臨床評估表的應用課件

1、臨床評估表的應用2015年6月壓瘡評分表疼痛評分表Morse跌倒評估量表壓瘡壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。易發(fā)生壓瘡的高危人群：昏迷癱瘓者、老年人、身體瘦弱營養(yǎng)不良者、大小便失禁者、肥胖者、水腫病人、胎膜早破、長期臥床保胎孕婦壓瘡的預防及護理措施1皮膚護理：保持皮膚清潔、無異味；床單 元清潔、平整、干燥、無碎屑。2體位與活動：患者取舒適體位，必要時建立翻身卡（至少q2h），指導肢體主動、被動運動3營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食4使用輔助用品及敷貼:如氣墊床、人工皮等5患者及家屬健康教育6床頭置壓瘡警示標識，做好床邊交接班產科

2、的疼痛主要來自于腹部傷口痛宮縮痛會陰傷口痛疼痛數字評分表附注:首次評估由責任護士在入院1小時內完成評估,術后即可進行評估,患者病情發(fā)生變化時隨時評估,評估分值3分報告醫(yī)生,并在護理記錄單上記錄,且列入交班內容.備注：中度及中度以上疼痛（評分3分） 需立即報告醫(yī)生。 對采取藥物治療的病人，靜脈及肌肉注射止痛藥物后30分鐘內、口服止痛藥物或物理治療的病人要1小時內對病人再進行評估并做好相關記錄列且入交班內容。疼痛護理措施1、產婦分娩后,為她們提供良好的休養(yǎng)環(huán)境,保持床單元的整潔，舒適的體位，盡量減少探視。2、母嬰同室者，協(xié)助正確的哺乳和照顧嬰兒。3、對于輕度疼痛者可采用意象（比如想象嬰兒的可愛）、

3、聽音樂、分散其注意力等輔助療法。4、護士按照評分表正確的評分，及時匯報醫(yī)生，給予相應的治療措施，如遵醫(yī)囑給予去痛片緩解疼痛。5、指導剖宮產的產婦正確的使用鎮(zhèn)痛泵，如在翻身活動或者起床活動疼痛加劇時可適當加量藥物以緩解疼痛。6、給予心理護理，認真聽產婦的主訴，給予耐心的解釋和鼓勵跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比初始位置更低的地方。 評估時間:1.新入院或轉科患者2h內評估2.患者病情發(fā)生變化時隨時評估3.患者使用特殊藥物有導致跌倒風險時4.低風險者每周一次,中風險每周23次,高風險者每日1次注釋：1、跌倒史：3個月內發(fā)生跌倒2、第二診斷：其他系統(tǒng)疾病或癥狀如高血壓、抽搐、暈厥、

4、頭暈、低血壓、低血糖、中重度貧血等。產前診斷有循環(huán)系統(tǒng)或內分泌系統(tǒng)等診斷視為第二診斷。3、助步工具：家屬協(xié)助等同于護士協(xié)助4、持續(xù)靜脈輸注裝置/接受特殊藥物治療：使用鎮(zhèn)痛泵、輸液泵、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥、降壓藥、降血糖藥、抗凝血藥。5、步態(tài)和精神狀態(tài)由評分者結合患者狀態(tài)評分。防跌倒護理措施1、評分25分置防跌倒標識，并在護理記錄單上記錄并列入交班內容，高危風險患者下床時給予必要的床邊協(xié)助和指導。2、對重點病人加強巡視和監(jiān)護如高血壓，持續(xù)靜脈輸注裝置/接受特殊藥物治療病人等，密切觀察病情變化并隨時評估，指導患者床上大小便方法。3、加強用藥指導，了解藥物副作用，觀察用藥后的反應及患者主訴。4、對新入院孕產婦應加強防跌倒知識的宣教，給與正確評分。5、產婦第一次下床前要給予相應的安全指導，聽取病人主訴，如有心慌，眩暈，乏力等不適及時匯報醫(yī)生，積極處理。提問什么是壓瘡？壓瘡好發(fā)于哪些人群？如何用數字疼痛評估表進行疼痛評分？孕婦因“血壓高”由急診平車入院，初步診斷：二胎一產、妊娠36周 重度 子癇前期