就人生階段而言，從圍產(chǎn)期保健開始到瀕死期的臨終關(guān)懷；從疾病發(fā)展的階段而言，從健康危險因素潛在期，到機體功能失調(diào)、疾病發(fā)生、演變、康復等各個時期；就各種健康問題而言，包括新舊問題、急性和慢性問題；就服務過程而言，包括從接診、出診、跟蹤出診、轉(zhuǎn)診和會診服務。 4協(xié)調(diào)性服務（coordinated care）社區(qū)衛(wèi)生服務工作中應掌握各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專家的信息，以及家庭和社區(qū)支持服務系統(tǒng)的信息（如保健訪視員、公共衛(wèi)生護士、親戚、鄰里等可利用資源），并與之保持經(jīng)常性的良好關(guān)系，以便為居民提供援助性的保健服務。5

12、可及性服務（accessible care）意味著社區(qū)居民在任何情況下需要醫(yī)療保健照顧時都能夠及時得到社區(qū)衛(wèi)生服務，包括方便可靠的基本醫(yī)療設(shè)施、固定的醫(yī)療關(guān)系、有效的預約系統(tǒng)、下班后和節(jié)假日的服務、地理位置上接近、病情熟悉、醫(yī)患關(guān)系親密、經(jīng)濟上可接受等。 （三）以家庭為單位的服務 個人和家庭之間存在著相互作用，家庭可通過遺傳、社會化、環(huán)境和情感反應等途徑影響個人健康，個人健康問題也可以影響家庭的其他成員乃至整個家庭的結(jié)構(gòu)和功能；當家庭因資源缺乏或溝通不良時而導致功能失調(diào)、甚至陷入危機時，將會影響健康或造成疾??；家庭又是診治病人的重要場所和可利用的有效資源（四）以社區(qū)為范圍原則上一個街道一個中心

13、，服務人口萬，社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點由社區(qū)衛(wèi)生服務中心派生，一般個居委會或萬人口設(shè)個點 （五）基于生物心理社會醫(yī)學模式和整體健康觀的服務?？漆t(yī)療只重視機體的生物學特點，注意疾病的生物學原因；而以全科醫(yī)學為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務，從整體論、系統(tǒng)論的觀點出發(fā)，重視機體的生物、心理行為、社會文化等因素來觀察、處理健康問題。既重視人的生物學特點，又重視人的社會心理特點。 （六）以預防為導向的衛(wèi)生服務對個人、家庭和社區(qū)健康問題的整體負責與全程控制，實施三級預防的策略措施，使“預防為主”的思想得以真正落實。在社區(qū)中開展經(jīng)常性的健康體檢、計劃免疫、健康教育，預防工作結(jié)合到日常醫(yī)療服務工作中去，讓社區(qū)居民實現(xiàn)“有病早

14、醫(yī)、無病早防”，特別是面對如“非典”這樣的突發(fā)性傳染病能做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”,并將有關(guān)措施規(guī)范化、制度化，使衛(wèi)生工作獲得更多的主動性。 （七）注重團隊合作方式的衛(wèi)生服務 由全科醫(yī)生和社區(qū)護士為主體，以全科醫(yī)生為核心或組織者，將與社區(qū)衛(wèi)生服務工作有關(guān)的人員、機構(gòu)、部門聯(lián)合在一起，發(fā)揮集體優(yōu)勢、互相支持、分工協(xié)作、交流學習 Appropriate + High Touch Technology 適宜技術(shù) + 高情感經(jīng)濟有效/ 高覆蓋/高滿意度副作用:低效率 低覆蓋 低滿意度改 革High Technology （現(xiàn)代生物醫(yī)學的成果）高技術(shù) + 高投入 + 大醫(yī)院 High Tou

15、ch（歷史上醫(yī)生服務的體現(xiàn)）三、我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的基本原則和工作目標 1. 基本原則 堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務的公平、效率和可及性。堅持政府主導，鼓勵社會參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。堅持實行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)。堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。堅持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展過程 探索階段:上世紀80年代初 試點階段：2000年 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)階段：2005年 功能完善階段：2010年 2. 工作目標 到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)

