腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、 危重病人的 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)（Enteral Nutrition, EN）定義(dngy)：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 EN 的特點(diǎn)(tdin)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持

2、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成(hchng)和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和 腸粘膜表面的粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)(xinggun)的 淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等。 EN維護(hù)(wih)腸屏障功能的機(jī)制腸粘膜(zhn m)屏障第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷

3、病人的營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)毒素及細(xì)菌(xjn) （損害）腸粘膜屏障(pngzhng) （對(duì)抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細(xì)菌(xjn)腸粘膜屏障1.5 kg20 m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用住院時(shí)間G A L T第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持EN維護(hù)腸屏障功能(gngnng)的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障； 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要(zhy

4、o)提供不低于總熱量20 % 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。 第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持PNENENPN80%20%20%80%70年代(nindi)美國(guó)EN與PN的應(yīng)用(yngyng)比例90年代(nindi)ENPN10%90%2000年第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持EN與PN的比較(bjio)Moore 等的研究結(jié)果：EN能夠(nnggu)增加肝臟蛋白,降低感染率( EN組為 17 % ，PN組為37 %)和重要感染并發(fā)癥( EN組為3 % , PN組 為20 %)。Lewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。B

5、ozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %和26.6 %。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN。 蔣朱明，曹金鐸，蔡?hào)|聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響(yngxing)及費(fèi)用比較。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2002，10（1）Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointest

6、inal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 14

7、87.第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) 多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)(hufi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng) 第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)應(yīng)用指征推薦意見1： 重癥病人在條件允許(ynx)時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)） 推薦意見2： 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持哪

8、些(nxi)危重病人需要營(yíng)養(yǎng)支持? 對(duì)能量需求增加的患者 : 外科手術(shù)患者: 腹部手術(shù) 口咽部手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù)燒傷患者有下列危險(xiǎn)(wixin)情況增加的患者: 返流 嘔吐 大腦損傷后胃腸痙攣重癥胰腺炎第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 顱腦外傷患者營(yíng)養(yǎng) 代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動(dòng)障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 腦外傷重癥患者(hunzh)代謝特點(diǎn)顱腦(l no)創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)

9、均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）有時(shí)是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腦外傷患者(hunzh)營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦(tujin)意見2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功能似乎沒有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%

10、，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 當(dāng)可選方法(fngf)有限時(shí)?如何實(shí)現(xiàn)危重(wi zhng)患者營(yíng)養(yǎng)支持第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持傳統(tǒng)(chuntng)方法 （1）通過下列途徑的全腸外喂養(yǎng) : 中心靜脈導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管存在問題 導(dǎo)管膿毒癥 較多的血液分析(fnx) 肝臟負(fù)擔(dān)過重 腸絨毛萎縮危險(xiǎn)增加 費(fèi)用較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)昂貴第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持傳統(tǒng)(chuntng)方法(2)鼻胃管 : 局限性缺乏胃動(dòng)力 : 腸內(nèi)喂養(yǎng)(wiyng)實(shí)施困難胃排空延遲 : 能量攝入有限第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持一種成功(c

11、hnggng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法幽門(yumn)后置管在屈氏韌帶水平(shupng)喂養(yǎng)能更早地開始管飼喂養(yǎng)滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑(tjng)選擇鼻空腸(kngchng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持管飼途徑(tjng)的選擇原則 應(yīng)滿足(mnz)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便 盡量減少對(duì)病人損害 病人舒適 有利于病人長(zhǎng)期帶管第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻

12、十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇(xunz)流程表第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持鼻胃/腸管短期(dun q)EN的首選第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 復(fù)爾凱螺旋(luxun)型鼻空腸管第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持螺旋(luxun)型胃管的特性雙重功能 快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，在8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門安全固定： 具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸(kngchng) 錨定效果：減少自發(fā)的移位 第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭

13、部，經(jīng)水激活后有潤(rùn)滑作用，使整個(gè)操作更便利 能方便(fngbin)確認(rèn)管道已插入的位置 長(zhǎng)度145厘米，管壁有多個(gè)距離刻度 完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X線下可見 能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲 引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤(rùn)滑劑。螺旋(luxun)型胃管的特性第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟向病人(bngrn)解釋插管過程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（圖1）使病人處于坐位或半坐位。測(cè)定需要插入的管道長(zhǎng)度，方法是：測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離（圖2) ，然后在離管道末端的同樣距離處作一記號(hào)，另外再在該記號(hào)外25厘米和50厘米處各作一記號(hào) 。第二十六頁(yè)

