護(hù)理核心制度培訓(xùn)(護(hù)理安全事件培訓(xùn))課件

1、 護(hù)理核心制度培訓(xùn) 羅婷2017.3.10目 錄01 護(hù)理安全事件報(bào)告及管理制度02 護(hù)理安全事件報(bào)告流程護(hù)理不良事件相關(guān)概念護(hù)理差錯(cuò)：是指凡在護(hù)理過(guò)程中因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果。護(hù)理事故：在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。護(hù)理差錯(cuò)的分類未對(duì)患者造成影響或?qū)颊哂休p響，但未造成不良后果護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間嚴(yán)重差錯(cuò)B未對(duì)患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影響但未造成不良后果一般差錯(cuò)A事故等級(jí)分類三級(jí)

2、事故二級(jí)事故一級(jí)事故造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦促使病人死亡或造成殘廢者由于護(hù)理人員的過(guò)失直接造成病人死亡者護(hù)理不良事件的定義不良事件定義：是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。 給藥錯(cuò)誤、識(shí)別患者錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、院內(nèi)壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落/拔出、誤吸窒息、藥物外滲、燙傷/燒傷、運(yùn)輸途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、意外傷害、咬破體溫計(jì)、火災(zāi)、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障等。護(hù)理不良事件分類發(fā)

3、生后的處理一二三護(hù)理不良事件上報(bào)表護(hù)理不良事件分析表護(hù)理不良事件上報(bào)原則（1）逢疑必報(bào)：只要護(hù)理人員不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)時(shí)，就必須上報(bào)。（2）瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需要上報(bào)。護(hù)理不良事件上報(bào)原則非懲罰性原則1.對(duì)于主動(dòng)上報(bào)的科室或責(zé)任人，不予處罰。2.對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)報(bào)告重要護(hù)理安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的非責(zé)任人予以保護(hù)和鼓勵(lì)，每上報(bào)一例獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)者20元。3.對(duì)于準(zhǔn)確上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件信息，調(diào)查處理及時(shí)，整改有力，護(hù)理質(zhì)量安全水平有顯著提高的病區(qū)予以獎(jiǎng)勵(lì)。院內(nèi) 02護(hù)理部每季度組織護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)上報(bào)資料進(jìn)行原因分析和定性，并提出整改措施，進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，以減少不良事件的發(fā)生。 01建立護(hù)理安全（不良）事件數(shù)據(jù)庫(kù)。護(hù)理安全小組負(fù)責(zé)對(duì)每月上報(bào)的信息進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)和匯總，護(hù)理部對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行趨勢(shì)分析和個(gè)案分析，對(duì)發(fā)生頻次較高和危害程度較重的事件，及時(shí)向全院進(jìn)行匿名通報(bào)，提出整改措施，消除安全隱患。目 錄01 護(hù)理安全事件報(bào)告及管理制度02 護(hù)理安全事件報(bào)告流程護(hù)理安全事件上報(bào)流程護(hù)理不良事件案例一 夜班護(hù)士將出院20床患者口服藥發(fā)放給新20床患者，因患者外出，將藥放置在床頭柜上，交接班時(shí)主班護(hù)士發(fā)現(xiàn)，將藥收