骨傷科肱骨外科頸骨折中醫(yī)診療方案(試行版)

1、肱骨外科頸骨折中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995）（ZY/T001.9-94）。（ 1）有外傷史。（ 2）好發(fā)于老年人，亦可發(fā)生于成年人及兒童。（ 3）局部腫脹，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑，疼痛，壓痛，功能障礙，可觸及骨擦音和異?；顒?。（ 4） X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。2西醫(yī)診斷：參照臨床診療指南骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）（ 1）局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。（ 2）需拍正側(cè)位X線片。有時正位片顯示骨折并無移位，但在側(cè)位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而不能上舉患肢者，可

2、采用經(jīng)胸投射法拍片。（ 3）肱骨近端骨折的Neer分型： I 型：無移位或移位小于1cm或成角小于 TOC o 1-5 h z 45 度； II 型：解剖頸骨折（2 部分骨折）； III 型：外科頸骨折（2 部分骨折）；IV 型： 大結(jié)節(jié)骨折（ 2、 3、 4 部分骨折）； V型： 小結(jié)節(jié)骨折（ 2、 3、 4 部分骨折）；VI 型：骨折脫位型（2、 3、 4 部分骨折及累及關(guān)節(jié)面的骨折）。（二）骨折分期及證候診斷血瘀氣滯證：傷后1 周2 周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；臨床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。瘀血凝滯證：傷后2 周4 周。瘀血未盡，筋骨未復(fù)。肝腎不足證：傷后4周。表現(xiàn)為骨折愈合

3、遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細。（三）分型外展型骨折：比較多見。跌倒時患者上肢外展，手掌撐地，外力沿上肢縱軸由下向上傳導(dǎo)至外科頸發(fā)生骨折，肱骨頭內(nèi)收，肱骨干外展，斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向內(nèi)成角。內(nèi)收型骨折：臨床較少見，移位與成角與外展型相反，即跌倒時，上臂在內(nèi)收位， 手掌撐地，外力沿上肢縱軸自下而上傳到至外科頸發(fā)生骨折。肱骨頭外展，肱骨干內(nèi)收，斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌入，向外側(cè)突起成角。粉碎型骨折：臨床較少見，以老年患者多見，患者跌倒，由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，導(dǎo)致肱骨外科頸斷裂成幾塊。二、治療方法（一）手法復(fù)位：適用于有移位的肱骨外科頸骨折。外展型骨折三人復(fù)位法：患

4、者坐位或臥位，一助手用布帶繞過腋窩向上提來。屈肘 90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位。然后術(shù)者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其余各指抱骨折遠端的內(nèi)側(cè)向外捺正，助手同時在牽引下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位。跨臂復(fù)位法：患者坐位，術(shù)者站立于患側(cè)后面，如右側(cè)骨折時，術(shù)者用左上臂從前方挎過患側(cè)上臂而插入患側(cè)腋窩，用右手緊握患側(cè)肘部，將患肢用力彎向前、 內(nèi)并向下牽引，以矯正向內(nèi)成角畸形和重疊移位，同時用插入腋窩的上臂將骨折遠端向外側(cè)牽拉，使之復(fù)位。內(nèi)收型骨折外展過頂法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側(cè)腋窩向上提拉，屈肘90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方

5、向牽拉，矯正重疊移位。 然后術(shù)者兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其余各指使骨折遠端外展，助手在牽引下將上臂外展，使之復(fù)位。如有向前成角畸形，應(yīng)作進一步矯正，術(shù)者雙手拇指置于骨折部的前側(cè)向后按壓，其余各指環(huán)抱于骨折遠端后側(cè)略向前移，助手在牽引下徐徐向上抬舉上臂，以矯正向前成角畸形。如向前成角畸形過大，助手還可繼續(xù)將上臂上舉過頭頂，此時術(shù)者立于患者前外側(cè)，用兩拇指壓住骨折遠端，其余各指由前側(cè)按住成角突出處，如有骨擦感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。過度外展復(fù)位法：患者平臥，患肢外展位，術(shù)者坐于患者外上方的凳子上，雙手持握患肢前臂及腕部，將患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作為支點，牽引外展的患肢，