16、衛(wèi)生服務體系。具體是：社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設(shè)置合理，服務功能健全，人員素質(zhì)較高，運行機制科學，監(jiān)督管理規(guī)范，居民可以在社區(qū)享受到疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。東中部地區(qū)地級以上城市和西部地區(qū)省會城市及有條件的地級城市要加快發(fā)展，力爭在二三年內(nèi)取得明顯進展。 四、我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設(shè)內(nèi)容1.堅持公益性質(zhì)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，具有公益性質(zhì)，不以營利為目的。2.堅持政府主導、鼓勵社會參與，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò) 地方政府要制訂發(fā)展規(guī)劃，建立健全以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站為主體，以診所、醫(yī)務所（室）、護理院等其他基

17、層醫(yī)療機構(gòu)為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)。在大中型城市，政府原則上按照3萬10萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)需要可設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務站社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站可實行一體化管理。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主要通過調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)型或改造改制設(shè)立3.建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與預防保健機構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務。 4.加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設(shè)加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科

18、教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務。完善全科醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強崗位培訓，開展規(guī)范化培訓，提高人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。要采取多種形式鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預防保健機構(gòu)、計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)的高、中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供技術(shù)指導和服務社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要有計劃地組織衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預防保健機構(gòu)進修學習、參加學術(shù)活動。鼓勵退休醫(yī)護人員依照有關(guān)規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)護人員學歷構(gòu)成 平均職工總數(shù)： 社區(qū)衛(wèi)生服務中心65人 社區(qū)衛(wèi)生服務站 8人 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)師職稱構(gòu)成 高級中級初

19、級無職稱社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)師專業(yè)構(gòu)成 西醫(yī)中醫(yī)公共衛(wèi)生口腔中西醫(yī)結(jié)合5.完善社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)屬于事業(yè)單位，實行定編定崗、公開招聘、合同聘用、崗位管理、績效考核的辦法。對工作績效優(yōu)異的人員予以獎勵；對經(jīng)培訓仍達不到要求的人員按國家有關(guān)規(guī)定解除聘用關(guān)系。要改革收入分配管理制度，實行以崗位工資和績效工資為主要內(nèi)容的收入分配辦法，加強和改善工資總額管理。社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)人員的收入不得與服務收入直接掛鉤。6.加強社區(qū)衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的設(shè)置條件和標準，嚴格社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、從業(yè)人員和技術(shù)服務項目的準入明確社區(qū)衛(wèi)生服務范圍和內(nèi)容，健全社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)操作規(guī)

20、程和工作制度，完善社區(qū)衛(wèi)生服務考核評價制度，推進社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理系統(tǒng)建設(shè)。加強社區(qū)衛(wèi)生服務的標準化建設(shè)，加強社區(qū)衛(wèi)生服務執(zhí)業(yè)監(jiān)管，建立社會民主監(jiān)督制度，將接受服務居民的滿意度作為考核社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和從業(yè)人員業(yè)績的重要標準。7.發(fā)揮中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中的優(yōu)勢與作用加強社區(qū)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥服務能力建設(shè)，合理配備中醫(yī)藥或民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，積極開展對社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)人員的中醫(yī)藥基本知識和技能培訓，推廣和應用適宜的中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥技術(shù)。政府（投入與政策）支持制度保障組織保障人員保障經(jīng)濟保障社區(qū)衛(wèi)生服務支持體系（中國）社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)衛(wèi)生服務中心五、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的政策措施1.制訂

21、實施社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃。將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務納入當?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，落實規(guī)劃實施的政策措施。在城市新建和改建居民區(qū)中，社區(qū)衛(wèi)生服務設(shè)施要與居民住宅同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步投入使用。市轄區(qū)人民政府原則上不再舉辦醫(yī)院，著力于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。2.加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)費投入上海，收支兩條線，防止和杜絕趨利性醫(yī)療行為 中央財政從2007年起對中西部地區(qū)發(fā)展社區(qū)公共衛(wèi)生服務按照一定標準給予補助中央對中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、基本設(shè)備配置和人員培訓等給予必要支持。3.發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療保障中的作用將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的

