2022年針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案

1、第35頁共35頁2022年針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案根據(jù)等級醫(yī)院評審考核細則、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案考核細則、我院成本核算方案的相關(guān)要求，制定我科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案。一、建立、完善各項工作(一)各種登記本建立1.疑難、死亡病例，討論、報告登記本由主管醫(yī)師提出進行討論、并記錄在病程記錄以及登記本中，對死亡病例要進行包括_、詳細住址、家屬電話等進行登記。2.學習、培訓(xùn)登記本(培訓(xùn)資料)由科室主任(李紅燦、趙紹生)、護士長安排進行培訓(xùn)學習，每月至少_次。3.輸血登記本出現(xiàn)輸血病人，由負責輸血的值班護士進行登記。4.臨床路徑、方案實施登記本進入路徑、方案的患者信息，在患者出院后，由主管醫(yī)師

2、進行登記。5.回訪病人登記本主管醫(yī)師在患者出院_月內(nèi)進行回訪登記，以電話的形式進行，每人達到_%的回訪率，主要為進入路徑的患者、易病情復(fù)發(fā)的患者。6.危急值登記、報告本值班醫(yī)師在接到報告后，進行登記，報告上級醫(yī)師、復(fù)查、治療或轉(zhuǎn)院工作。_萬元以上設(shè)備使用、維護登記本值班醫(yī)師每天進行設(shè)備使用、維護管理登記。8.病歷質(zhì)控登記本質(zhì)控醫(yī)師(賈明娟)每月對在架病案、出院病案進行質(zhì)控，提出整改意見。9.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進綜合質(zhì)量控制登記本科主任(李紅燦)每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進行綜合控制，提出整改措施。10.論文登記本科主任(趙紹生)根據(jù)重點?？平ㄔO(shè)要求，積極_科室職工書寫進入路徑、方案等方面的論文，每年發(fā)表_

3、篇以上。對發(fā)表文章者，給予_元/篇獎勵。11.外派、下鄉(xiāng)、出診登記本副主任(賈明娟)對醫(yī)院、科室外派人員進行登記，便于發(fā)放補助。12.醫(yī)療差錯、事故登記本科室醫(yī)護人員在診治患者時，出現(xiàn)醫(yī)療差錯、事故時，及時向科主任、護士長(趙紹生、_芳)進行報告，及時預(yù)防事態(tài)的擴大，對出現(xiàn)差錯、事故情況進行登記、報告，對出現(xiàn)而不登記、報告者進行_元/次處罰。13.傳染病報告、登記本由首診醫(yī)師、或接班醫(yī)師，在收到報告單后進行及時登記、報告。14、保障科室人員聯(lián)系通暢，更好地服務(wù)患者，建立科室_群，每位科室人員發(fā)放通訊費_元/月，科室人員執(zhí)行_小時處于開機狀態(tài)。二、加強重點?？平ㄔO(shè)根據(jù)重點?？平ㄔO(shè)要求，完善各項工

4、作，爭取在_年底，完成驗收工作。此項工作由趙紹生主任負責，科室全體人員協(xié)助。2022年針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案（二）依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護病_益的保障，也是醫(yī)院維護自身權(quán)益、確保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強全院義務(wù)人員法律法規(guī)教育，學習_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、_護士管理法、_傳染病防治法、中華人民共和_嬰保健法、_獻血法、醫(yī)院管理評價指南、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、消毒管理辦法、處方管理辦法、藥品管理法、放射性同位素與射線裝置保護條例等法律法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術(shù)準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使

5、依法行醫(yī)成為我院每位義務(wù)人員的自覺行為。(一)每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。(二)各科室要_科內(nèi)義務(wù)人員每月學習一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。(三)義務(wù)科、護理部要督促檢查_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法_護士管理法的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實。(四)相關(guān)科室要督促_傳染病防治法、中華人民共和_嬰保健法、醫(yī)院管理評價指南、醫(yī)院事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、消毒管理辦法、放射性同位素與射線裝置保護條例等問衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。(五)義務(wù)科等相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準入關(guān)。2022年針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案（三）醫(yī)院崗位責任制的落實，師保證各項醫(yī)療活動正常運行的基石?？剖沂轻t(yī)院的細胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點和