6、以矯正重疊移位。然后逐步加大外展角度，以矯正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之過急，以免損傷腋部神經(jīng)血管。骨折合并關(guān)節(jié)脫位一法：先整復(fù)骨折，再整復(fù)脫位?；颊咂脚P，患肢外展位，用一寬布帶繞過患側(cè)腋窩，將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手握持患肢腕部進行順勢拔伸牽引，并根據(jù)正位X線照片肱骨頭旋轉(zhuǎn)的程度，將患肢外展至90150，拔伸牽引10 分鐘 20 分鐘，以解除骨折遠端對肱骨頭的擠夾， 張開破裂的關(guān)節(jié)囊，為肱骨頭進入關(guān)節(jié)盂打開通路。術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭前下緣向上、向后、向外推頂，其余各指按住近肩峰處以作支點，使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)而復(fù)位。如骨折端仍有側(cè)方移位或成角移

7、位，助手用手按住固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，術(shù)者用捺正手法矯正之。二法：先整復(fù)脫位，再整復(fù)骨折。患者平臥，患肢輕度外展位，用一寬布帶繞過患者腋窩，將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手用兩手握持患肢腕部，不要用力拔伸，術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭向外上推頂， 其余各指按住肩部以作支點，使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂，如在腋下已摸不到脫位的肱骨頭，則脫位已整復(fù)成功。然后，術(shù)者用雙手固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，助手外展拔伸牽引，術(shù)者再按內(nèi)收型骨折復(fù)位法整復(fù)骨折。（二）外固定1三角巾懸吊：適用于無移位骨折或不全骨折。2超肩關(guān)節(jié)夾板固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的外展型骨折或粉碎型骨折。固定時用夾板四塊，長夾板

8、三塊，下達肘部，上端超過肩部，長夾板可在上端鉆小孔系以布帶結(jié)，短夾板一塊，由腋窩下達肱骨內(nèi)上髁以上，夾板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭狀，做成蘑菇頭狀大小墊夾板。固定時， 在助手維持牽引下，術(shù)者捏住骨折部保持復(fù)位后位置，并將棉墊3個放于骨折部的周圍，三塊長夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板放在內(nèi)側(cè)。若內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁；若外展型骨折，大頭墊應(yīng)頂住腋窩部；有向前成角畸形者，在前側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出位置一平墊；內(nèi)收型骨折者，在外側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出處置一平墊；外展型骨折者，則在外側(cè)夾板下相當(dāng)于肱骨大結(jié)節(jié)處放一平墊。肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位者的夾板和固定墊安放位置，與內(nèi)

9、收型骨折相同。先用三條橫帶在骨折部下方將夾板捆緊， 然后用長布條穿過三塊超關(guān)節(jié)夾板頂端的布帶環(huán)，作環(huán)狀結(jié)扎，再用長布帶繞至對側(cè)腋下，用棉墊墊好后打結(jié)，以免壓迫腋下皮膚。對移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合上肢皮膚懸吊牽引3 周，肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定，牽引重量約2kg 4kg， 以使患側(cè)肩部離床，亦可配合鐵絲外展架，將患肢固定于外展前屈位，外展角度視移位程度而定，前屈約30， 3 周 4周后，拆除外展架。夾板固定后，應(yīng)注意觀察患肢血運和手指活動情況，及時調(diào)整夾板的松緊度。睡眠時要仰臥，在肘后部墊一枕頭，維持患肩于外展位，外展型骨折應(yīng)維持患肩于內(nèi)收位，以免骨折發(fā)生再

10、移位。夾板固定時間約4 周 5 周，當(dāng)骨折臨床愈合后拆除。3外展支架固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的內(nèi)收型骨折。也可以先用夾板固定，然后放置在外展支架上。（三）閉合復(fù)位穿針外固定：適用于復(fù)位后骨折處不穩(wěn)定的患者。先采用手法復(fù)位（方法同前），透視位置滿意后，消毒局部皮膚，透視下經(jīng)皮用電鉆將克氏針或斯氏針交叉固定骨折端，斷端穩(wěn)定后在針周圍消毒敷料覆蓋，三角巾懸吊4 周 5 周。（四） 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1血瘀氣滯證：傷后1 周 2 周內(nèi)。治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎等。中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。2瘀血凝滯證：傷后2

