急診科poct床旁檢測

1、急診科poct床旁檢測急診科poct床旁檢測第1頁一、心臟標志物檢測提議服務萬眾 萬眾信服POCT是一個極具潛力檢測技術，快速簡便、效率高、成本低，有檢驗周期短、標本用量少等優(yōu)點。同時，其試劑穩(wěn)定且便于保留和攜帶，已經被廣泛用于臨床，甚至自我檢測。POCT不需專業(yè)臨床檢驗師操作，能夠省去很多標本預處理步驟，以及大型儀器設備監(jiān)測、數據處理及傳輸等大量繁瑣過程，直接快速地得到可靠結果，為醫(yī)師深入診治贏得寶貴時間檢測精密度心臟標志物檢測值不精密度要求是在參考值范圍上限（對cTnI 應是第99 百分位值），CV 應10%檢測方式中心化檢測或POCT 方式都能夠采取。采取POCT檢測時，應采取定量分析方

2、法。POCT檢測結果與中心化檢測方法之間偏倚應20%急診科poct床旁檢測第2頁一、心臟標志物POCT主要意義服務萬眾 萬眾信服中華醫(yī)學會檢驗分會NACB美國臨床生化科學院美國病理學學院(CAP）最近對1352名ED醫(yī)師進行了Q-探針研究，其中75%認為心肌損傷檢測應在45min內或更短時間回報結果，并將此作為預約化驗時間參考點。急診科poct床旁檢測第3頁目錄 栓塞類標志物 心肌梗死類標志物 心衰類標志物 感染類標志物急診科poct床旁檢測第4頁01栓塞類標志物D-二聚體急診科poct床旁檢測第5頁D-二聚體常見病1LOREM心肌梗死腦梗死2LOREM肺栓塞靜脈血栓形成3LOREM手術腫瘤5

3、LOREM感染及組織壞死4LOREM彌漫性血管內凝血6LOREM老年人及住院患者急診科poct床旁檢測第6頁D-二聚體臨床意義D-二聚體檢測最主要臨床價值是用于排除靜脈血栓性疾病（如DVT和PE等）.PTP評定為高風險，D-二聚體檢測cutoff值為陽性（0.5mg/L FEU），提醒有發(fā)展為DVT、PE、DIC等可能，需做深入檢驗。研究表明，D-二聚體檢測結合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE病人免受深入檢驗，從而降低無須要痛苦和費用。DVT和PE排除急診科poct床旁檢測第7頁D-二聚體臨床意義彌漫性血管內凝血（DIC）診療A大量臨床實踐證實，作為繼發(fā)性纖溶亢進標志性物質，D-二聚體

4、在DIC診療和病程監(jiān)測上含有良好應用價值。DIC是一個復雜病理生理過程和嚴重取得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點是體內凝血和抗凝機制失衡造成彌漫性小血管內血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，比FDP更靈敏，而且隨病程發(fā)展，D-二聚體可連續(xù)升高達10倍以上。所以，D-二聚體可作為DIC早期診療和病程監(jiān)測主要指標。急診科poct床旁檢測第8頁溶栓治療監(jiān)測D-二聚體臨床意義1.D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療特異性監(jiān)測指標。A2.在溶栓治療中，D-二聚體含量改變普通有以下特點：溶栓后D-二聚體含量在短期內顯著上升，而后逐步下降，提醒治療有效；溶栓后D-二聚體含量連續(xù)升高

5、或下降遲緩，提醒溶栓藥品用量不足；溶栓治療應連續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。B另外，溶栓治療結束后，應定時觀察一段時間D-二聚體改變以防血栓復發(fā)。C急診科poct床旁檢測第9頁D-二聚體臨床意義各種疾病動態(tài)監(jiān)測在心腦血管疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、心絞痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出血等），惡性腫瘤，手術或創(chuàng)傷后，妊高癥、先兆子癇，嚴重感染，肝臟疾病，腎臟疾病，口服避孕藥，絕經后激素替換治療等許多疾病發(fā)生和發(fā)展過程中，都有可能引發(fā)D-二聚體升高，結合臨床表現(xiàn)和其它檢驗，選擇恰當初機動態(tài)監(jiān)測D-二聚體改變，可為臨床預防血栓形成，病情轉歸評定等提供有價值信息。急診科poct床旁檢測第10頁D-二聚體參考

6、值伴隨年紀升高，D二聚體作為DVT排除cutoff值需要逐步提升起源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physicia

