早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷基礎(chǔ)與MRI評(píng)價(jià)

1、 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷研究進(jìn)展中國(guó)醫(yī)科大學(xué)從屬盛京醫(yī)院 毛 健第1頁(yè)第2頁(yè)第3頁(yè)世界范圍內(nèi)流行病學(xué)第4頁(yè)世界范圍內(nèi)流行病學(xué)第5頁(yè)第6頁(yè)第7頁(yè)源于神經(jīng)病理歷史沿革1867 Virchow , Parrott:腦室周?chē)鷵p傷常見(jiàn)于早產(chǎn)兒；1932 Rydberg 循環(huán)功效不全缺血；1962 Banker& LarrochePVL；1970s-1980s Gills PTL：髓鞘、神經(jīng)元；1995 Takashima S 血管發(fā)育與軸突損傷； Volpe JJ, Kinney HC, Back SA preOL； Volpe JJ ：EP（Encephalopathy of prematurity）;第8

2、頁(yè)Lancet ;8:110-24.早產(chǎn)兒常見(jiàn)腦損傷臨床病理基礎(chǔ)與分類(lèi)第9頁(yè)Semin Pediatr Neurol ;16:226-236.第10頁(yè)P(yáng)ediatr Neurol 1996;15:127-136第11頁(yè)腦白質(zhì)損傷宏觀(guān)表現(xiàn)1M 6M12MEnd-stage PVL第12頁(yè) 腦白質(zhì)損傷宏觀(guān)結(jié)局Inder TE. Ann Neurology1999；46:755第13頁(yè)白質(zhì)損傷髓鞘發(fā)育障礙病理基礎(chǔ)Billiards SS,et al. Myelin abnormalities without oligodendrocyte loss in periventricular leukom

3、alacia Bain Pathology;18:153-163第14頁(yè)Haynes RL, Billiards SS, Borenstein NS, et al: Diffuse axonal injury inperiventricular leukomalacia as determined by apoptotic marker fractin.Pediatr Res 63:656-661, .第15頁(yè)早產(chǎn)兒腦發(fā)育與白質(zhì)損傷選擇易損性Kostovic Seminars in Fetal & Neonatal Medicine ;11:415第16頁(yè)第17頁(yè)腦白質(zhì)損傷血管發(fā)育基礎(chǔ)第18頁(yè)

4、腦白質(zhì)損傷血管發(fā)育基礎(chǔ)Takashima S第19頁(yè)腦白質(zhì)損傷血管發(fā)育基礎(chǔ)Ballabh P. Anatomic analysis of blood vessels in germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in developing infants . Pediatr Res ;56(1)；117第20頁(yè)早產(chǎn)兒腦發(fā)育與白質(zhì)損傷選擇易損性第21頁(yè)早產(chǎn)兒腦發(fā)育與白質(zhì)損傷選擇易損性Back SA, et al. J Neurosci 21：1302-1312.第22頁(yè) AMPA 受體暫時(shí)過(guò)分表示Follett PL,rt al. J

5、 Neurosci ;24:4412-4420第23頁(yè) 抗氧化酶成熟依賴(lài)性發(fā)育Folkerth RD, et al. J Neuropathol Exp Neurol ;14:265-274第24頁(yè)少突膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育決定白質(zhì)損傷異質(zhì)性第25頁(yè)少突膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育決定白質(zhì)損傷異質(zhì)性第26頁(yè)易損性與等級(jí)性損傷（Vulnerability & Hierarchy) 第27頁(yè)感染/炎癥反應(yīng)與腦白質(zhì)損傷Duggan PJ,et al. Intrauterine T-cell activation and increased proinflammatory cytokine concentrations in

6、preterm infants with cerebral lesions. Lancet ;358:1699第28頁(yè)IL-1誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)-白質(zhì)成熟障礙Favrais G,et al. Ann Neurol ;70:550-565.第29頁(yè)IL-1誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)-白質(zhì)成熟障礙 Favrais G,et al. Ann Neurol ;70:550-565.第30頁(yè)IL-1誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)-白質(zhì)成熟障礙 Favrais G,et al. Ann Neurol ;70:550-565.第31頁(yè)感染/炎癥反應(yīng)與腦白質(zhì)損傷LPS ip E19正常, 7天, MBP表示400LPS 0.4mg/kg, 7天,

7、 MBP表示400正常, 14天, MBP表示40LPS 0.4mg/kg, 14天, MBP表示40第32頁(yè)24h-胼胝體區(qū)灶性出血24h-外囊區(qū)灶性出血24h-側(cè)腦室出血P14-胼胝體區(qū)可見(jiàn)軟化灶，周?chē)心z質(zhì)細(xì)胞增生感染/炎癥反應(yīng)與腦白質(zhì)損傷LPS5.0mg/kg,ipP2 第33頁(yè)腦白質(zhì)損傷主要發(fā)病機(jī)制腦缺血、全身感染/炎癥反應(yīng)少突膠質(zhì)細(xì)胞成熟依賴(lài)易損性 EAA：Glu-R1(AMPA)Glu-R2; 小膠質(zhì)細(xì)胞活化； ROS/RNS易損神經(jīng)元與軸突損傷 板下神經(jīng)元、丘腦、小腦、橋腦； 軸突變性易損性與等級(jí)性損傷（Vulnerability & Hierarchy) 第34頁(yè)1111中國(guó)