11、 4 周。治法：活血和營，接骨續(xù)筋。推薦方藥：接骨紫金丹等加減。自然銅、骨碎補、乳香、沒藥、血竭、孩兒茶等。中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。3肝腎不足證：傷后4周。治法：補益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。推薦方藥：八珍湯等加減。當(dāng)歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、生地等。中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。（五）針灸治療溫針群刺法治療肱骨外科頸骨折后期或術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能障礙：溫針群刺患肩部僵硬軟組織，并行紅外線照射，配穴合谷、陽陵泉、 阿是穴等針刺治療，取針后活動肩關(guān)節(jié)。（六）其他療法：1骨折固定穩(wěn)定后如果存在骨質(zhì)疏松、骨折延遲愈合等，可選擇電腦骨折愈合儀等促進骨折的理療儀器以促進骨折愈合，每日 1

12、次 2 次， 每次 30 分鐘。2后期肩關(guān)節(jié)粘連可以選用CPM等康復(fù)設(shè)備進行康復(fù)治療，運動范圍逐漸增大，每日1 次 2 次，每次30 分鐘。3 后期肩關(guān)節(jié)粘連也可以選用中藥外洗方法進行熏洗，可選用海桐皮湯等。每日 1 次 2 次，每次30 分鐘。（七）功能鍛煉肱骨外科頸骨折是接近肩關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶較松弛，骨折后， 局部血腫易與附近軟組織發(fā)生粘連，骨折移位直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，易與肱二頭肌長腱粘連。若長期固定容易發(fā)生肩凝。所以，復(fù)位后即開始功能鍛煉是非常必要的。1內(nèi)收型復(fù)位后 1 周行握拳、屈肘、提肩活動。至2 周時可做患肢的前屈，外展活動，但不能做后伸及內(nèi)收

13、活動。至3 周時，不但可以做外展、前屈、也可加做后伸活動，并逐步加大活動范圍。通常至第4 周即可酌情解除外固定，此時可加做內(nèi)收活動，并重復(fù)前屈、后伸、外展等活動，逐步加強肩關(guān)節(jié)運動，雙臂前伸后展、彎腰劃圈、旋轉(zhuǎn)、手指爬墻、后伸摸背等。2外展型在復(fù)位后1 周內(nèi)可做握拳、屈肘、提肩活動。至2 周時可做患肢的前屈、內(nèi)收活動，但不能做后伸及外展活動。至3 周時在做內(nèi)收、前屈的基礎(chǔ)上加做后伸活動，并逐漸加大活動范圍。通常至第4 周時酌情解除外固定，此時加做外展活動，并重復(fù)前屈、后伸、內(nèi)收活動，逐步加強肩關(guān)節(jié)活動。功能鍛煉不可操之過急，尤其是對年老的患者，活動量應(yīng)逐漸加大，且應(yīng)由護士幫助患者做被動練習(xí)開始

14、，練功一般每日2 次 3 次。（八）護理調(diào)攝1體位要求患肢應(yīng)置于屈肘90位，前臂中立位。平時以托板懸掛胸前；臥位時，宜取半臥位。為防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠時，應(yīng)將患肢墊高，或?qū)⑸媳酃潭ㄔ谛貍?cè)臂。外展型骨折，不可做患肢外展活動；內(nèi)收型骨折不可做患肢的內(nèi)收活動。2患肢腫脹的護理因肩部血管豐富，骨折整復(fù)后，往往在原有損傷的程度上加重其損傷，所以血腫嚴(yán)重，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下放松外固定物保持正確體位，患肢用中藥濕敷，促進患肢血運循環(huán)，利于消腫。如出現(xiàn)張力性水泡者，可抽出液體，然后用凡士林油紗敷貼。夾板位置、扎帶的松緊度要適宜。3心理調(diào)護突然而來的意外事故造成的骨折，病人會很緊張，尤其對功能鍛煉會有顧慮， 因此護理人員要仔細觀察病人的情志變化，耐心講解功能鍛煉的重要性、方法并指導(dǎo)病人正確鍛煉，以解除其顧慮而能積極鍛煉以配合治療。4家庭護理（ 1）合理安排以富含維生素及鈣質(zhì)的飲食。（ 2）增加日照時間，如為冬季日照不足可適當(dāng)補充維生素D 或魚肝油以促進鈣質(zhì)吸收。