22、范圍，將符合規(guī)定的醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍4.落實有關(guān)部門職責，促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務中預防保健的實施一、社區(qū)預防保健工作的概述 （一）社區(qū)預防保健的特點社區(qū)預防保健就是指社區(qū)組織和社區(qū)成員參與預防保健的調(diào)查研究、決策、實施、評價以及衛(wèi)生資源的籌措等全面的活動。 社區(qū)預防保健服務有以下特點： 1系統(tǒng)性 社區(qū)內(nèi)既有預防保健的提供者（衛(wèi)生、工農(nóng)產(chǎn)業(yè)、教育、社會福利等有關(guān)部門），又有預防保健的接受者（居民），兩者相互聯(lián)系，相互影響另外，社區(qū)預防保健既是整個衛(wèi)生工作的一個子系統(tǒng)，又是社區(qū)工作的一個子系統(tǒng)。2群眾性社區(qū)預防保健的對象是居民。居民不僅有享有預防保健的權(quán)利，也有參與社

23、區(qū)預防保健的義務。社區(qū)的每個家庭、每個居民應自覺參與社區(qū)的預防保健活動，接受和宣傳健康保健知識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，形成健康的生活方式和行為，提高自我保健的能力。3艱巨性預防保健面臨著新的復雜的問題。已經(jīng)消滅了的疾病還可能復燃；一些原因不明或難以控制的疾病還在流行，“現(xiàn)代文明病”不斷產(chǎn)生和發(fā)展；職業(yè)病、公害病和一些新的危害很大的傳染病仍然存在4長期性過去人們預防保健關(guān)注的是如何避免疾病，而現(xiàn)在人們更重視如何通過預防保健來促進和維持健全的身心及社會適應能力，預防保健在理論、技術(shù)和方法上仍將繼續(xù)發(fā)展。 （二）社區(qū)預防保健資源的開發(fā)與利用 1組織機構(gòu) 我國社區(qū)除了有街道醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、紅十字站和村衛(wèi)

24、生室等衛(wèi)生機構(gòu)參與社區(qū)預防保健外，還有如愛國衛(wèi)生運動委員會、初級衛(wèi)生保健委員會、農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會、工礦企業(yè)保健協(xié)會、私人診所、個體醫(yī)生、離退休醫(yī)務工作者等。2預防保健人員社區(qū)預防保健人員的數(shù)量和質(zhì)量是社區(qū)預防保健的關(guān)鍵。加強全科醫(yī)學的培訓，使社區(qū)擁有一支能提供持續(xù)的、全面的衛(wèi)生保健服務的全科醫(yī)生隊伍。 3預防保健經(jīng)費預防保健服務還可繼續(xù)積極實行有償服務與無償服務相結(jié)合的辦辦法，多渠道、多層次地籌措預防保健資金。社區(qū)預防保健經(jīng)費可由政府投入、醫(yī)療保險機構(gòu)投入、合作醫(yī)療投入、社區(qū)內(nèi)的企事業(yè)單位投入與居民投入等多種方式 （三）社區(qū)預防保健的基本任務 社區(qū)預防保健工作主要由一級醫(yī)院完成，但二級、三級醫(yī)院應

25、在指導一級醫(yī)院開展新的服務項目中起積極作用，疾病預防控制機構(gòu)在預防保健工作中應對一級醫(yī)院起技術(shù)指導作用。社區(qū)預防保健的基本任務1健康檢查2疾病普查普治 3計劃生育與優(yōu)生學服務 4心理與健康咨詢 5計劃免疫管理6社區(qū)傳染病管理7社區(qū)衛(wèi)生管理8健康教育 9腫瘤和慢性病的防制 二、社區(qū)診斷 社區(qū)診斷（community diagnosis）是制訂社區(qū)衛(wèi)生計劃的基礎(chǔ)，只有通過社區(qū)診斷，才能確定社區(qū)中的主要健康問題和資源的可用程度，才能確定解決問題的優(yōu)先順序和策略。 1. 社區(qū)診斷與病人疾病診斷的異同 社區(qū)診斷與病人診斷在觀念、方法和內(nèi)容上有相似之處，又有明顯的區(qū)別，如表7-1。 表7-1 社區(qū)診斷與病

