ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、 ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)（10分）項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、基本要求11.應(yīng)建立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與兼職感控人員組成的醫(yī)院感染管理小組，制定和實(shí)施相關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，定期進(jìn)行科內(nèi)自查，研究工作中存在的問(wèn)題和改進(jìn)方案。0.4查制度、資料缺一項(xiàng)扣0.4分。2.建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度，對(duì)本科室所有人員進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)并積極組織參加院內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn)。應(yīng)向患者家屬宣講醫(yī)院感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)定。0.3查看宣教材料、提問(wèn)一項(xiàng)不合要求扣0.1分。3.抗菌藥物管理及微生物送檢符合國(guó)家規(guī)范。0.2查看資料不合要求不得分。4.醫(yī)療廢物管理遵循國(guó)

2、家相關(guān)規(guī)定。0.1現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料不合要求不得分。二、人員管理2.0醫(yī)務(wù)人員管理應(yīng)配備足夠數(shù)量、掌握重癥醫(yī)學(xué)和醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和技能的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。護(hù) 士人數(shù)與實(shí)際床位數(shù)之比應(yīng)不低于3:1。護(hù)理多重耐藥菌感染或定植患者時(shí)，宜分組進(jìn)行，人員相對(duì)固定?；加泻粑栏腥尽⒏篂a等感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)避免直接接觸患者。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料一項(xiàng)不合要求扣0.2分。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。工作服應(yīng)每周更換2 次,有污染及時(shí)更換。進(jìn)入ICU可不更鞋，必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)措施應(yīng)符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311的要求。應(yīng)配備足

3、量、方便取用的個(gè)人防護(hù)用品，如醫(yī)用口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等，掌握防護(hù)用品的正確使用方法。乙肝表面抗體陰性者，上崗前宜注射乙肝疫苗。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料一項(xiàng)不合要求扣0.2分?；颊吖芾響?yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。3.多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離，如隔離房間不足可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設(shè)醒目的標(biāo)識(shí)。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn) 一項(xiàng)不合要求扣0.2分。探視者管理應(yīng)明示探視時(shí)間，限制探視者人數(shù)。宜采用病人控視系統(tǒng)。探視者進(jìn)入ICU宜穿專用探視服

4、。探視服專床專用，探視日結(jié)束后清洗消毒。探視者進(jìn)入ICU可不更鞋，必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋。探視者進(jìn)入ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。探視呼吸道感染患者時(shí)，探視者應(yīng)遵循WS/T311的要求進(jìn)行防護(hù)。應(yīng)謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料一項(xiàng)不合要求扣0.1分。三、建筑布局、環(huán)境管理1.51.整體布局應(yīng)以潔污分開為原則，醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域等應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。床單元使用面積應(yīng)不少于15m2，床間距應(yīng)大于1m。應(yīng)至少配備1個(gè)單間病室（房），使用面積應(yīng)不少于18m2。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.1分。2.應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗

5、手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2,單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑。干手用品宜使用一次性干手紙巾。洗手處應(yīng)張貼洗手流程圖。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應(yīng)有一定的消耗量。0.6現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.1分。3.應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在241.5，相對(duì)濕度應(yīng)維持在30%-60%。并做好記錄。0.2現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄一項(xiàng)不合要求扣0.1分。4.裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。0.1現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求不得分。5.不應(yīng)在診療區(qū)域擺放干花、鮮花或盆栽植物。0.1現(xiàn)場(chǎng)

6、查看不合要求不得分。四、環(huán)境和物品清潔消毒管理2.6空氣1.空氣消毒方法按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T3682012進(jìn)行選擇。2.普通ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，開窗換氣每日23次，每次2030min。3.使用輔助通風(fēng)設(shè)施和消毒設(shè)施的應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書正確使用并定期維護(hù)。4.使用空氣潔凈技術(shù)的應(yīng)做好空氣潔凈設(shè)備的維護(hù)與監(jiān)測(cè)，空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒1-2次。并做好記錄。 5.消毒后的空氣應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB15982的要求。0.6現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料一項(xiàng)不合要求扣0.2分。物表1.醫(yī)療區(qū)域物體表面如病人的床欄、床旁桌、床頭柜、護(hù)士站桌面、電話按鍵、電腦鍵盤（宜使用鍵盤保護(hù)膜覆蓋）

7、、鼠標(biāo)、治療車、藥品柜、門把手等應(yīng)保持清潔，每天清潔消毒1-2次，并做好記錄。被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。2.多重耐藥菌感染或定植患者的床單元表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.地面應(yīng)每天清潔消毒1-2次。如遇污染及時(shí)清潔消毒。4.選用含氯消毒劑（400-700mg/L）、復(fù)方季銨鹽類消毒劑或消毒濕巾擦拭。達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367-2012要求。0.6現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料一項(xiàng)不合要求扣0.2分。物品床單、被服等應(yīng)保持清潔，每周更換，隔簾每季度清洗消毒1次，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時(shí)更換。2.枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)保持清潔，防止

