角膜感染性疾病的預(yù)防與管理

1、角膜感染性疾病的預(yù)防與管理一、角膜感染性疾病流行病學(xué)角膜感染性疾病是嚴(yán)重和常見的致盲性疾病，包括細(xì)菌性角膜炎、 病毒性角膜炎、真菌性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎等。角膜感染發(fā)生率，在美國每年大約有30000例微生物感染性角膜 炎包括細(xì)菌、病毒、真菌和棘阿米巴感染，其發(fā)生常有誘發(fā)因素， 關(guān)于正常眼發(fā)生細(xì)菌性角膜炎幾率很低。我國是發(fā)展中國家和農(nóng)業(yè)大 國，細(xì)菌和真菌感染尤其特別。病毒性角膜炎主要是由單純皰疹病毒 HSV引起，成年人80%以上已受過感染，病毒在三叉神經(jīng)節(jié)等部 位埋伏，并存在抗HSV抗體。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低等狀況下，病毒活 化并沿著感覺神經(jīng)到達(dá)角膜產(chǎn)生復(fù)發(fā)性感染，在發(fā)達(dá)國家是首位的致 盲性角膜

2、感染病。在我國人群中的患病率為11/萬。二、角膜感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)管理一患病風(fēng)險(xiǎn)因素外傷包括各種角膜損傷和化學(xué)傷，而植物性外傷更易于發(fā)生真 菌性感染。戴用角膜接觸鏡。局部藥物，如麻醉劑、皮質(zhì)類固醇激素、抗病毒藥物、防腐劑 等。手術(shù)，如角膜移植術(shù)和角膜屈光手術(shù)等。眼表疾?。簻I液功能異常如眼干燥癥和淚道堵塞，眼瞼功能異常瞼緣炎、瞼外翻、瞼內(nèi)翻、倒睫、瞼閉合不全、疤痕性天皰 瘡，結(jié)膜炎。角膜上皮異常：角膜疾病或損害角膜上皮疾病、大泡性角膜 病變、角膜軟化癥、病毒感染神經(jīng)麻痹性角膜炎。系統(tǒng)性疾?。禾悄虿?、膠原血管病、藥物亂用、皮膚類天皰瘡、 維生素A缺乏等。二患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估輕度角膜感染性疾病患病風(fēng)險(xiǎn)具有N

3、1個(gè)角膜感染性疾病風(fēng) 險(xiǎn)因素，無角膜感染性疾病史，目前無角膜感染性疾病者。高度角膜感染性疾病患病風(fēng)險(xiǎn)具有N1個(gè)角膜感染性疾病風(fēng) 險(xiǎn)因素，曾經(jīng)有角膜感染性疾病史，目前無角膜感染性疾病者。三患病風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)輕度角膜感染患病風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)1修正個(gè)人健康理念。重點(diǎn)是修正自己對(duì)眼角膜健康的錯(cuò)誤 熟悉，樹立正確的眼角膜健康保健意識(shí)。2健康教育學(xué)習(xí)眼部健康常識(shí)，養(yǎng)成眼健康行為習(xí)慣。了解角膜健康風(fēng)險(xiǎn)因素，知曉自身存在的角膜健康風(fēng)險(xiǎn)因素。3依據(jù)不同年齡和職業(yè)，學(xué)習(xí)眼健康知識(shí)。高度角膜感染患病風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)1同輕度角膜感染患病風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。2風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)避免各種外傷因素和角膜損傷。高風(fēng)險(xiǎn)工作或生活環(huán)境戴防護(hù) 眼鏡。講究衛(wèi)生

4、，角膜接觸鏡要定期清潔和消毒。積極治療相關(guān)眼病，如干眼等眼表疾病和眼瞼功能異常。及時(shí) 處理慢性淚囊炎等。對(duì)患有各種非感染性角膜疾病和神經(jīng)麻痹性角膜 炎要積極治療，防止角膜感染的發(fā)生。對(duì)接受眼部手術(shù)者，術(shù)前和圍手術(shù)及術(shù)后合理使用抗菌藥物。防止植物性外傷，一旦發(fā)生，及時(shí)到專業(yè)的眼科機(jī)構(gòu)就診。避免抗生素和激素亂用。注意接觸傳染，佩戴角膜接觸鏡要定期清洗和改換。單皰病毒性角膜炎是一種慢性反復(fù)發(fā)作的角膜炎，本病的關(guān)鍵 是防止復(fù)發(fā)，避免感冒、身體疲憊等導(dǎo)致免疫力下降?？诜⑽袈屙f 可部分預(yù)防復(fù)發(fā)。結(jié)合年齡和職業(yè)，612個(gè)月進(jìn)行一次角膜健康檢查與評(píng) 估。建立個(gè)人眼健康檔案。三、感染性角膜炎的治療與管理(一)

5、角膜感染性疾病的診斷細(xì)菌性角膜炎典型病史。典型臨床表現(xiàn)：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤和潰瘍形 成(起病急、發(fā)展迅速，常在細(xì)菌感染后2448h發(fā)病?？捎醒鄄磕?痛或刺痛、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等癥狀。眼部檢查可見 眼瞼水腫及痙攣、混合性充血;角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊， 四周角膜組織水腫，病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組 織覆蓋；由于毒素滲入前房，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎、前房纖維素樣滲 出或伴有前房積膿。實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片，嚴(yán)重角膜炎深基質(zhì)層受累或累 及直徑2mm，伴四周廣泛浸潤者，必須采集標(biāo)本涂片行革蘭染色檢查， 并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。由于細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，