6、落腳點，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務(wù)的完成、科學建設(shè)和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫(yī)務(wù)人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務(wù)。(一)醫(yī)務(wù)科、護理部必須每季度總結(jié)、分析、匯報醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度要專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。(二)進一步加強科室主任負責制的落實和督導(dǎo)，將科室各項管理指標與科主任的月、年度考核掛鉤。(三)進一步加強臨床科室(包括醫(yī)技科室)、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導(dǎo)，健全崗位責任追究制。(四)健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量、疑難病例討論制度、會診制度、病例

7、書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。實施方案三：學習業(yè)務(wù)、提高水平、強化“三基”訓(xùn)練醫(yī)學是一門嚴肅的科學，臨床工作需要義務(wù)人員具備廣博的知識，嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗.醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進修生、_在內(nèi)的全體醫(yī)護人員“三基”培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，部斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。(一)進一步開展基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓(xùn)，特別強調(diào)臨床基本技能的培訓(xùn)，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)院將舉辦四期“三基”培訓(xùn)講座，全院醫(yī)護人員全部參加培訓(xùn)。(二)各科室要結(jié)合科室實際情況，對每位醫(yī)務(wù)工作者進行“三基”臨床技能培訓(xùn)，并_全體人員每月一次業(yè)務(wù)學習。(三)相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨

8、床、醫(yī)技科室“三基”訓(xùn)練的落實情況。(四)醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案。(五)相關(guān)科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士，_的“三基”訓(xùn)練。(六)醫(yī)務(wù)科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座(每季度醫(yī)一次)2022年針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案（四）醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動態(tài)監(jiān)控、預(yù)防、控制感染的發(fā)生，達到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性、及時性和有效性。(一)相關(guān)科室要_傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的學習，堅決落實醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項規(guī)章制度，有效預(yù)防和

9、控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅決貫徹執(zhí)行_部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)。(二)相關(guān)科室要認真學習和掌握消毒管理辦法等法律和文件，認真貫徹和執(zhí)行醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準，建立健全消毒管理_，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。(三)相關(guān)科室每季度對醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況，擬_全院醫(yī)務(wù)人員進行兩次傳染病防治法相關(guān)知識考試。(四)加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房

10、、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等，醫(yī)院感染率要控制在_%以內(nèi)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率要控制在_%以內(nèi)。(五)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫(yī)院感染烤制控制小組；認真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率_%。(六)嚴格傳染病疫情報告工作，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。(七)全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達到_%，物體表面合格率達到_%以上，滅菌物品合格率達到_%。(八)要嚴格按照醫(yī)

11、療廢棄物管理條例的規(guī)定，設(shè)立專人負責對醫(yī)療垃圾的收集和處理，對醫(yī)療垃圾進行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門。(九)確?？谇豢破餍登逑聪緶缇细衤蔬_到_%；依據(jù)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，繼續(xù)加強內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到_%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。(一)相關(guān)科室要_開展全員醫(yī)療服務(wù)的安全教育，樹立醫(yī)療安全服務(wù)意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴

12、格要求、嚴密_、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善_應(yīng)急處理預(yù)案。(二)相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；_制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；_制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。(三)建立和完善醫(yī)療溝通制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題、堅決整改。(四)要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶

13、救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證_小時都能提供維修服務(wù)。(五)要確保設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、監(jiān)護病房、急診科、數(shù)學科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。(六)遵照運用醫(yī)用放射性物質(zhì)、_試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強對放射科、檢驗科、氧氣、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理；嚴格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確

