eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)

1、eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第1頁(yè)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，顧名思義，是指貫通于包含術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中安全、術(shù)后康復(fù)在內(nèi)整個(gè)圍手術(shù)期醫(yī)療活動(dòng)。1995年8月11日，美國(guó)南卡羅萊納州醫(yī)科大學(xué)理事會(huì)同意將麻醉科更名為麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科。圍術(shù)期醫(yī)學(xué)eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第2頁(yè)術(shù)后快速康復(fù)：ERAS概念ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍手術(shù)期處理一系列優(yōu)化辦法，以降低手術(shù)病人心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，到達(dá)快速康復(fù)目標(biāo)。eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第3頁(yè)ERAS理念下圍術(shù)期團(tuán)體外科麻醉護(hù)理eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第4頁(yè)圍術(shù)期ERAS辦法術(shù)前Part

2、01術(shù)中Part 02術(shù)后Part 03eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第5頁(yè)戒煙戒酒營(yíng)養(yǎng)體質(zhì)改進(jìn)心肺功效鍛煉手術(shù)室護(hù)士訪視麻醉醫(yī)生評(píng)定談話術(shù)前宣傳教育eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第6頁(yè)上下樓運(yùn)動(dòng)，時(shí)間以在患者能耐受前提下（呼吸頻率、心率能耐受，不是太喘氣即可）盡可能稍快為好，天天2-3次爬樓時(shí)要確保沒(méi)有顯著氣短，年紀(jì)70歲及心功效不全患者活動(dòng)時(shí)需要家眷陪同。（適合那些平時(shí)生活能夠自理老人家）術(shù)前心功效鍛煉方法爬樓梯鍛煉1eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第7頁(yè)每次10-15分鐘，天天2-3 次。（假如老人家沒(méi)有牙齒，吹不起氣球，或者不能配合完成，不要勉強(qiáng)）肺功效鍛煉吹氣球鍛煉2eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第8頁(yè)術(shù)前病房醫(yī)囑還需要常規(guī)

3、安置導(dǎo)尿管嗎？時(shí)機(jī)？清醒下vs麻醉后？還需要機(jī)械性腸道準(zhǔn)備嗎？利與弊還需要常規(guī)留置胃管嗎？時(shí)機(jī)？清醒下vs全麻下？麻醉護(hù)士培訓(xùn)（全麻下插胃管）eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第9頁(yè)作者：周杰(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科)ERAS理念被引入中國(guó)后，在許多臨床領(lǐng)域如骨科、乳腺外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等科室開(kāi)展了一系列ERAS實(shí)踐，有效地促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，提升了醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率。肝膽胰外科因?yàn)槭中g(shù)相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，ERAS實(shí)施較為遲緩。伴隨近幾年提倡精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制等當(dāng)代外科理念實(shí)施與普及，為ERAS在肝膽胰外科開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。多年來(lái)，許多單位肝膽胰外科也進(jìn)行了ERAS探索和嘗試。我

4、國(guó)第一部由中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)牽頭討論編寫(xiě)共識(shí)-肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)教授共識(shí)也在中華消化外科雜志第一期正式公布。1. 術(shù)前禁食：擯棄以往禁食12h、禁水6h做法，改為術(shù)前禁食6h，禁水、禁流質(zhì)食物2h2. 腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。既不口服抗生素，也不行機(jī)械性灌腸3. 術(shù)前盡可能不留置胃管。如術(shù)中發(fā)覺(jué)胃脹氣影響手術(shù)，可當(dāng)場(chǎng)插入胃管抽吸后立刻拔除，也能夠短期保留胃管，術(shù)后盡早拔除4. 術(shù)前不留置尿管。如術(shù)中需要尿管，可待病人麻醉后插入尿管，術(shù)后馬上拔除或短期留置后盡早拔除 關(guān)于圍手術(shù)期辦法優(yōu)化ERAS對(duì)肝膽胰外科傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療、觀察方法進(jìn)行了改良，詳細(xì)辦法包含以下幾個(gè)個(gè)別

5、術(shù)前準(zhǔn)備：ERAS在肝膽胰外科實(shí)踐eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第10頁(yè)還需要強(qiáng)忍著嗎處理辦法3.麻醉科醫(yī)生介入？（各種骨折造成機(jī)械性疼痛）方法？超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯（精準(zhǔn)止痛）1.心理輔導(dǎo)（醫(yī)生、護(hù)士、家眷多關(guān)心照料）2.藥品止痛（抗炎OR口服止痛藥）適合用于內(nèi)臟疼和炎性疼術(shù)前疼痛處理eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第11頁(yè)術(shù)前禁食時(shí)間食物種類禁食時(shí)間（h）清飲料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉類固體食物6脂肪類固體食物8eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第12頁(yè)微創(chuàng)麻醉體溫保護(hù)個(gè)體化限制性液體輸注多模式鎮(zhèn)痛管理術(shù)中處理預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第13頁(yè)肌松劑使用中短效羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨微創(chuàng)麻醉目標(biāo)：為手術(shù)患者