26、人診斷的比較 項目社區(qū)診斷病人診斷1、對象社區(qū)人群（健康人及病人）及其背景個體（病人）2、主要問題事件、狀況癥狀、體征3、基本方法人口統(tǒng)計方法、衛(wèi)生統(tǒng)計方法、流行病學方法、行為測量法病情分析、臨床推理4、資料來源社區(qū)相關(guān)文獻居民反映情況社區(qū)居民健康檔案日常社區(qū)衛(wèi)生工作記錄專項社區(qū)調(diào)查社區(qū)篩檢詢問病史體格檢查實驗室檢查5、目的與結(jié)果明確社區(qū)主要健康問題及可用資源找出社區(qū)健康問題的影響因素確定解決問題的順序，制訂社區(qū)衛(wèi)生計劃確定所患疾病的名稱找出病因制訂治療保健方案 2. 社區(qū)診斷的目的 確定社區(qū)的主要健康問題及排列順序，辨明社區(qū)的需要（needs）和需求（demands）。 分析社區(qū)健康問題產(chǎn)生

27、的主要原因及影響因素，闡明社區(qū)健康問題的來龍去脈。 了解和發(fā)掘社區(qū)資源，評價社區(qū)解決問題的能力。 根據(jù)社區(qū)居民的意愿、資源的可用狀況和社區(qū)關(guān)心的程度，確定解決問題的優(yōu)先順序。為制訂社區(qū)衛(wèi)生計劃提供必要的參考資料，并評價衛(wèi)生計劃執(zhí)行的情況和效果。 3. 社區(qū)診斷的內(nèi)容 社區(qū)的自然環(huán)境狀況： 通過適當調(diào)查、回顧后進行描述，如社區(qū)的地理位置、范圍、地貌、地質(zhì)礦藏、地震等自然災害發(fā)生情況、江河湖泊、綠化、耕地、一般氣候、生活水源、具有傳染性的動物密度、人口居住情況、自來水普及率、環(huán)境污染（空氣、水、土壤、噪音、射線）、生活環(huán)境和工作環(huán)境、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件等。 社區(qū)的人口學特征： 總?cè)丝跀?shù)、年齡及性別

28、分布（人口金字塔、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征、遺傳危險性、智力發(fā)育情況、計劃生育實施情況、群眾的生育觀念等）。 社區(qū)的人文、社會環(huán)境狀況： 當?shù)氐膫鹘y(tǒng)習俗、宗教、迷信、文化遺產(chǎn)、思想淵源、教育水平；社區(qū)的管理機構(gòu)、模式、領(lǐng)導觀念；當?shù)氐慕?jīng)濟產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、主要的經(jīng)濟來源、消費水平、經(jīng)濟水平、消費意識、發(fā)展?jié)摿Γ黄渌鐣F體的情況、作用；文化活動、娛樂場所、公眾的精神面貌、精神文明建設(shè)；公共秩序、社會治安等情況。 社區(qū)健康狀況： 社區(qū)健康問題的分布及嚴重程度：各種疾患者疾病的發(fā)病率和患病率、社區(qū)疾病譜、年齡、性別、職業(yè)構(gòu)成比；各種疾患或疾病的死亡率、死因、社區(qū)死因譜、年齡、性別