14、保污水排放達標率_%。(七)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)勞動保護的法律法規(guī)，制定職工在醫(yī)療過程中遭受感染(含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷)后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；早期對職工進行勞動保_律法規(guī)的宣傳教育并進行相應(yīng)的考核，定期為職工進行體檢并建立職工健康檔案。2022年針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案（五）醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立全醫(yī)療治療管理體系，切實落實規(guī)章制度0，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、

15、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。(一)健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染控制委員會、病案信息統(tǒng)計室等相關(guān)職能科室)應(yīng)參照_部醫(yī)院管理評價指南制定我院新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評價、各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實；和臨床科室(包括醫(yī)技科室和病房)要成立以科室主任和護士長為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負責制，落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療學術(shù)委員會、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的各級責任制和責任追究制。(二)實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、

16、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療床所如急診室、監(jiān)護室、產(chǎn)科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。(三)切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善

17、醫(yī)療技術(shù)以外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實。堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2、相關(guān)部門嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、_

18、護士管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象(一)管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量_管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。(二)管理對象：1、臨床科室：大內(nèi)科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢

19、驗科、病理科。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃(一)健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、科室質(zhì)控小組(二)加強全員質(zhì)量意識1、所有新進院人員(新調(diào)入和新分配人員)進行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。(三)醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個人目標質(zhì)量管理。職工根據(jù)國家

20、相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層質(zhì)量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。3、中層質(zhì)量管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層質(zhì)量管理。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施(一)臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，

21、根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在_%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為_天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為_天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為_%，院總藥占比控制在_%以內(nèi)，其余

22、指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率_%(重點?？芲%)；手術(shù)前后診斷符合率_%，臨床診斷符合率_%；甲級病案率_%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率_%；院內(nèi)感染率_%，出入院診斷符合率_%，無菌手術(shù)切口感染率_%；住院產(chǎn)婦死亡率_%。3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴格按照_部、衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率_%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)

23、療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷_份扣責任人(責任人由科室質(zhì)控小組認定)_元，丙級病歷_份扣_元，丟失病歷_份扣_元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于藥訊中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診

24、病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。6、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。(二)醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求_%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的專科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率

25、達標，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。1、檢驗科：(1)細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全_定正確率_%。(2)臨床化學室間質(zhì)評回報全年平均及格(vis120)，有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。(3)血液學室的質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)di2)。(4)免疫室間質(zhì)評全年平均及格。(5)臨床輸血履行審批手續(xù)，資料(用血申請單等)妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率_%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。(6)三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢

26、查登記本。3、功能科：(1)資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。(2)心電圖診斷與臨床診斷符合率_%。(3)b超診斷與臨床診斷符合率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。(5)全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：(1)大型_光機檢查陽性率_%。(2)ct檢查陽性率_%，并有記錄。(3)借出_片按期回收，回收率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。(5)放射科技術(shù)必備項目計劃達標。4、病理科：(1)病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。(2)快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。(3)常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、

27、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。(4)全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案(試行)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想(一)、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容

28、并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三)、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四)、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：(1)、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意

29、識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。(二)質(zhì)量管理小組1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：(1)、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施，責任落實到個人。(2)、定期_各級

30、人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(3)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案一、成立_機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責任科室：醫(yī)務(wù)科、護

31、理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術(shù)準入制度，做好新技術(shù)審核準備和申請工作。(二)病歷書寫責任

32、人：各科科主任1._市病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，_部病歷書寫基本規(guī)范的講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)。7.治療的

33、合理性(特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方包括精神、麻醉處方的合格率等)。8.醫(yī)保病_療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)

34、節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門崗位包括急診科、手術(shù)室。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。4.醫(yī)務(wù)科、護理部定期_有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期_技能操作考核。5.各科室要加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理條例的學習和領(lǐng)會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定_至_名病歷質(zhì)控員，負責對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價

35、，每周抽查，每月全面檢查評估。每月_號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6.在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1.每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。2.每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，住院_天以上病歷必查。3.每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。4.建

36、立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院_1.20醫(yī)療質(zhì)量管理一、基本概念(一)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量。指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。(二)質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。