8、醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院新生兒科收治516例早產(chǎn)兒第35頁(yè)第36頁(yè)MRI診療損傷類(lèi)型第37頁(yè)早產(chǎn)兒腦損傷影像診療分類(lèi)非出血性損傷 腦白質(zhì)損傷 腦梗死出血性損傷 生發(fā)基質(zhì)腦室內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 小腦出血 腦實(shí)質(zhì)出血 其它部位出血 第38頁(yè)腦白質(zhì)損傷程度分類(lèi)-Miller SPFerriero DM, Miller SP. Imaging selective vulnerability in the developing nervous system J Anat;:217:429-435.第39頁(yè)腦白質(zhì)損傷程度分類(lèi)-TEA-Inder TESeverityGrade1Grade2Grade3WM(l

9、esion ,signal)WM volume Cystic abnormalitiesVentricular dilatationCorpus callosumNormalNormalNormal NormalNormalFocal，2/hemisphereMil-mod , VentricleFocal, 2mm;ModerateFocal thinnerMultiple2/hemisphereMarked often V, WECSMultiple, or 2mmMore global dilatationGlobal thinningTotal5-6(no )7-9, 10-12 (m

10、il/mod)13-15 (sev)Woodward LJ, et al. NEJM.;355:685-94.第40頁(yè) DOL4d, MRI, T1WI,T2WI, DWI-Widespread WMDDOL3M, MRI, delayed myelination，white matter volume loss常規(guī)MRI診療分類(lèi)第41頁(yè)腦白質(zhì)損傷MRI診療與發(fā)育評(píng)價(jià)常規(guī)序列MRI診療早期MRI-DWI診療TEA-MRI-DEHSI出血性與非出血性病變判別-SWI腦白質(zhì)損傷病因多樣性DTI/FTI白質(zhì)損傷后發(fā)育評(píng)價(jià)第42頁(yè)腦白質(zhì)損傷MRI診療與發(fā)育評(píng)價(jià)T1 T2DWI局灶性損傷廣泛性損傷彌漫性

11、損傷第43頁(yè)4天11天3周3個(gè)月第44頁(yè) 彌漫性過(guò)分腦白質(zhì)高信號(hào)（DEHSI)-Diffuse extensive high signal intensityCounsell S et al Pediatrics ;112:1-7Maalouf EF et al Pediatrics ;107:719-727第45頁(yè)-Kidokoro H,et.al. AJNR.;32:-10.第46頁(yè)彌漫性過(guò)分腦白質(zhì)高信號(hào)（DEHSI）第47頁(yè)-Kidokoro H,et.al. AJNR.;32:-10.第48頁(yè)-Kidokoro H,et.al. AJNR.;32:-10.第49頁(yè)對(duì)象與方法 接收MRI

12、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前危險(xiǎn)原因;產(chǎn)時(shí)或生后危險(xiǎn)原因;早期臨床表現(xiàn)異常;早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人知情同意行MRI檢驗(yàn)；排除其它腦病649例晚期早產(chǎn)兒MRI-.01-.04第50頁(yè)649例晚期早產(chǎn)兒MRI-.01-.04第51頁(yè)649例晚期早產(chǎn)兒MRI-.01-.04第52頁(yè)649例晚期早產(chǎn)兒MRI-.01-.04胎齡 例數(shù)（%） 34-35 35-36 36-37顱內(nèi)出血112（33.7）42 (36.5)39 (34.2)31 (30.1)生發(fā)基質(zhì)和腦室內(nèi)出血45（13.6）16 (13.9)17 (14.9)12 (11.7) 級(jí)出血12（3.6）3 (2.6)7 (6.1)2 (1.9) 級(jí)出血22（6.6）

13、9 (7.8)7 (6.1)6 (5.8) 級(jí)出血5（1.5）2 (1.7)1 (0.9)2 (1.9) 級(jí)出血6（1.8）2 (1.7)2 (1.8)2 (1.9)蛛網(wǎng)膜下腔出血62（18.7）24 (20.9)19 (16.7)19 (18.4)硬膜下出血8（2.4）2 (1.7)4 (3.5)2 (1.9)小腦出血9（2.7）5 (4.3)3 (2.6)1 (1.0)腦實(shí)質(zhì)出血9（2.7）1 (0.9)5 (4.4)3 (2.9)腦白質(zhì)損傷271（81.6）94 (81.7)93 (81.6)84 (81.6) 局灶性170（51.2）69 (60.0)58 (50.9)43 (41.7