14、，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟管道頭部用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水濕潤(rùn)，以利于插管 (圖3)。選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入（圖4）。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，將病人(bngrn)的頭輕輕向前彎曲，要求病人(bngrn)盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管，繼續(xù)插管至做的第一個(gè)記號(hào)處。第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟通過X線透視或抽取液體測(cè)定pH值以確定管道的位置（圖5-6）。管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無(wú)菌生理鹽水(shnglynshu)或滅菌水（圖7）。第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟將引導(dǎo)鋼絲撤出

15、管道約25厘米（圖8），然后(rnhu)繼續(xù)插管至第二個(gè)記號(hào)處（圖9），最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。 不應(yīng)將管道固定于鼻部，而應(yīng)將管道懸空約40厘米, 再將管道固定于近耳垂部（圖10）。 第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟在胃動(dòng)力正常的情況下，管道會(huì)在8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門（圖11），當(dāng)管道的第三個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。 通過X線確認(rèn)(qurn)管道的位置正確后即可開始輸注營(yíng)養(yǎng)液了（圖12）。 第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟 無(wú)胃動(dòng)力病人的使用指導(dǎo)： A. 在X線透視下的操作： 1-4.請(qǐng)參考“胃動(dòng)力正常病人的使用指導(dǎo)”1-4的操作。 5. 在X線透視

16、下檢查管道(gundo)頭部在胃中的位置,并調(diào)整管道(gundo)，使其頭部朝向幽門方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道(gundo)頭部易于彎曲，便于其通過幽門。當(dāng)管道(gundo)通過幽門后，推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。 第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟無(wú)胃動(dòng)力病人的使用指導(dǎo)：(在X線透視(tush)下的操作) 6. 根據(jù)需要進(jìn)一步插入鼻腸管，直至越過屈氏韌帶。 7. 鼻腸管到達(dá)理想位置后，經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無(wú)菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。 8. 每次開始輸液前，檢查管道在小腸中的位置。第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟B.

17、在內(nèi)窺鏡幫助(bngzh)下的操作： 1-4. 請(qǐng)參考“胃動(dòng)力正常病人的使用指導(dǎo)” 1-4 操作。 5. 插入內(nèi)窺鏡后，用內(nèi)窺鏡的鑷子夾住管道 頭部，隨內(nèi)窺鏡一起通過幽門進(jìn)入小腸， 并盡可能深入至屈氏韌帶附近。第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟B. 在內(nèi)窺鏡幫助下的操作： 6. 將鑷子與鼻腸管停留在原地，內(nèi)窺鏡盡可能向外退出一段距離。 7. 經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無(wú)菌生理鹽水或滅菌水，隨后撤出鑷子，再與內(nèi)窺鏡一起小心退出。 8. 最后撤出引導(dǎo)鋼絲，用X線透視確認(rèn)(qurn)鼻腸管在小腸中的位置。 第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持操作步驟C. 在外科手術(shù)中的

18、操作： 在胃或小腸手術(shù)的情況下，可以在手術(shù)最后階段，關(guān)閉胃/腹壁前，將鼻腸管插入在理想的位置, 同樣也通過鼻腔插入。到達(dá)(dod)預(yù)定位置后，撤出引導(dǎo)鋼絲。 第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)制劑第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(zhj)的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)制劑成分(chng fn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(zhj)的特點(diǎn)低脂的粉劑(fn j)；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較

19、少刺激消化液分泌；無(wú)渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。 第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(zhj)的特點(diǎn)百普力，百普素不需消化直接吸收不需機(jī)體提供(tgng)ATP，可以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途徑是主要吸收途徑，吸收更多。100%吸收，無(wú)殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細(xì)胞增殖， 可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)制劑的特點(diǎn)能全力可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食(

20、shnsh)纖維以改善胃腸道功能第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方（能全力1.0）腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是整蛋白配方有是否是否神經(jīng)外科患者(hunzh)營(yíng)養(yǎng)治療決策流程圖第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持的相關(guān)問題 第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持精氨酸 推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級(jí)）參與蛋白質(zhì)合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌

21、腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對(duì)創(chuàng)傷病人的腸道補(bǔ)充精氨酸的研究(ynji)顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時(shí)間，并具有降低ICU住院時(shí)間的趨勢(shì)。一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%3%，靜脈補(bǔ)充量一般1020g/d 第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持精氨酸推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）多項(xiàng)臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較(bjio)，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙

