016JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第十二章《人員資格與教育》SQE

1、J C I 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）第十二章人員資格與教育Staff Qualification and Education (SQE)2021/9/101燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華概述（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要擁有各類技術(shù)熟練且合格的人員，以實(shí)現(xiàn)其使命并滿足患者需要。（2）該機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者根據(jù)各科室和部門主任的推薦共同確定所需員工的數(shù)量和種類。（3）通過協(xié)調(diào)、有效和統(tǒng)一的程序妥善完成員工招聘、評價和聘任。（4）申請者具有的技能、只是、所受教育及其過去工作經(jīng)歷應(yīng)有書面記錄。（5）仔細(xì)審核醫(yī)療和護(hù)理人員的資格證明尤為重要，因為他們參與臨床醫(yī)療過程，而且工作時直接面對患者。（6）醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)應(yīng)向員工提供個人和專業(yè)學(xué)習(xí)與深造的機(jī)會，包括在職教育和其他學(xué)習(xí)機(jī)會。2021/9/102燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華標(biāo)準(zhǔn)-1以下列出的是實(shí)現(xiàn)本功能的所有標(biāo)準(zhǔn)。為便于讀者閱讀，本節(jié)未附其含義或衡量要素。關(guān)于這些標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)信息，請見本章下節(jié)：“標(biāo)準(zhǔn)、含義和衡量要素”。SQE.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者規(guī)定全體員工所需的教育。技能、知識和其他方面的要求。SQE.1.1 現(xiàn)有崗位描述已規(guī)定每位員工的職責(zé)。SQE.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者制定和實(shí)施招聘、評價和聘任員工的程序，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的其他有關(guān)程序。SQE.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用規(guī)定的程序，保證臨床人員的知識和技能持續(xù)地符合患者的需要

3、。SQE.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用規(guī)定的程序，保證非臨床人員的知識和技能符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要以及所在崗位的要求。SQE.5 每位員工都建有個人資料檔案。2021/9/103燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華標(biāo)準(zhǔn)-2SQE.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配備計劃由領(lǐng)導(dǎo)者以合作方式制訂，并確定員工的數(shù)量、種類和要求的資格。SQE.6.1 經(jīng)常審核人員配備計劃，并在必要時更新。SQE.7 所有臨床和非臨床人員被聘任時接受崗前培訓(xùn)，包括介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所分配科室或部門的情況以及他們將要從事的具體崗位職責(zé)。SQE.8 每個員工接受持續(xù)的在職教育以及其他教育和培訓(xùn)，保持或提高各自的技能和知識水平。SQE.8.1 向

4、患者提供治療的人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他人員都接受復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，并掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)。SQE.8.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為員工教育和培訓(xùn)提供設(shè)施和時間。SQE.8.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生專業(yè)教育應(yīng)按照教育項目主辦者規(guī)定的教學(xué)要求進(jìn)行。SQE.8.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供員工健康和安全項目。2021/9/104燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華標(biāo)準(zhǔn)-3SQE.9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套有效的程序，收集、核實(shí)和評價那些有獨(dú)立行醫(yī)資格的醫(yī)療人員的資格證明（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷）。SQE.10 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、客觀、循證的程序，授權(quán)所有醫(yī)療人員收治患者，以及提供與其資格相符的其他臨床服務(wù)。SQE.11

5、對每個醫(yī)療人員提供的臨床治療的質(zhì)量和安全進(jìn)行持續(xù)專業(yè)執(zhí)業(yè)評價。SQE.12 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套有效的程序，收集、核實(shí)和評價護(hù)理人員的資格證明（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷）。SQE.13 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，根據(jù)護(hù)理人員的資格和所有規(guī)定的要求確定其崗位職責(zé)以及分配臨床工作。SQE.14 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，使護(hù)理人員參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量改進(jìn)活動，包括必要時評價個人表現(xiàn)。2021/9/105燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華標(biāo)準(zhǔn)-4SQE.15 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，收集、核實(shí)和評價其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格證明（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷）。SQE.16 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套標(biāo)準(zhǔn)化