7、n,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6急診科poct床旁檢測第11頁02心肌損傷標志物肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶急診科poct床旁檢測第12頁肌鈣蛋白檢測到心臟標志物【最好心臟肌鈣蛋白（ctn）】上升和/或下降，其中最少一次數值在參考上限第99百分位以上，而且具

8、備以下之一 （1）缺血癥狀 （2）新出現(xiàn)或者可疑新顯著ST-T改變或者新出現(xiàn) 左束支傳導阻滯 （3）心電圖發(fā)生病理性Q波 （4）影像學顯示新出現(xiàn)存活心肌喪失或者新運動異常， （5）血管造影或者尸檢發(fā)覺冠狀動脈內血栓急性心肌梗死新定義急診科poct床旁檢測第13頁心肌肌鈣蛋白升高僅能反應心肌損傷，在實際應用過程中，仍需要與患者臨床體征相結合肌鈣蛋白升高意義對于心肌肌鈣蛋白升高臨床病因，可總結為以下四型：分型疾病心肌缺血直接所致心肌損傷ACS、AMI氧供供需失衡相關心肌缺血損傷缺氧、循環(huán)衰竭與心肌缺血無關心肌損傷心肌炎、心臟毒性藥品、心臟挫傷混雜或不明確定原因損傷心力衰竭、腎功效不全、應激性心肌病

9、對此，臨床上給予重視，診療心肌梗死還要綜合考慮臨床、心電圖和影像學證據。急診科poct床旁檢測第14頁肌酸激酶同工酶 肌酸激酶（CK）主要分布于胞漿和線粒體。其體內含量依次為骨骼肌、心肌、腦、子宮、膀胱、前列腺、肝。由3種同工酶組成，分別為CK-MM、CK-BB、CK-MB。CK-BB主要存在于腦、前列腺等器官，CK-MM主要存在于骨骼和心肌，CK-MB則主要存在于心肌。肌酸激酶（CK）測定應用于肌肉疾病診療：a) 遺傳性進行性肌營養(yǎng)不良疾病發(fā)作時，CK升高；b) 多發(fā)性肌炎，肌肉損傷，CK升高；c) 術后，酒精中毒，腦血管疾病，CK升高；d) 運動后，CK升高。CK-MB：血清CK-MB測定

10、最主要意義在于診療急性心肌梗塞。急性心肌梗塞胸痛發(fā)作后46小時，1236小時達峰值，多在72小時內恢復正常。 進行性肌營養(yǎng)不良病人血清CK-MB亦會升高。急診科poct床旁檢測第15頁肌紅蛋白敏感性高 分子量小，存在在胞質中，輕易從受損心肌細胞中釋放出來，能夠早期診療AMI。血液中消失快 有利于觀察有沒有再梗死及梗死再擴展。特異性差 在心肌中濃度是其在骨骼肌中濃度0.5倍肌紅蛋白是經過腎去除，腎衰竭可引發(fā)肌紅升高，高強度體育鍛煉也可使肌紅升高。急診科poct床旁檢測第16頁AMI后各標志物改變標志物升高高峰恢復正常H-FABP0.5-3小時4-6小時20-二十四小時Myo1-3小時4-8小時1

11、2-二十四小時CK-MB3-8小時8-二十四小時48-72小時cTnI4-8小時12-二十四小時5-10天急診科poct床旁檢測第17頁 檢測結果結果意義MyocTnI心梗發(fā)生在12h內心梗發(fā)生距首次發(fā)作超出12h基礎確定為心梗，已發(fā)作超3天，且發(fā)生再損傷或梗死面積擴充心梗發(fā)生已經72-96h，提議數小時后復查早期肌肉或心肌損傷，提議在4-8h連測cTnI早期肌肉或心肌損傷，提議在4-8h連測cTnI可能為非心肌損傷疾病，且檢測時間已過Myo窗口期早期肌肉或心肌損傷，提議在4-8h連測cTnI可能是其它損傷類疾病引發(fā)，如骨骼肌損傷，肝腎疾病沒有發(fā)生心梗，如有懷疑可在2-4h內重測CK-MB（心

12、梗三項）介紹優(yōu)點：三種標志物釋放時間不一樣，同時快速測定，比單獨測定更方便快捷，時間上同時 更有利于結果分析和判斷，從而更能做到快速準確診療急診科poct床旁檢測第18頁03心衰類標志物N末端B型鈉尿肽原急診科poct床旁檢測第19頁NT-proBNPPre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 mint1/2 = 60-120 minBNP和NT-proBNP分泌過程：心衰標志物介紹急診科poct床旁檢測第20頁NT-proBNPNT-proBNP BNP 半衰期