29、、職業(yè)構(gòu)成比；嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡度、兩周發(fā)病率、總的發(fā)病率和患病率、病殘率、因病缺勤率、就診率和醫(yī)療費用支出情況。 社區(qū)資源： 如醫(yī)院、醫(yī)學院校、私人診所、衛(wèi)生室、愛衛(wèi)會、政府機構(gòu)、工廠、學校、宗教團體、婦聯(lián)、社會福利機構(gòu)、養(yǎng)老院、幼兒園、文化娛樂場所等，應了解機構(gòu)的可用程度，必要時要建立密切的聯(lián)系。還應了解政府對衛(wèi)生事業(yè)的投人、個人對衛(wèi)生經(jīng)費的投入、集體或企業(yè)對衛(wèi)生事業(yè)的投入、其他福利基金、合作醫(yī)療基金等，應考慮這些資金的到位情況和可用程度，以及人力資源，如社區(qū)內(nèi)外、醫(yī)療和非醫(yī)療人力資源，如專家、領(lǐng)導人員、組織人員、實施人員、參與人員、備用力量等。 社區(qū)可動員的潛力： 群眾追求健康、長壽

30、的潛在需求。改善就醫(yī)行為、疾病因果觀、健康信念模式，增強自我保健意識，提高自我保健能力，激發(fā)他們主動參與，為自己的健康負責的積極性和責任心。 4. 社區(qū)診斷的資料來源 現(xiàn)有的相關(guān)資料： 目前，衛(wèi)生行政部門和政府機構(gòu)有許多常規(guī)收集的統(tǒng)計資料，如免疫接種卡、兒?？?、婦保卡、傳染病報告卡、死亡證明或登記表、人口普查資料等。從派出所可以得到與人口有關(guān)的資料，從政府機構(gòu)可得到社會、文化、經(jīng)濟等方面的資料，從衛(wèi)生行政部門可得到有關(guān)的衛(wèi)生統(tǒng)計資料。這些資料方便、易得，適用于初期的社區(qū)診斷，但比較膚淺，無針對性。 門診醫(yī)療記錄和個人、家庭健康檔案：醫(yī)生的門診醫(yī)療日記、病歷檔案。 社區(qū)調(diào)查和社區(qū)篩檢：社區(qū)調(diào)查和

31、社區(qū)篩檢得到的資料準確性高，可用程度高、針對性強、內(nèi)容全面、可靠，但需要耗費大量的人力、物力、財力，應認真進行選擇和評價，十分必要時才開展以上工作。 居民反映的情況，與居民接觸時了解的情況以及其他部門的總結(jié)報告等。 三、社區(qū)健康促進 健康促進（heath promotion）是幫助基本上屬于健康的人們達到最理想健康狀態(tài)的一種手段和過程，主要通過改變?nèi)藗兩钪械囊韵路矫鎭磉_到以上目的：營養(yǎng)；體重控制；體育鍛煉；應付緊張；個人成長；睡眠；習慣控制和物質(zhì)濫用（habit control/substance abuse）。健康促進不屬于疾病預防的范疇，但兩者有部分重疊。 1. 健康促進的基本原則 個人

32、必須確立自己的行動目標，醫(yī)生要為他們提供一些有利于他們選擇合適目標的可用資料或信息。 個人必須選擇12個比較現(xiàn)實的目標，并集中力量去努力實現(xiàn)這個目標。 在一個較短時期里（26周）選擇一個既容易達到又能初步見效的理想目標，使個人在行動中嘗到“甜頭”，鞏固個人作繼續(xù)努力的信心和決心。 在實施過程中，應鍛煉個人的自我控制能力，并盡量建立穩(wěn)定的條件反射。 為了幫助個人選擇連續(xù)性的目標體系，給予個人連續(xù)性的支持和激勵，醫(yī)生必須定期進行隨訪或家訪，有時，還要借助于社區(qū)資源的幫助。 2. 健康促進的基本內(nèi)容 營養(yǎng)咨詢或教育： 在營養(yǎng)性疾患或疾病產(chǎn)生之前，要求個人改變飲食習慣往往十分困難。因此，應選擇適當?shù)臅r