8、體液浸濕污染，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。盛裝感染性織物（醫(yī)院內(nèi)被隔離的感染性疾病（包括傳染病、多重耐藥菌感染/定植）患者使用后，或者被患者血液、體液、分泌物（不包括汗液）和排泄物等污染，具有潛在生物污染風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)用織物。）的收集袋（箱）宜為橘紅色，有“感染性織物”標(biāo)識(shí)；有條件的醫(yī)院可使用專用水溶性包裝袋。3.便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天清洗、消毒。腹瀉患者的便盆應(yīng)一用一消毒。有條件的醫(yī)院宜使用專用便盆清洗消毒機(jī)處理，一用一消毒。0.6現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料一項(xiàng)不合要求扣0.2分。診療儀器和用品呼吸機(jī)外殼，按鈕、面板；監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、血壓計(jì)、氧氣流量表等，應(yīng)每天清潔消

9、毒12次，并做好記錄。般性診療器械如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等宜專床專用；如交叉使用應(yīng)一用一消毒。3.普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備（如超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機(jī)等）表面，直接接觸患者的部分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒1-2次，并做好記錄。4.多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒。應(yīng)增加環(huán)境表面清潔消毒頻次，并做好記錄。5.呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長(zhǎng)期使用者應(yīng)每周更換；呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒按照廠家說(shuō)明書進(jìn)行，并做好記錄。6.選用規(guī)范的消毒劑擦拭消毒。0.6現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料一項(xiàng)不合要求扣0.1分。清潔工具1

10、.清潔工具使用后應(yīng)及時(shí)清潔與消毒，干燥保存，其復(fù)用處理方式包括手工清洗和機(jī)械清洗。2.手工清洗：擦拭布巾和地巾清洗干凈后分別用250mg/L和500mg/L有效氯消毒劑浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜采用機(jī)械清洗、熱力消毒、機(jī)械干燥、裝箱備用的處理流程。熱力消毒要求 A0值達(dá)到600及以上，相當(dāng)于80C持續(xù)時(shí)間10min，90C持續(xù)時(shí)間lmin,或93C持續(xù)時(shí)間30s。4.擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾、地巾應(yīng)分區(qū)域使用。實(shí)行顏色標(biāo)記（采用機(jī)械消毒、干燥的可不用顏色標(biāo)記）。5.不應(yīng)將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復(fù)浸泡至清潔用水、使用中清潔劑和消

11、毒劑中。0.2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.1分。五、集束化感染控制措施2.4中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制措施1.應(yīng)嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。2.操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無(wú)菌屏障。3.皮膚消毒劑符合WS/T3672012要求，宜使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%體積分?jǐn)?shù)）溶液局部擦拭2-3遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。4.應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。5.置管部位不宜選擇股靜脈。6.應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察穿刺部位有無(wú)感染征象。7.如無(wú)感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管；不宜定期對(duì)穿刺點(diǎn)涂抹送微生物檢測(cè)。8.當(dāng)

12、懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，如無(wú)禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測(cè)，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測(cè)。9.應(yīng)制定感染控制措施落實(shí)核查表，科室每天核查落實(shí)情況，并做好記錄。院感科定期檢查。0.8現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料抽查2名醫(yī)務(wù)人員一項(xiàng)不合要求扣0.1分。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施1.應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。2.操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3.置管時(shí)間大于3d者，持續(xù)夾閉，定時(shí)開放。4.應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。5.應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。6.應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7.長(zhǎng)期

13、留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7d-10d更換。特殊類型導(dǎo)尿管按說(shuō)明書更換。8.更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。9.采集尿標(biāo)本做微生物檢測(cè)時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無(wú)菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集。10.應(yīng)制定感染控制措施落實(shí)核查表，科室每天核查落實(shí)情況，并做好記錄。院感科定期檢查。0.8現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料抽查2名醫(yī)務(wù)人員一項(xiàng)不合要求扣0.1分。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施1.應(yīng)每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。2.若無(wú)禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30-45，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。3.應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h-8h次。4.

14、在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5.宜選擇經(jīng)口氣管插管。6.應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。7.宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物。8.氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。9.呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無(wú)菌水。10.呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)規(guī)范清潔消毒。11.應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。12.應(yīng)制定感染控制措施落實(shí)核查表，科室每天核查落實(shí)情況，并做好記錄。院感科定期檢查。0.8現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料抽查2名醫(yī)務(wù)人員一項(xiàng)不合要求扣0.1分。六、感染監(jiān)測(cè)0.51.應(yīng)積極配合院感專職人員做好ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原微生物等，做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)相關(guān)信息的記錄并上報(bào)。2.應(yīng)積極開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLBSL)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于疑似感染患者，應(yīng)采集相應(yīng)標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)知識(shí)，早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院