13、60120min20min血液中濃度高低生理活性無有體外穩(wěn)定性好差檢測優(yōu)勢更穩(wěn)定，標本存放時間長，可中心試驗室或在臨床科室檢驗或床旁檢測；不受治療用合成BNP干擾。BNP只能床旁檢測，在玻璃管中存放易降解，需在塑料管中存放，易受治療用合成BNP干擾。與BNP相比，NT-proBNP更適合作為心力衰竭臨床指南急診科poct床旁檢測第21頁NT-proBNP病患年紀75歲NT-proBNP血液濃度 300pg/ml排除急性心衰可能性(NPV=98%)450 pg/ml急性心衰可能性高900 pg/ml急性心衰可能性高1800 pg/ml急性心衰可能性高急性呼吸困難-急癥病患【*】* Januzzi

14、 J.L et al. Am J Cardiol. ; 101(Suppt.):29A-38A急診科poct床旁檢測第22頁檢驗項目標聯(lián)合應用胸痛、胸悶、呼吸困難判別診療 臨床醫(yī)生需要盡快明確呼吸困難病源 心源性or肺源性？還是必須要考慮綜合原因影響？ TnI、CK-MB、MYO、NT proBNP： 明確是否是心?；蛐乃?，以排 除心臟方面引發(fā) 呼吸困難可能性 D-二聚體：明確是否有肺栓塞發(fā)生可能性 CRP、PCT：明確是否有細菌感染，以及是否需要進行抗生素治療 上述特異性較高臨床試驗室指標將有可能確定患者病情發(fā)展傾向，同時改變臨床醫(yī)生治療決議提議：心梗三項+NT-proBNP、D-二聚體 結

15、構 + 功效標志物急診科poct床旁檢測第23頁04感染類標志物降鈣素原PCT急診科poct床旁檢測第24頁 微生物感染時，誘導calc基因表示普遍性升高, PCT并在機體全部組織和不一樣類型細胞中連續(xù)釋放。 PCT在2-4小時開始升高，8-24小時到達峰值，半衰期25-30小時，假如炎癥反應或感染控制，PCT濃度天天下降二分之一。 大個別健康人PCT0.05ng/mL（不足10%健康人、老年人、慢性病患者0.05ng/mL，可達0.1ng/mL，普通不超出0.3ng/mL）感染參考值時間窗 PCT是降鈣素多肽前體，由116個氨基酸組成，由calc基因編碼。普通情況下，calc基因轉錄受抑制,

16、 PCT 限制性選擇性表示于甲狀腺-C細胞、肺和小腸神經內分泌細胞。PCT介紹急診科poct床旁檢測第25頁快速、高特異性增加 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平增加快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，能夠快速反應治療效果Reinhart K, et al. Crit Care Clin ;22;503-519（細菌感染性）特異性確實診指標急診科poct床旁檢測第26頁降鈣素原（PCT）納入臨床路徑管理急診科poct床旁檢測第27頁膿毒癥急診科poct床旁檢測第28頁急診科對膿毒癥病情評定急診科poct床旁檢測第29頁正每推遲1小時，死亡率增加7.6%急診科poct床旁檢測第30頁P

17、CT指導抗生素使用PCT質量濃度（ng/mL）臨床意義處置提議0.1基礎沒有細菌感染可能性強烈提議不使用抗生素0.1-0.25細菌感染可能性不大不提議使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治療細菌感染提議使用抗生素0.5很可能存在需要治療細菌感染強烈提議使用抗生素注：對于入院時已經服用抗生素患者，PCT0.25ng/mL，提議停用已經使用抗生素；假如與基線值比較，PCT下降80%以上，提議停用抗生素，下降90%，強烈提議停用抗生素。急診科poct床旁檢測第31頁急診臨床應用教授共識PCT質量濃度（ng/mL）臨床意義處置提議0.05正常值0.5無或輕度全身炎癥反應提議查找感染或其它造成PCT增高病因0.5-2中度全身炎癥反應，可能存在感染，也可能是其它情況，如嚴重創(chuàng)傷，大型手術、心源性休克提議查找可能感染原因，假如發(fā)覺感染，提議6-24h后復查PCT2-10很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克，含有高度器官功效障礙風險提議每日復查PCT，假如PCT連續(xù)升高（4d），重新考慮膿毒癥治療方案10幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克，常伴有器官功效衰竭，含有高度死亡風險。提議每日檢測PCT以評定治療效果。急診科p