33、機對個人進行營養(yǎng)學教育，促使個人下決心改變不良的飲食習慣。 控制體重：主要是要控制致胖行為?？刂企w重的一般方法包括：改變飲食結(jié)構(gòu)和飲食習慣。食譜中應盡量減少高熱量食品；盡量選用低熱量的食品。飲食習慣要改快餐為細嚼慢咽，減少進食量禁食。肥胖癥者可以幾天不進食，只飲低熱量飲料，或每天只給熱量的食品并配用各種維生素、微量元素和適量蛋白質(zhì)。但禁食只能用于維持體重階段。行為療法。通過訓練找出肥胖者引起多食行為的各種觸發(fā)點，如時間、地點、環(huán)境、刺激物、美食等，盡量避開觸發(fā)點，饑餓時用愉快的活動取代。利用條件反射的原理，建立少食行為習慣。保持穩(wěn)定的生活規(guī)律。堅持每天參加體育鍛煉，還應增加用腦的時間和強度，適

34、當減少睡眠時間。 鼓勵運動鍛煉：運動項目一般選擇肌張力水平較低的活動，如散步、慢跑、游泳、跳舞、室內(nèi)健身、乒乓球、籃球等。重要的是要鼓勵個人建立參加體育鍛煉的習慣，每周至少參加2次2040分鐘的鍛煉，要使運動成為個人生活習慣的一個重要部分。 應付緊張：人們需要應付的緊張刺激通常是職業(yè)壓力、婚姻不協(xié)調(diào)、經(jīng)濟問題、家庭關(guān)系問題、與朋友或“重要人物”的關(guān)系緊張、由軀體疾患引起的緊張或?qū)€人、家庭生活周期轉(zhuǎn)變做出反應等。 促進個人成長：在我們的文化傳統(tǒng)里，極少有人因為不愉快、憤怒、無所事事、遭受挫折而求助于醫(yī)生。醫(yī)生應充分了解個人的背景、生活目的、價值觀和自我實現(xiàn)目標，與個人一起討論個人成長的問題，幫

35、助個人提高職業(yè)技能、自我發(fā)展能力、鼓勵個人發(fā)揮潛能，體現(xiàn)自我價值。 提高睡眠質(zhì)量：研究表明：人類每天晚上需要7h8h的理想睡眠，睡眠時間適當?shù)娜吮人邥r間過多或過少的人明顯長壽。理想的睡眠有助于人們應付緊張，建立良性循環(huán)。 養(yǎng)成良好習慣：控制和改變不良的行為習慣有利于維護和促進個人的健康。 四、社區(qū)預防保健工作的計劃與評價 （一）社區(qū)預防保健工作計劃的制訂 社區(qū)衛(wèi)生計劃應包括目標、對象、時間、地點、干預措施、時間進度、技術(shù)路線、實施方法和策略、質(zhì)量控制、資源的組織和利用、結(jié)果評估等方面。 在選定社區(qū)衛(wèi)生項目時，應注意評價以下幾個條件：社區(qū)對項目所針對問題的關(guān)心程度。它是不是一個常見的問題，問題

36、出現(xiàn)的頻率有多少大。它是不是一個嚴重的問題，它對社區(qū)健康、經(jīng)濟發(fā)展、社會安定、個人及家庭生活造成的影響有多大。醫(yī)學是否能提供有效的干預措施，其成本-效率、成本-效果、成本-效益怎樣。社區(qū)是否有足夠的資源來實施這個項目。 1目標 符合社區(qū)需求；現(xiàn)實可行，不宜過大；表達清楚，不含糊；可進行評價，也即有可測量的指標；有可參考的標準。例如：在1年內(nèi)使社區(qū)中35歲以上的有偶婦女80%以上接受過子宮頸癌篩檢（宮頸涂片）。 一般來說，描述一個目標要涉及五個方面：what：做什么，達到什么標準；who：對誰做，由誰來做；where：在什么地方做，范圍有多大；way：通過什么途徑、采用什么方法來做；when：在