37、2.環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括。重點部門(急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、院感管理部門)、重要崗位(急救、發(fā)藥、門診)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)(交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診)。3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)(即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標包括：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、

38、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等_項。二、基本原則(一)以患者為中心、質(zhì)量第一(二)全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制(三)標準化(以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù))(四)數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系(一)三級質(zhì)控實行醫(yī)院職能部門科室三級質(zhì)量管理：第一級?？剖屹|(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進行自我監(jiān)控。第二級。職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設(shè)備科等

39、相關(guān)職能部門，對制度落實、安全管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。第三級。醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進行終末質(zhì)控。(二)各級部門職責(要點)1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人?？剖屹|(zhì)控小組職責中最主要的有：1)每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。2)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案。3)本科室醫(yī)

40、療質(zhì)量控制指標。4)科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。5)對科室質(zhì)量與安全管理進行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實。6)運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。具體要求如下：自查運行病歷檢查人員?？浦魅?、質(zhì)控醫(yī)師。檢查表。采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的運行病歷質(zhì)量檢查標準和終末病歷質(zhì)量檢查標準，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。自查結(jié)果。各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。各科室將自查結(jié)果填寫完整?？剖也v自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學

41、性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)

42、。1.制度建設(shè)。建立健全(1)工作制度、崗位職責；(2)相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標準。_人力資源管理。按照二級甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3.服務(wù)臨床。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理。科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時

43、發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)(1)核心制度和核心條款。(2)提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。(3)做好溝通工作。包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。(4)抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。(5)抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。(6)持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。(7)抓好中醫(yī)特色科室、重

44、點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。(三)終末質(zhì)量1.臨床路徑管理：2.優(yōu)勢病種診療方案。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標：見附件六六、考核方法和獎懲制度(一)科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標準共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。(二)考核辦法1、根據(jù)考核評分標準，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為_分，_分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)_分獎勵科室_元，依次累加，考核每低于于基數(shù)_分扣除科室_元，依次累加。(三)醫(yī)療質(zhì)量控制指標考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降_%，將責令科室整改。(四)病歷質(zhì)

45、量考核1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當月績效考核掛鉤。(1)運行病歷書寫質(zhì)量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執(zhí)行，每扣_分扣款_元。(2)歸檔病歷嚴格按照終末病歷檢查標準執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：_分；乙級：75-_分；丙級：_分。每份病歷大于_分不予罰款，_分以下每扣_分按_元罰款，乙級病歷罰款_元/份，丙級病歷罰款_元/份。(乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷_元)。1.優(yōu)秀病歷獎勵。每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評評選程序。每月病案質(zhì)量第_名的

46、優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款_元，科主任扣款_元。2.歸檔病歷必須達到的基本條件。所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須_并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。特別說明。沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。本辦法自_年_月_日起執(zhí)行。2022年針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案（六）(_學年度)為認真貫徹依法治校、依法治教基本方略，扎實做好學校法制教育工作，維護學校正常的教學生活秩序，創(chuàng)建一個良好的育人環(huán)境，全面推進素質(zhì)教

47、育的開展，根據(jù)陽谷縣教育局法治學校創(chuàng)建活動實施方案精神，確?！胺ㄖ螌W校”創(chuàng)建工作落到實處，現(xiàn)結(jié)合我學校實際，制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想以_和_為指導(dǎo)，認真貫徹_精神，深入開展法制宣傳教育，弘揚法治精神，促進學校全面發(fā)展，提高教師、學生法律素質(zhì)和學校法治化管理水平，堅持法制教育與法治實踐相結(jié)合、法制教育與道德教育相結(jié)合，大力推進依法治教、依法治校，改善學校校風、教風、學風，推進我校教育和諧、健康、優(yōu)質(zhì)發(fā)展，為辦好人民滿意的教育，建設(shè)法治校園、構(gòu)建和諧校園提供有力的保障。二、創(chuàng)建目標通過開展深入扎實的法制宣傳教育和法治實踐活動，深化依法治校工作，進一步修訂完善學校規(guī)章制度，依法制定學校章程，充分

