醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書(同名4607)

1、醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人） 陳春燕 （章）組建負(fù)責(zé)人 陳春燕 （章）登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 2016 年11 月 22 日批準(zhǔn)文號 字( )第 號中華人民共和國衛(wèi)計委制醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱 紅旗區(qū)陳春燕口腔診所開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其他 （ 3 ）隸屬關(guān)系中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其他 （ 9 ）主管單位名稱 新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)衛(wèi)計委服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外人員 （ 1 ）醫(yī)療機構(gòu)地址 紅旗區(qū)人民路158號富達花園

2、2號營住樓一層電話傳真 郵政編碼 453000法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名陳春燕 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月1988.03 專業(yè) 口腔醫(yī)學(xué)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱 執(zhí)業(yè)醫(yī)師最高學(xué)歷最高學(xué)歷 ?？普嫉孛娣e 90 m2建筑面積 90 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 80 m2資金總計 11 萬元固定資金 8萬元流動資金 3 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)2備注 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.02.03.03.0103.0203.0303.0403.0503.0603.0703.0

3、803.0903.1003.1104.04.0104.0204.0304.0404.0504.0604.0704.0804.0905.05.0105.02預(yù)防保健科全科醫(yī)療科內(nèi)科呼吸內(nèi)科專業(yè)消化內(nèi)科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)血液內(nèi)科專業(yè)腎病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學(xué)專業(yè)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)老年病專業(yè)其他外科普通外科專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其他婦產(chǎn)科婦科專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)05.0305.0405.0505.0606.06.0106.0206.0306.0406.0506.0607.07.0107.0207.0307.0407.0507.0607.0707.0807.

4、0907.1007.1107.1208.08.0108.0208.03計劃生育專業(yè)優(yōu)生學(xué)專業(yè)其他婦女保健科青春期保健專業(yè)圍產(chǎn)期保健專業(yè)更年期保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)其他兒科新生兒專業(yè)小兒傳染病專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)小兒心臟病專業(yè)小兒腎病專業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注08.0408.0508.0609.09.0109.0209.0309.0409.0509.0610.11.11.0111.0211.0311.0412.12.0112.0212.03

5、12.0412.0512.0613.13.0113.0213.03小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其他兒童保健科兒童生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其他皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0615.0715.0816.16.0116.0216.0316.0416.0516.0616.0717.18.19.20.21.22.醫(yī)療美容科精神科精神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神康

6、復(fù)專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)臨床心理專業(yè)司法精神專業(yè)其他傳染科腸道傳染病專業(yè)呼吸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)蠕蟲病專業(yè)其他結(jié)核病科地方病科腫瘤科急診醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科運動醫(yī)學(xué)科代碼診療科目備注代碼診療科目備注23.23.0123.0223.0323.0423.0523.0624.25.26.30.30.0130.0230.0330.0430.0531.32.32.0132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.09職業(yè)病科職業(yè)中毒專業(yè)塵肺專業(yè)放射病專業(yè)物理因素?fù)p傷專業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)其他臨終關(guān)懷科科麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗科臨床體液、血液專業(yè)臨床微生物學(xué)專業(yè)臨床生化檢驗專業(yè)臨床

7、免疫、血清學(xué)專業(yè)其他病理科醫(yī)學(xué)影像科X線診斷專業(yè)CT診斷專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè)核醫(yī)學(xué)專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)介入放射學(xué)專業(yè)32.1032.1150.50.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.1851.51.0151.0251.0351.0451.0551.0652.放射治療專業(yè)其他中醫(yī)科內(nèi)科專業(yè)外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科專

8、業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學(xué)科維吾爾醫(yī)學(xué)藏醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)其他中西醫(yī)結(jié)合科 人 員 情 況職工總數(shù)：3其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：3其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士1中藥人員主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員1放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士1其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其

9、他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副 教 授講 師助 教 人 員 情 況(二)管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護 師護 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術(shù)人員其中：高 級中 級初 級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工 人：

10、康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員： 儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備伽瑪?shù)墩障鄼C體外循環(huán)機全身CT腹腔鏡（手術(shù)用）頭部CT碎石機鈷60治療機彩色多普勒成像儀加速器500mA X光機血液透析機800mA X光機環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備1000mA以上X光機普通設(shè)備1.牙科綜合治療機2.真空高溫滅菌器3.移動紫外線消毒車4.口腔內(nèi)窺鏡5.光固化機6.磁伸縮潔牙機7.根管治療儀8.打磨機9.空氣壓縮機10.器械封口機 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11.蒸餾水機12.超聲波清洗機 1 1 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人

11、數(shù)平均開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（張）出診人次收入來源(萬元)國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補助專項補助集資捐款貸款其 它經(jīng)常性撥款專款門診收入分類(萬元)藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其 他住院收入分類(萬元)藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其 他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補貼(萬元)平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務(wù)管理 人事管理 其他 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證 件1設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表2.醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書3.醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章） 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、主任核批審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日主 任核 批簽字： 年 月 日 核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：診所名稱：紅旗陳春燕口腔診所地址：人民路158號富達花園2號營住樓一層 郵編：453000 ：陳春燕所有制形式：私人注冊資金（資