37、多長時間內(nèi)完成。我們簡稱為“5個w”。 2對象 包括對哪些人實施計劃，由誰來實施。實施對象的確定要適當，既要覆蓋所有的危險人群，又要避免因范圍過大而浪費資源。3時間 明確計劃實施的時間界限，即計劃的起止時間。 4地點 在什么地方實施計劃，即圈定項目所涉及的社區(qū)范圍。范圍過大，資源過度分散，不利于組織、管理，不利于提高工作效率。應按資源可能組織的限度來確定社區(qū)范圍。 5干預措施 對干預方法要進行篩選，要分別考慮各種干預方法的敏感性、特異性、可靠性、有效性、依從性（被實施者的接受程度和實施者的操作熟練程度）、成本-效果、成本-效益、最小成本和最低代價等。 6資源情況 要列出所需的人力、物力、財力，

38、并評價現(xiàn)有資源的可用程度和足夠程度，應在可能得到的資源范圍內(nèi)制訂計劃。要做詳細的經(jīng)費預算，同時，要遵守最小成本的原則。 7實施方法與策略 結(jié)合多方面的情況，制定實施原則和相應的策略，建立學術(shù)指導網(wǎng)絡(luò)，確定計劃實施的技術(shù)路線，建立計劃實施領(lǐng)導小組和管理制度，以便提高工作效率、效果和效益。 8質(zhì)量控制 確定能控制計劃實施質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和實施質(zhì)量控制的具體方法(如 記錄、監(jiān)督、案例分析等)，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告，必要時對計劃進行適當調(diào)整。 9結(jié)果評估 應明確為什么要評估，由誰來評估，評估哪些內(nèi)容，由誰來寫報告，報告的價值怎樣，同時，應預先制訂評估計劃，選擇評估的方法。最終要對制訂的計劃本身進行可行性評

39、價。 （二）社區(qū)預防保健計劃的實施1、培訓2、宣傳3、資源的組織和利用4、干預方法的操作和指標的測量5、階段性評價 （三）社區(qū)預防保健工作的評價 在社區(qū)衛(wèi)生計劃實施結(jié)束后，要對其結(jié)果進行評價，包括目標評價、效果評價、效益評價、效用評價、對比評價、發(fā)展評價等。評價的方法除衛(wèi)生統(tǒng)計、衛(wèi)生經(jīng)濟學等方法外，還可采用定性社會學調(diào)查和社會市場分析法。 以英國為代表的國家經(jīng)營管理模式(1) 全民免費獲得全面的社區(qū)衛(wèi)生服務,包括門診、住院、預防保健和公共衛(wèi)生服務,如健康教育、計劃生育、口腔保健和眼保健等。(2) 超過95%居民都與自己所選擇的GP建立穩(wěn)健的衛(wèi)生保健合同關(guān)系,到醫(yī)院就診須經(jīng)GP轉(zhuǎn)診。GP的收入取

40、決于注冊居民的數(shù)量、工作年限和從事預防保健的工作量。(3) 多數(shù)醫(yī)院歸國家所有英國社區(qū)衛(wèi)生服務的主要特征 具有良好的基本保健服務的可及性和連續(xù)性; 90%的病人可以在這一層次得到治療; 每一個病人都有一份自己的健康記錄; 通過轉(zhuǎn)診制度,GP成為病人流向二級醫(yī)療服務的守門人。經(jīng)費籌措(1) 衛(wèi)生服務經(jīng)費基金很大部分來自于常規(guī)稅收,94%來自中央政府稅收。按人頭經(jīng)費撥給各級衛(wèi)生部門,6%來自服務收費如藥品、口腔和眼保健服務等。 (2) 社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)院服務存在極少數(shù)私人服務,作為公共服務的補充,以優(yōu)質(zhì)自費服務來贏得部分高收入人群的特殊需要。幾年來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作取得了快速發(fā)展，服務網(wǎng)絡(luò)初步建立，功能得到完善。但仍然面臨認識不到位、補償機制不完善、人才隊伍素質(zhì)低等問題，仍需不斷改革完善。社區(qū)衛(wèi)生服務