新生兒黃疸(8版)課件

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院付桂玲新生兒黃疸（Neonatal Jaundice）目錄定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs 新生兒）新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療 定義 黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜黃染的表現(xiàn)。新生兒血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病；成人血清總膽紅素含量 2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)；膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白聯(lián)

2、結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過 新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少 原因早產(chǎn)兒胎齡越小白蛋白含量越低聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少 剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié) 膽紅素的運(yùn)輸（成人vs 新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱 未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）含量,活性出生時肝細(xì)胞將結(jié)合膽紅素(CB)排泄到腸道的能力暫時 ，早產(chǎn)兒更明顯 膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs 新生兒）CB水溶性、不能透過半

3、透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇 肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+ Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）膽紅素生成過多; 聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差; 新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加; 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重; 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產(chǎn)兒足月兒 早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間23天 35天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間45天 57天消退時間57天 79天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間2周 4周

4、2周 4周（長）血清膽紅素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日膽紅素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素34mol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙 臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致 膽紅素生成過多 感染以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見 腸肝循環(huán)增加先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收母乳性黃疸 母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后38

5、天出現(xiàn)，13周達(dá)高峰，612周消退，停喂母乳35天，黃疸明顯減輕或消退 病因:母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)腸道內(nèi)UCB生成膽紅素生成過多血紅蛋白病 地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細(xì)胞膜異常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞破壞;肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸)妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家

6、族史，新生兒早期黃疸重，23周自然消退;藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn);其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;膽汁排泄障礙 新生兒肝炎多由病毒引起的宮內(nèi)感染;乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見;先天性代謝缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病型及脂質(zhì)累積病（尼曼匹克氏病、高雪氏?。┑扔懈渭?xì)胞損害;Dubin-Johnson綜合征 (先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥)肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致; 膽汁排泄

7、障礙 膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫肝內(nèi)或肝外膽管阻塞結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因;膽汁粘稠綜合征膽汁淤積在小膽管中結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病;肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞; 肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高 .診斷和鑒別診斷詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時 間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染23天生理性黃疸 45天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深 母乳

8、性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位 血清膽紅素mol/L（mg/dl）面、頸部 100.95.1（5.90.3）軀干上半部152.229.1（8.91.7）軀干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）實驗室檢查一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實驗高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查 總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原診斷步驟正常或

9、降低 總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結(jié)扎 細(xì)菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs試驗 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽性 RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒12

10、.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dlRh 、ABO及其他血型不合 病理性黃疸生理性黃疸新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)改變 病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對腦細(xì)胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白

11、聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過血-腦屏障,受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開放”時， UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織,新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天;膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性臨床分期多于生后47天出現(xiàn)癥狀 分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低1224小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋1248小時 恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥

12、期手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥新生兒黃疸的治療（見新生兒溶血?。┕庹寨煼ǎü獐煟┦墙档脱逦唇Y(jié)合膽紅素簡單而有效 的方法。藥物治療 換血療法其他治療：防止低血糖、低體溫、糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等。足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 時齡 總血清膽紅素 水平（mol/L）（h） 考慮光療 光療 光療失敗換血 換血加光療 24 103（ 6） 154（ 9 ） 205（ 12） 257（ 15）48 154（ 9） 205（ 12 ） 291（ 17） 342（ 20）72 205（ 12） 257（ 15） 342（ 20） 428（ 25）72 257（ 15） 2

13、91（ 17） 376（ 22） 428（ 25）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L 早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案孕周/出生體重 出生 24h 48h 72h 光療 換血 光療 換血 光療 換血28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171 （1-5）（5-7）（5-7）（7-9） （7） （9-10） 28-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-2571000-1500g （1-6）（5-9） （6-9） （8-13）（9）（11-15） 32-34w/ 17-103 86-171 103-171 171-