48、發(fā)揮工會、教代會的積極作用，深入推進校務(wù)公開，建立健全校內(nèi)申訴制度，加強對學生法制宣傳教育和校園安全管理，增強廣大師生法治意識，構(gòu)建依法領(lǐng)導(dǎo)、依法管理的有效機制，實現(xiàn)依法治教、依法治校，使學校各項工作納入法制化管理軌道，爭取本年度使學校創(chuàng)建成為“法治學校”。三、主要任務(wù)1.管理制度體制完善。堅持校長負責制，實行崗位責任制，校長、教師崗位職責明確，教職工各司其職。依法制定學校章程和各項管理制度。教育教學、財務(wù)、教師、學生、后勤安全等各項管理制度健全完善，教育教學質(zhì)量、工作質(zhì)量、考評體系完善。有專門機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)負責依法治校工作，定期研究依法治校工作。2.辦學行為依法規(guī)范。自覺遵守國家法律法規(guī)，依法實

49、施辦學活動，學校領(lǐng)導(dǎo)和管理人員熟悉教育的基本法律、基本原則及相關(guān)法律法規(guī)，明確學校的權(quán)利義務(wù)。全面貫徹國家教育方針，采取有效措施實施素質(zhì)教育。學校領(lǐng)導(dǎo)和管理人員明確教育方針、辦學方向、培養(yǎng)目標。依法保障教育教學管理秩序，校風良好，學校教職工、學生無_和刑事犯罪行為。3.民主管理機制健全。學校科學民主決策機制完善，有健全的教職工代表大會制度和工會_，學校發(fā)展等重大決策經(jīng)教職工代表大會討論。實行校務(wù)公開，校內(nèi)監(jiān)督機制完備。學校教職工年度考核、績效分配、職稱評聘、評優(yōu)選先、表彰獎勵等涉及教職工權(quán)益的事項向教職工公布。4.教師權(quán)益受到保障。推行教職員工聘任制，受聘的教職工具有相應(yīng)的職業(yè)資格證，聘任合同

50、內(nèi)容符合教師法和勞動法等法律法規(guī)和政策規(guī)定。教師能夠履行教師法等法律法規(guī)、政策規(guī)定的義務(wù)。對教師的處理處分依據(jù)準確、程序合法。建立健全校內(nèi)教師申訴制度。5.學生權(quán)益得到尊重和維護。依法保障學生受教育權(quán)，參加教育教學計劃安排的各項活動。依法維護學生的人身、財產(chǎn)權(quán)利，尊重學生人格，無體罰或變相體罰及侮辱、歧視學生的現(xiàn)象。建立學生安全和傷害事故的應(yīng)急處理程序和報告制度，依法妥善處理學生傷害事故。按照國家規(guī)定向?qū)W生收取費用，無亂收費行為。6.法制宣傳教育成效明顯。建立普法責任制，成立普法領(lǐng)導(dǎo)小組。認真貫徹國家和教育系統(tǒng)“_”普法規(guī)劃，法制教育成為學校重要的日常工作。根據(jù)教育部中小學法制教育指導(dǎo)綱要，采

51、取多種形式開展法制宣傳教育活動。學校按照規(guī)定開設(shè)法制課，做到“計劃、課時、教材、師資”四落實。聘請法制副校長并開展活動。法制宣傳教育有成效，學校依法辦學，管理水平逐步提高，教師、學生法律意識明顯提高。四、實施步驟(一)宣傳發(fā)動階段(_年_月_年_月)。1、統(tǒng)一思想，提高認識。青少年是祖國和民族的希望，切實加強青少年學生法制教育，不斷提高青少年的法制意識和法制觀念，直接關(guān)系到國民素質(zhì)的提高，關(guān)系到依法治國基本方略的實現(xiàn)，關(guān)系到中華民族的命運和興衰。2、加強領(lǐng)導(dǎo)，加強協(xié)作。學校成立法制教育領(lǐng)導(dǎo)小組，韓燕妮校長任組長，李秀華主任具體抓法制教育，切實加強法制教育工作的領(lǐng)導(dǎo)。學校主動與綜治辦、司法、公安