6、的程序，根據(jù)其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格和所有規(guī)定的要求確定其崗位職責(zé)以及分配臨床工作。SQE.17 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套有效的程序，使其他衛(wèi)生專業(yè)人員參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量改進(jìn)活動。2021/9/106燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華人員資格與教育Staff Qualification and Education (SQE)第一節(jié)計 劃2021/9/107燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 1 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 1 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者規(guī)定全體員工所需的教育。技能、知識和其他方面的要求。 SQE. 1 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定員工崗位的具體要求。他們規(guī)定所

7、需的教育、技能、知識和其他方面的要求，使人員配備能滿足患者的需要。（2）領(lǐng)導(dǎo)者考慮以下因素以計劃人員配備的需要： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使命； 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)所服務(wù)的不同患者及其需求的復(fù)雜性和嚴(yán)重性； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)； 醫(yī)療應(yīng)用的技術(shù)。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循相應(yīng)的法律和法規(guī)，這些法律和法規(guī)規(guī)定所需的教育水平、技能或個別人員的其他要求，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備的數(shù)量與種類。除法律和法規(guī)的要求外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使命以及患者的需要。 2021/9/108燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 1 衡量要素（1）制定計劃時應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使命、患者的種類、服務(wù)以及技術(shù)。（2）規(guī)定員工所

8、需的教育、技能和知識。（3）制定計劃體現(xiàn)適用的法律法規(guī)。 2021/9/109燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 1. 1 標(biāo)準(zhǔn)、含義-1SQE. 1. 1 標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)有崗位描述已規(guī)定每位員工的職責(zé)。 SQE. 1. 1 含義-1：（1）無獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格人員的職責(zé)已在現(xiàn)有崗位描述中作出明確規(guī)定。崗位描述是對他們的任務(wù)分配、熟悉工作情況和評價他們履行崗位職責(zé)的基礎(chǔ)。（2）衛(wèi)生專業(yè)人員在以下情況下也需要崗位描述： a) 該人員主要承擔(dān)管理職責(zé)，應(yīng)該有管理崗位職責(zé)，例如部門管理者或有臨床和管理雙重身份者； b) 該人員承擔(dān)某些尚未被授權(quán)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的臨床職責(zé)，例如正在學(xué)習(xí)一個新項目或

9、新技能的獨(dú)立醫(yī)務(wù)人員。 (SQE.l0規(guī)定的專項資格許可是可選的）； c) 該人員正在接受一個教育項目培訓(xùn)并在監(jiān)督下工作，該教育項目確認(rèn)了在培訓(xùn)的各階段或各層次可以獨(dú)立完成的工作和必須在監(jiān)督下完成的工作。在這種情況下，項目描述可作為崗位描述；2021/9/1010燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 1. 1 含義-2d ) 該人員被許可在本院提供臨時服務(wù)（ SQE.l0規(guī)定的專項資格許可是可選的）。（3）當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家的或通用的崗位描述時，例如一名“護(hù)士”的崗位描述，這時就需要用護(hù)士特定的崗位職責(zé)補(bǔ)充這種崗位描述，例如重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)士，兒科護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士等。（4）對

10、那些法律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員，有相應(yīng)程序根據(jù)所受教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷確定和授權(quán)個人開展的工作。在SQE9中規(guī)定了用于醫(yī)療人員的程序，在SQE12中規(guī)定了用于護(hù)理人員的程序。（5）本標(biāo)準(zhǔn)的要求適用于需要崗位描述的各類“員工”；例如，全職、兼職、聘用、志愿者或臨時人員。 2021/9/1011燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 1. 1衡量要素（1）每個不允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)的員工都有一份崗位描述。（參見AOP.3,衡量要素5）（2）在含義陳述a至d中規(guī)定的人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作時，已有適合他們工作和職責(zé)的崗位描述，或已獲得專項資格許可作為另一種選擇。（3）崗位描述符合現(xiàn)行的醫(yī)院制

11、度。 2021/9/1012燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 2 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 2 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者制定和實(shí)施招聘、評價和聘任員工的程序，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的其他有關(guān)程序。 SQE. 2 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為下列活動提供有效、協(xié)調(diào)或集中地程序為空缺的崗位招聘人員；評價申請者的培訓(xùn)、技能和知識；聘用個人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工。（2）如果程序不是集中的，則整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采用相似的標(biāo)準(zhǔn)、流程和形式，以確保在程序方面的一致性。（3）科室和部門主任應(yīng)參與建議各自需要的員工人數(shù)和資格，以提供為患者的臨床服務(wù)，以及非臨床支持功能和履行任何教學(xué)或其他部門的職責(zé)。（4）科室和部門