22、刃劍的作用第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持魚油(y yu) 推薦意見7：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級(jí)）添加魚油（0.10.2g/kgd）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能 影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少(jinsho)細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持生長(zhǎng)激素(shn chn j s) 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間 促進(jìn)創(chuàng)面、傷口(shngku

23、)、吻合口和瘺口的愈合 rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能 嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加 rhGH用于惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度 第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持生長(zhǎng)激素(shn chn j s)推薦意見1： 渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供(tgng)充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。（C級(jí)）推薦意見2： 創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素。（B級(jí)）第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)護(hù)理要點(diǎn)第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(

24、yngyng)的管理及安全性評(píng)估 推薦意見3： 重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到(d do)3045度 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性 第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理(gunl)及安全性評(píng)估推薦(tujin)意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)） 經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)

25、養(yǎng)(yngyng)的管理及安全性評(píng)估在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物(yow)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 無(wú)胃動(dòng)力病人(bngrn)的放置步驟 : 藥物 : 紅霉素 (Erythrocin)3 mg/kg 體重置管前 1 小時(shí)內(nèi) I.V. 藥物 : 胃復(fù)安 (Primperan) 10-20 mg 置管前10分鐘 I.V. 置管前的用藥(yn yo)第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)

26、。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持管道(gundo)的維護(hù)為避免發(fā)生堵管并確保(qubo)管道長(zhǎng)期正常使用，每次暫停輸液時(shí)，用10-25毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，平時(shí)每隔8小時(shí)沖洗管道一次。僅用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注，如需通過鼻腸管給病人喂藥，在給藥前后務(wù)必對(duì)管道進(jìn)行清洗（至少用30毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水)，以免堵管。 第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持撤除(chch)管道拔出管道之前，先用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，為避免在撤出管道的過程中有殘余液體進(jìn)入(jnr)氣管，關(guān)閉鼻腸管連接頭處的防護(hù)帽或夾住管道外段，隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管。 建議最長(zhǎng)使用時(shí)間為42天。 第五十四頁(yè)，共七十三

27、頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持血糖控制與強(qiáng)化(qinghu)胰島素治療? 推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng) 第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：代謝、營(yíng)養(yǎng)每周監(jiān)測(cè)2次左右腸內(nèi)營(yíng)

28、養(yǎng)已給至全量、病人(bngrn)耐受良好后,可每周監(jiān)測(cè)1 次。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥護(hù)理(hl)插管損傷：誤插入(ch r)氣管；出血、穿孔等。 鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染導(dǎo)管(dogun)并發(fā)癥第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持返流和誤吸 原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等。 處理： 喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過30，并持續(xù)至餐后30分鐘。 抑

29、酸或保護(hù)胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營(yíng)養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物、使用輸液泵 喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液200ml，改變(gibin)途徑（幽門下）第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持消化道反應(yīng)(fnyng)惡心、嘔吐； 10-20腹脹、腹痛(f tn)；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30，ICU超過60藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生素、 抗心律失常藥物、第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（ 10-30 ）再喂養(yǎng)綜合征 ：長(zhǎng)期禁食(jn sh)的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸

30、功能衰竭、昏迷甚至死亡。第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)新進(jìn)展第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持免疫(miny)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義：在原有標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以促進(jìn)機(jī)體免疫功能(gngnng)。添加物質(zhì)：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、 核酸 膳食纖維等。 第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持免疫(miny)ENBraga 等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)支持能夠明顯抑制機(jī)體免疫功能的降低(jingd),控制炎癥反應(yīng),促進(jìn)短期蛋白的合成。Riso 等研究結(jié)果表明免疫營(yíng)養(yǎng)支持并不能給營(yíng)養(yǎng)正常的患者帶來(lái)益處,但免疫營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低營(yíng)養(yǎng)

31、不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，2001，29（2）：242-248第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持免疫(miny)EN對(duì)于消化道腫瘤患者強(qiáng)化GLN 的EN能夠提高患者免疫學(xué)和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)測(cè)定指標(biāo)(zhbio)及血漿蛋白。國(guó)內(nèi)的研究也證實(shí)含精氨酸、

32、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能。蔣小華，李寧， 朱維銘等.腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響(yngxing). 中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2004,24(1):43-47第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持免疫(miny)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)META分析表明：因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)后(yhu)的影響尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床有效性的證據(jù)：中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)(xtng)評(píng)價(jià). 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002, 24(6): 6