6、提供一個(gè)無(wú)痛和安全恢復(fù)過(guò)程早期拔管采取神經(jīng)阻滯或（和）復(fù)合全麻全麻用藥采取低劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥或新型超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用（黃金搭檔）平穩(wěn)麻醉過(guò)程良好術(shù)后鎮(zhèn)痛eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第14頁(yè)1.手術(shù)室控溫2.液體加溫3.體溫監(jiān)測(cè)4.加溫毯保溫體溫管理eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第15頁(yè)短時(shí)間手術(shù)，術(shù)中輸液總量約500-1000ml液體管理術(shù)中適當(dāng)輸液，必要時(shí)使用血管活性藥品，保持血壓穩(wěn)定術(shù)中維持輸液速度：6ml/kg/heras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第16頁(yè)超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯利多卡因凝膠或乳膏，可用于氣管插管、導(dǎo)尿術(shù)稀釋后進(jìn)行切口局麻或局部神經(jīng)阻滯多模式陣痛超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯多模式麻醉鎮(zhèn)痛鹽酸羅哌卡

7、因注射液黏膜表麻eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第17頁(yè)術(shù)后惡心嘔吐高危原因1、消化道手術(shù)，膽道手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)2、時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)3、有暈車，眩暈癥患者預(yù)防處理1、二聯(lián)法：地塞米松+司瓊類2、三聯(lián)法：地塞米松+司瓊類+丁酰苯類預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第18頁(yè)體位進(jìn)食疼痛管理早期活動(dòng)術(shù)后護(hù)理eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第19頁(yè)無(wú)特殊交班，術(shù)后可墊枕，可半坐臥位還需常規(guī)去枕平臥嗎半坐臥位術(shù)后體位eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第20頁(yè)促使胃腸功效恢復(fù)咀嚼口香糖每次2h天天三次eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第21頁(yè)無(wú)消化道疾患者，術(shù)后進(jìn)食要求以下：術(shù)后進(jìn)食須知神經(jīng)阻滯麻醉不影響胃腸功效，術(shù)畢即可正常飲食。1全麻病人（非胃腸道手術(shù)）

8、手術(shù)無(wú)禁忌，待患者完全清醒，吞咽、嗆咳等保護(hù)性反射恢復(fù)，無(wú)惡心嘔吐，就能夠進(jìn)飲進(jìn)食。2椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻、腰麻）病人 手術(shù)無(wú)禁忌，生命體征平穩(wěn)，無(wú)惡心嘔吐能夠進(jìn)飲進(jìn)食。3復(fù)合麻醉（兩種麻醉）按全麻處理（沒(méi)有詳細(xì)時(shí)間要求，成人小兒均提議術(shù)后2小時(shí)從清淡流質(zhì)開(kāi)始）4eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第22頁(yè)需常規(guī)安置導(dǎo)尿管嗎？術(shù)畢拔OR不拔，麻醉狀態(tài)下拔？提議早期拔除尿管、胃管、引流管還需留置胃管嗎？時(shí)間？24H？48H？術(shù)畢可否拔除還需常規(guī)放引流管嗎？留置時(shí)間？術(shù)后管道處理eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第23頁(yè)腹部外科雜志引流管合理使用：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腹部外科術(shù)后不使用鼻胃管可促進(jìn)腸道功效恢復(fù)，降低肺部并發(fā)癥，且不增加吻合口漏發(fā)生率，病人感覺(jué)愈加舒適。除食管手術(shù)外，腹部手術(shù)普通不提倡常規(guī)使用鼻胃管。結(jié)直腸切除術(shù)、胃小腸切除術(shù)、不復(fù)雜肝切除及開(kāi)腹和腹腔鏡膽曩切除、甲狀腺切除、髖或膝關(guān)節(jié)置換并無(wú)必要常規(guī)使用引流管。導(dǎo)尿管也應(yīng)在術(shù)后2448h拔除。盡管短期使用各種引流管并不會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，但其限制術(shù)后下床活動(dòng)，延遲進(jìn)食時(shí)間和心理狀態(tài)恢復(fù)，增加外科應(yīng)激，故應(yīng)慎重選擇或不常規(guī)使用各類引流管。eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第24頁(yè)少阿片類藥品，非甾體止痛藥為主目標(biāo)：疼痛評(píng)分4分，或無(wú)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛eras與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)第25頁(yè)術(shù)后當(dāng)日床上活動(dòng)（預(yù)防下肢靜脈血栓）術(shù)后第一天下床早期活