修改3 認識無需治療的心律失常課件

1、認識無需治療的心律失常 心律失常的發(fā)生率常常眾說不一。事實上，無論是否將竇性心律失常計算在內(nèi)，心律失常發(fā)生率均為100%。這意味著心律失常人人有之，只是在發(fā)生年齡、時間、種類、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀等方面存在差異。 有學(xué)者連續(xù)7天用動態(tài)心電圖對一般人群進行篩查后發(fā)現(xiàn)，70%75%的受檢者被記錄到室性早搏（室早），若將7天記錄到的房性早搏、短陣房性心動過速（房速）、心房顫動（房顫）等均進行統(tǒng)計，7天心律失常的發(fā)生率則更高。發(fā)生率如此之高的心律失常都需要治療嗎？回答是否定的。 健康人一生均可發(fā)生心律失常,較常見的有竇速、竇緩、室性期前收縮等，此類心律失常一般不會導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，不會對人體產(chǎn)生危害，

2、所以不需要特殊治療。然而各種器質(zhì)性心臟病是引發(fā)心律失常的最常見的原因，如果心律失常導(dǎo)致嚴重的癥狀或是血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，就需要醫(yī)源性干預(yù)。但對于器質(zhì)性心臟病患者，也不是所有的心律失常都需要治療。臨床上相當(dāng)一部分心律失常在解除病因后，心律失常便會自然消退，不需要抗心律失常藥物以及非藥物治療；積極消除誘因、與患者溝通消除其恐懼心理等也能達到治療的目的。以下將闡述無需治療的心律失?；A(chǔ)知識 心律失常cardiac arrthythmia是指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等任一異常。心律失常并不是一種獨立的疾病，而是由眾多心內(nèi)外病患或生理情況引起的心肌細胞電生理異常。引起心律失常的原因

3、眾多，無論是生理情況還是器質(zhì)性心臟疾病、非心源性疾病、電解質(zhì)的紊亂以及物理、化學(xué)因素的作用甚至是醫(yī)源性用藥（包括抗心律失常的藥物），均可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。 臨床上經(jīng)常遇到相同的疾病引起不同的心律失常，而不同的心律失常又可見于多種不同的疾病，每位患者的臨床表現(xiàn)也各異；因此，心律失常的治療需要遵循個體化的原則，治療的目的是為了緩解和消除心律失常引起的癥狀，及時糾正心律失常引起的血流動力學(xué)障礙，立即終止致命性心律失常，終止心律失常對心臟和個體的進一步損傷，防止心律失常的復(fù)發(fā)。心律失常按照性質(zhì)可以分為良性潛在惡性惡性心律失常 三類良性 又稱功能性心律失常。一般認為，良性心律失常常見于無器質(zhì)性心臟病的

4、患者，多由自主神經(jīng)功能紊亂所致?？梢员憩F(xiàn)為竇性心動過速、竇性心律不齊、竇緩、單源性期前收縮、一度或二度I型 房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯等，多不需要抗心律失常藥物治療。惡性 多見于活動性炎癥、缺血損傷的器質(zhì)性心臟病患者，常有血流動力學(xué)的障礙，并伴有左心室射血分數(shù)的下降（LVEF85 bpm和50 bpm（圖中箭頭指示處），這些因素對于決定心律失常是否需要治療具有十分重要的價值。 心率與心臟不良事件發(fā)生率U形曲線2 持續(xù)時間持續(xù)時間 心律失常的持續(xù)時間是評價其危害程度的又一重要指標(biāo)，表明心律失常對機體的危害可隨持續(xù)時間延長而累積。如一般的竇性心動過速（竇速）除引發(fā)心悸外，幾乎對機體無更多損害，屬

5、于良性心律失常。然而，非良性竇速的平均心率更高，可持續(xù)發(fā)作多年而不中斷，最終導(dǎo)致心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。 3 房室分離房室分離 心律失常發(fā)生時能保持房室同步或發(fā)生房室分離，兩者的臨床意義和影響截然不同。當(dāng)心律失常發(fā)生房室分離時，其危害明顯大于保持房室同步的心律失常，因為后者仍能維持心房輔助泵和心室主泵的協(xié)同作用，使心功能相對保存較好。 4 是否伴有心臟病是否伴有心臟病 同一種心律失常伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生明顯不同的影響，因為心律失常與器質(zhì)性心臟病對患者的影響各自獨立，卻相互關(guān)聯(lián)，進而產(chǎn)生疊加作用。 置若罔聞 并不提倡 多種心律失常無需治療，但不提倡對此置若罔聞。在某些因素的影響下

6、，無需治療的心律失常對于部分患者可能需要治療，也可能不斷進展為需要治療的類型。 個體反應(yīng)差異 不同患者對同種心律失?？赡艽嬖诿黠@的個體反應(yīng)差異，如每天發(fā)生5萬次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，少數(shù)每天發(fā)生23萬次室早的患者卻在數(shù)年后發(fā)展為心臟擴大、心功能下降的心律失常性心肌病。 累積效應(yīng) 部分心律失常對機體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時間的延長，可從對機體無影響到產(chǎn)生明顯影響。病情進展 部分心律失?？赡懿粩噙M展，如二度型房室阻滯在數(shù)年后可能發(fā)展為二度型房室阻滯、高度房室阻滯，甚至完全性房室阻滯，此時則需要治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心，相反應(yīng)對其予以充分重視、關(guān)心及密切

7、監(jiān)測。 定期（建議每年一次）進行動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查是監(jiān)測心律失常的最佳方法，前者能評估心律失常有無進展與變化，后者能評估心律失常對心臟形態(tài)與功能有無進一步損害。一旦患者出現(xiàn)心臟擴大或心功能下降，除外其他影響因素后，應(yīng)予以患者心律失常性心肌病的診斷，并積極予以相應(yīng)治療。 伴發(fā)癥狀與治療決策20年前的心肌梗死患者室性心律失常的抑制試驗（CAST）表明，抗心律失常藥物在有效治療的同時會明顯升高死亡率。鑒于此，人們對心律失常藥物治療適應(yīng)證的選擇更趨嚴格和保守，主張對癥狀不明顯或血流動力學(xué)影響不嚴重的心律失常不予以積極的藥物治療，尤其應(yīng)避免選用類抗心律失常藥物。 應(yīng)當(dāng)指出，心律失常的伴發(fā)癥狀與治療決策密切相關(guān)，多數(shù)患者心律失常嚴重則伴發(fā)癥狀重，反之亦然。醫(yī)生常根據(jù)心律失常的診斷及伴發(fā)癥狀的嚴重程度進行治療決策，但無法除外一些特殊情況。 部分年輕人發(fā)生功能性心律失常時，嚴重程度與伴發(fā)癥狀常呈分離狀態(tài)（即心律失常程度輕而伴發(fā)癥狀程度重），患者主訴十分生動且富有戲劇性，同時還伴有心悸、緊張和多汗等植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)。對于這種功能性室早，原則上不予以針對性治療，但當(dāng)患者癥狀嚴重，甚至影響生活質(zhì)量時，可予以鎮(zhèn)靜安神和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物（包括中成藥）。當(dāng)上述治療均無效時，可考慮予以受體阻滯劑治療。 總結(jié)不斷提高對無需治療的心律失常的認識水平，具有重要臨床意義，不僅