醫(yī)院病歷管理制度

1、xxxx醫(yī)院病歷管理制度為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯, 維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，結(jié)合醫(yī) 院實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié) 進(jìn)行規(guī)范化管理，特制訂本管理制度，具體如下：一、病歷管理的質(zhì)控組織我院病歷管理實(shí)施院一科兩級(jí)質(zhì)量監(jiān)控。分設(shè)病案質(zhì)量 管理委員會(huì)及科室病歷質(zhì)控小組。（一）醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)任主任委員， 業(yè)務(wù)分管院長(zhǎng)任副主任委員。各相關(guān)職能部門(mén)及臨床科室主 任任委員。委員會(huì)下設(shè)辦公室在質(zhì)管科。委員會(huì)工作職責(zé)有：.建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量的 督查、質(zhì)控和管理工作；.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院病案質(zhì)量管理規(guī)

2、劃、 管理制度、檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方法；.每月監(jiān)督檢查各科室病案質(zhì)量管理小組工作情況， 特別是對(duì)危重疑難及死亡患者病歷的記錄提出指導(dǎo)性意見(jiàn) 和措施，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)、使用及管理質(zhì)量的不斷提高；.負(fù)責(zé)分析醫(yī)院發(fā)生的病案質(zhì)量缺陷的原因，判定病 案質(zhì)量缺陷的性質(zhì)，并提出處理意見(jiàn)及整改措施。組織各種 形式的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書(shū)寫(xiě)和管理經(jīng)驗(yàn)；.委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，了解病案質(zhì)量管理情 況，進(jìn)行運(yùn)行病歷檢查總結(jié)、終末病案質(zhì)量檢查匯報(bào)、病案 回收率統(tǒng)計(jì)、各科室主任經(jīng)驗(yàn)交流等，并將會(huì)議精神及時(shí)反 饋至臨床各科室。（二）科室病案質(zhì)控小組：各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小 組，科主任任組長(zhǎng)，由高年資主治

3、及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師, 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室、病 區(qū)病歷質(zhì)量，其主要職責(zé)是：.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。二、病歷書(shū)寫(xiě)要求（一）嚴(yán)格執(zhí)行XX省衛(wèi)計(jì)委XX省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 （20XX版）的有關(guān)要求。（二）病歷紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查 報(bào)告單等一律為A4大小紙張，宋體小四號(hào)打印，并提交病 案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中 有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更 改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合XX省衛(wèi)計(jì)委XX省病歷書(shū)寫(xiě)基 本規(guī)范（2010版）的有關(guān)

4、要求。（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限（24小時(shí)）內(nèi)完成入院記錄后, 要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn) 可。在入院記錄左下頁(yè)腳處記錄“以上病歷記錄內(nèi)容屬實(shí), 患者或家屬簽字XXX （每頁(yè)均需患者或家屬簽字）。（五）電子病歷應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委電子病歷應(yīng)用管理 規(guī)范（試行）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20XX） 8號(hào)）要求。三、病歷質(zhì)量控制范圍與標(biāo)準(zhǔn).病歷質(zhì)量控制范圍：包括門(mén)（急）診病歷、運(yùn)行病歷、 終末病歷。.病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行XX省衛(wèi)計(jì)委XX省病歷書(shū)寫(xiě)基 本規(guī)范（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制.新職工正式上崗前，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī) 范、病案質(zhì)量評(píng)

5、定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的崗前培訓(xùn)。.各科室由教學(xué)秘書(shū)對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生講解 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。.醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù) 責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān) 控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成 過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷 的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控 小組人員、科主任檢查，合格后病歷由病案室統(tǒng)一收回。.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（I）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委XX省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范的要求書(shū)寫(xiě)病歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院

6、醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì) 量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷 質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量； 認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小 時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽 字。.科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院（死亡）病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查，確 保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。主班 護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷， 并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，合格病歷由病案室統(tǒng)一 收回。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。.科

7、室病歷質(zhì)控小組成員定期或不定期檢查病歷質(zhì)量, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常催促檢查本科室 病歷質(zhì)控小組的工作。醫(yī)院質(zhì)管科每月定期抽查病歷質(zhì)量, 對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反應(yīng)并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核。（三）終末質(zhì)量控制.質(zhì)管科質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面檢查終末病歷，將存在問(wèn) 題反應(yīng)至責(zé)任醫(yī)師，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷 完善后交于病案室質(zhì)控人員二次檢查合格后方可歸檔，質(zhì)管 科每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況并及時(shí)通報(bào)。.質(zhì)管科每月組織專家抽查終末病歷質(zhì)量，匯總考核 結(jié)果，予以全院公示，并納入績(jī)效考核。五、病歷質(zhì)量考核質(zhì)管科對(duì)每月運(yùn)行病歷及終末病歷、病歷回收率與缺陷 率等情況進(jìn)行匯總，提出整改建議與措施。根據(jù)醫(yī)院績(jī)效 考核管