6、故細(xì)菌培 養(yǎng)陰性者應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，并采納排除法進(jìn)行鑒別診斷，如共聚焦顯微鏡 排除真菌和阿米巴感染。真菌性角膜炎典型病史：如植物、泥土等外傷，長期局部、全身應(yīng)用糖皮質(zhì) 激素及抗生素藥物史等。體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、 內(nèi)皮斑等真菌性角膜炎特征。實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物 培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。陽性 率高達(dá)90%；角膜病灶刮片標(biāo)本培養(yǎng)，陽性結(jié)果不僅是診斷真菌感染 的證據(jù)，而且可進(jìn)行菌種鑒定，但必須要37d時(shí)間；角膜組織病理學(xué) 檢查，對(duì)角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學(xué)檢查，也可用于 確定診斷。臨床共聚焦顯微

7、鏡檢查：可快速、有效、可重復(fù)進(jìn)行的活體檢查，可觀察到角膜中的菌絲和或孢子，并可用于動(dòng)態(tài)觀察治療效果。單純皰疹病毒性角膜炎診斷主要依靠反復(fù)發(fā)作的病史和典型的角膜炎體征，包括上皮 型、基質(zhì)型、內(nèi)皮型3種臨床類型。應(yīng)用HSV-I型的多克隆抗體診斷藥盒進(jìn)行免疫熒光染色檢查 具有輔助診斷價(jià)值。熒光素鈉染色有助于辨認(rèn)上皮型角膜病變的形態(tài)。與其他感染性角膜病進(jìn)行鑒別：常規(guī)病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性； 臨床共聚焦顯微鏡檢查，幫助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。棘阿米巴角膜炎臨床表現(xiàn)：典型的臨床癥狀及體征。特別是常伴有與體征不符 的劇烈疼痛。角膜表現(xiàn)點(diǎn)狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展為盤狀 或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與HSK的

8、體征相似，但無反復(fù)發(fā)作的病史，病 情嚴(yán)重者常伴有前房積膿、角膜后彈力層皺褶和角膜后冷靜物。實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片顯微鏡下可查見棘阿米巴包囊和 或滋養(yǎng)體，還可在涂片的同時(shí)進(jìn)行吉姆薩染色，有助于發(fā)現(xiàn)包囊；棘阿米巴培養(yǎng);角膜組織病理學(xué)檢查，HE或高碘酸-Schiff染色可查 見棘阿米巴包囊。二感染性角膜病的治療在沒有病原學(xué)檢查結(jié)果和藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，也要依據(jù)臨床 初步診斷馬上進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)一步完善檢查，明確診斷。細(xì)菌性角膜炎治療1藥物治療：首先選擇廣譜抗菌滴眼液，一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖昔類滴眼液;對(duì)疑診為葡萄球菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用 5%頭孢唑咻鈉溶液滴眼；已有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)

9、結(jié)果者，按 藥物敏感性結(jié)果執(zhí)行，但仍必須觀察臨床效果以及時(shí)調(diào)整用藥;嚴(yán)重角 膜炎患者，頻繁眼1次/1530min，好轉(zhuǎn)后減少用藥頻率;淋球菌角 膜炎患者應(yīng)全身應(yīng)用青霉素治療；急性期禁用糖皮質(zhì)激素滴眼液；對(duì) 用藥48h后病情無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)調(diào)整治療方案或手術(shù)治療。手術(shù)治療：包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移 植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。真菌性角膜炎治療藥物治療：早期治療主要依靠抗真菌藥物;一般選擇2種或 2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；首選5%那他霉素(nat amyci n)滴眼液，或 0.1%0.2%兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0.5%氟康唑滴眼液， 好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；臨床治愈后，應(yīng)維持用藥24周

10、，以預(yù)防 復(fù)發(fā);嚴(yán)重真菌感染(合并內(nèi)皮斑、前房積膿、可疑眼內(nèi)炎)者，聯(lián) 合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療。手術(shù)治療：藥物治療不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時(shí)，要 及早采用深板層或穿透角膜移植術(shù)。感染期局部和全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴(kuò)散。病毒性角膜炎治療藥物治療：上皮型HSK局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止 使用糖皮質(zhì)激素滴眼液;基質(zhì)型HSK在局部和全身抗病毒藥物治療有 效的狀況下，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。內(nèi)皮型HSK局部和全身抗 病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，治療期間要密切監(jiān)測眼壓變化。各 型HSK治療的后期，應(yīng)加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。反復(fù)發(fā)作 者應(yīng)口服抗病毒藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜 移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。棘阿米巴角膜炎治療藥物治療：強(qiáng)調(diào)早期、足量、繼續(xù)及長期用藥。常用藥物 有0.02%0.04%雙氯苯雙肌己烷溶液和0.02%聚六亞甲基雙狐鹽酸 鹽溶液，甲硝唑注射液全身靜脈滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用; 混合感染應(yīng)