52、等部門聯(lián)系，加強部門協(xié)作，建立健全職責分明、工作有序的責任體制和學校、家庭、社區(qū)聯(lián)動的運行機制，健全青少年學生法制教育工作網(wǎng)絡(luò)，建立家長法制教育小組，一學期開展一次法制專題報告會，逐步實現(xiàn)法制教育的制度化、規(guī)范化。(二)創(chuàng)建階段(_年_月_年_月)1、開展活動，加強教育。開設(shè)法制課。課堂是青少年學生接受法制教育的主渠道，各校要逐步實現(xiàn)教學計劃、教材、課時和教師“四落實”，教師要根據(jù)不同年齡段青少年學生的生理、心理特點和接受能力，結(jié)合各學科特點，有針對性地開展課堂教學滲透法制教育。(1)每學期都_學生觀看法制教育影片(至少一次)，并聘請法制校長或法制輔導(dǎo)員來校開展法制教育講座(每學期至少一次)。

53、(2)建立法制宣傳專欄、櫥窗，充分利用升國旗、黑板報等宣傳方法，廣泛深入地開展“法治學校創(chuàng)建活動”宣傳工作。2、開展“警校共建”，創(chuàng)辦法治學校。充分發(fā)揮法制副校長的積極作用，發(fā)揮其社會效應(yīng)功能，努力創(chuàng)辦好法制學校。學校要主動邀請法制副校長參與學校的日常管理，并要求法制副校長定期到校為學生進行法制教育，通過生動具體的案例講解，使學生的法制意識和法制觀念普遍得到增強。3、治理周邊環(huán)境，創(chuàng)建安全文明校園。學校要積極配合公安、工商、文化等有關(guān)部門，治理好學校周邊環(huán)境，營造良好的學校外部環(huán)境。深入開展豐富多彩的校園文化建設(shè)，美化校園，倡導(dǎo)健康、向上的生活方式，使校園成為一個大教育場，營造一種“校園無小事

54、，處處皆育人”的良好文化氛圍，形成良好的校園秩序，增強學生的法制觀念，創(chuàng)建安全文明校園。4、開展社會實踐，養(yǎng)成守法良好習慣。學校要加強法制教育基地建設(shè)，為青少年學生法制教育社會實踐活動提供場所，深入開展“小手拉大手、老少互動”等法制教育活動，豐富活動內(nèi)容；合理安排好學生假日、假期社會實踐活動，讓學生在實踐中增長法律知識，形成學法、知法、守法的良好習慣。(三)評比驗收(_年_月_月)由綜治辦_驗收評比。五、工作措施1.深化法制宣傳教育，提高師生法律素質(zhì)。(1)全面提高學校領(lǐng)導(dǎo)的法律意識和法律素養(yǎng)。學校領(lǐng)導(dǎo)要學習和掌握_民主法制理論。重點學習和掌握憲法和國家基本法律、教育法律法規(guī)等重要法律法規(guī)，學習國家新頒布的法律法規(guī)和地方法規(guī)，努力提高現(xiàn)代法治理念，從而轉(zhuǎn)變管理觀念和手段，由注重依靠行政向注重運用法律手段轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)依法管理、依法治教。每年參加法律學習培訓(xùn)時間不少于40學時。(2)全面提高教職員工的法律意識和法律素養(yǎng)。全體教職員工要結(jié)合師德建設(shè)，加強對_民主法制理論、教育法律、法規(guī)和規(guī)章的學習。重點學習教育法、教師法、未成年人保_、預(yù)防未成年人犯罪法、勞動法等法律法規(guī)與自身權(quán)益密切相關(guān)的法律法規(guī)。通過開設(shè)法制講座、進行法律知識考試等形式，強化廣大教職員工維護憲法