14、)廣泛性77（23.2）19 (16.5)26 (22.8)32 (31.1)彌漫性24（7.2）6 (5.2)9 (7.9)9 (8.7)腦梗塞5（1.5）1 (0.9)2 (1.8)2 (1.9)腦白質(zhì)損傷合并灰質(zhì)損傷17 (5.1)4 (3.5)5 (4.4)8 (7.8)腦白質(zhì)損傷合并顱內(nèi)出血55 (16.6)23 (20)17 (14.9)15 (14.6)總計(jì)332(100.0)115 (34.6)114 (34.3)103 (31.1)第53頁(yè)結(jié)果原因ORCIP值非出血性腦損傷男性1.510（1.067, 2.136）0.020陰道分娩2.367（0.251,22.294）0.0

15、00早發(fā)型敗血癥2.194（1.159, 4.155） 0.016復(fù)蘇搶救史3.784(1.908, 7.506)0.000顱內(nèi)出血陰道分娩7.195（4.249,12.184）0.000早發(fā)型敗血癥2.692（1.185, 6.117）0.018產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)原因分析第54頁(yè)結(jié)果非出血性腦損傷循環(huán)障礙晚發(fā)型敗血癥抽搐喂養(yǎng)困難代謝紊亂需要機(jī)械通氣低鈉血癥低鈣血癥代謝性酸中毒循環(huán)障礙晚發(fā)型敗血癥抽搐循環(huán)障礙晚發(fā)型敗血癥喂養(yǎng)困難抽搐循環(huán)障礙晚發(fā)型敗血癥臨床特點(diǎn)與嚴(yán)重程度分析 顱內(nèi)出血高血糖抽搐第55頁(yè)結(jié)果比較重腦白質(zhì)損傷（廣泛性和彌漫性）可表現(xiàn)為代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、反應(yīng)低下、

16、抽搐（P0.01）。Logistic回歸分析提醒生后很快出現(xiàn)低鈉血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂或發(fā)生抽搐是較重腦白質(zhì)損傷臨床特點(diǎn)。原因ORCIP值腦白質(zhì)損傷（廣泛+彌漫）低鈉血癥5.193(1.668,16.173)0.004低鈣血癥2.864(1.316, 6.235) 0.008抽搐2.910(1.259, 6.727) 0.012 第56頁(yè)腦白質(zhì)損傷MRI診療與發(fā)育評(píng)價(jià)損傷類(lèi)型 首次檢驗(yàn)例數(shù) 第二次檢驗(yàn)例 病灶消失 囊性變 2W 3-4W局灶性 92 24 21（87.5%） 3（12.5%） 廣泛性 28 15 1（6.7%） 14（93.3%）彌漫性 8 8 0（0%） 8（100%）第

17、57頁(yè)晚期早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷動(dòng)態(tài)改變損傷類(lèi)型 一次 二次 病灶降低 病灶消失 軟化檢驗(yàn)時(shí)間 8.36.4 19.95.2局灶型 170 34 14（41.2） 19（55.9） 1（2.9）廣泛型 77 31 22（71.0） 4（12.9） 5（16.1）彌漫型 28 15 0 0 15（100） 第58頁(yè)白質(zhì)點(diǎn)狀病變（white matter punctate lesions）膠質(zhì)細(xì)胞增生局灶灶性出血移行膠質(zhì)細(xì)胞第59頁(yè)第60頁(yè) 出血性病變磁敏感成像判別SWI（susceptibility weighted imaging)第61頁(yè) 出血性病變磁敏感成像判別SWI（susceptibilit

18、y weighted imaging)第62頁(yè)白質(zhì)點(diǎn)狀病變周?chē)鶧TI第63頁(yè)敗血癥，NEC，生后23天早產(chǎn)兒大腸埃希菌感染與白質(zhì)損傷敗血癥，NEC早產(chǎn)兒，3個(gè)月第64頁(yè)HPeVs與腦白質(zhì)損傷Verboon-Maciolek MA,etal. Human parechovirus causes encephalitis with white matter injury in neonates. Ann Neurol ;64:266第65頁(yè)Inder TEHot topics in Neonatalogy 第66頁(yè)Inder TEHot topics in Neonatalogy 第67頁(yè) CMV感染與腦白質(zhì)損傷第68頁(yè)ABCDEFGHIJKL圖片-3（A-L）病例7動(dòng)態(tài)MRI.DOL23（A-D）：A-B為T(mén)1WI可見(jiàn)胼胝體多發(fā)點(diǎn)狀高信號(hào)，基底節(jié)、腦室周?chē)罢聿渴芾?，T1WI/T2WI信號(hào)改變沒(méi)有DWI顯著；DOL64（E-H)：DWI異常信號(hào)消失；T1WI異常信號(hào)降低，且呈點(diǎn)線(xiàn)狀高信號(hào)，T2WI顯著低信號(hào)（似鈣化性改變）。 胼胝體變?。籇OL132（I-L）：仍處于足月新生兒腦發(fā)育水平，胼胝體變薄。T1WI/T2WI/DWI陳舊病灶消失。IJKL第69頁(yè) 36W窒息復(fù)蘇后3天第70頁(yè)第71頁(yè)第72頁(yè)第73頁(yè)CST af