12、主任也應(yīng)對人員任命的決策提供幫助。因此本章中該標(biāo)準(zhǔn)時對描述科室和部門主任職責(zé)的“治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理”標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充。 2021/9/1013燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 2 衡量要素（1）有適當(dāng)?shù)恼衅竼T工的程序。（參見GLD.3.5,衡量要素1）（2）有適當(dāng)?shù)脑u價新員工資格的程序。（3）有適當(dāng)?shù)钠赣脗€人為員工的程序。（4）整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程序是統(tǒng)一的。（5）實(shí)施了上述程序。2021/9/1014燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 3 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 3 標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用規(guī)定的程序，保證臨床人員的知識和技能持續(xù)地符合患者的需要。 SQE. 3

13、 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過一個使職位要求與預(yù)期成員資格相配的程序，聘用合格的員工。該程序也保證員工的技能在最初以及以后都符合患者的需要。（2）對那些不需要崗位描述開展工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)人員，SQE.9到SQE.11對該程序做了規(guī)定。2021/9/1015燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 3 含義（接上）（3）對需要崗位描述的臨床人員，該程序包括： 初始評價，保證他/她實(shí)際上可以承擔(dān)那些崗位描述中的職責(zé)，在開始履行工作職責(zé)之前或開始履行工作職責(zé)時開展這次評價。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能有一個“試用”期或其他時期，在此期間臨床人員接受嚴(yán)密監(jiān)管和評價，或者該過程可能較不正式。無論該

14、程序如何，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證提供高危服務(wù)或向高危患者提供治療的人員在開始提供治療時要接受評價。由該人員所分配的科室或部門開展上述對其需要的技能和知識以及預(yù)期工作表現(xiàn)的評價。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在初始評價之后還要規(guī)定對員工能力進(jìn)行不斷評價的程序和次數(shù)。不斷地評價保證在需要時進(jìn)行培訓(xùn)，并且使員工能夠承擔(dān)新的或轉(zhuǎn)變的職責(zé)。上述評價最好以不間斷的方式進(jìn)行，每個在崗位描述下工作的臨床人員每年至少有一次書面評價。（對那些允許獨(dú)立工作的員工的評價可見SQE.11） 2021/9/1016燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE.3衡量要素（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用規(guī)定的程序使臨床人員的知識和技能符合患者的需要。（參

15、見COP.6, 衡量要素4）（2）新的臨床人員在開始履行他們的工作職責(zé)時接受評價。（3）由該人員分配到的科室或部門開展評價。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定不間斷的臨床人員評價的頻度。（5）每個在崗位描述下工作的臨床人員每年至少有一次（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的更多的次數(shù)）書面評價。 2021/9/1017燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 4 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 4 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用規(guī)定的程序，保證非臨床人員的知識和技能符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要以及所在崗位的要求。 SQE. 4 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)招募能勝任非臨床崗位要求的員工。（2）該員工的監(jiān)管者提供對該崗位的培訓(xùn)，并且保證該工作人員能履行該

16、崗位描述的職責(zé)。（3）該員工接受要求水平的監(jiān)管，并且定期接受評價以保證能保持對所在崗位的能力。2021/9/1018燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 4 衡量要素（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用一套規(guī)定的程序，使非臨床人員的知識和技能符合所在崗位的要求。（參見AOP.5.2,衡量要素2和AOP.6.3,衡量要素2和3）（2）新的非臨床人員在開始履行工作職責(zé)時接受評價。（3）由該人員分配到的科室或部門開展評價。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定不間斷的非臨床人員評價的頻度。（5）每個非臨床人員每年至少有一次（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的更多次數(shù)）書面評價。 2021/9/1019燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JC

17、I評審工作組趙端華SQE. 5 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 5 標(biāo)準(zhǔn)：每位員工都建有個人資料檔案。 SQE. 5 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的每位員工都有關(guān)于各自資格、評價結(jié)果和工作經(jīng)歷信息的記錄。（2）用于臨床衛(wèi)生專業(yè)人員，包括哪些法律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)人員的程序和記錄，醫(yī)療人員的在SQE.9中進(jìn)行描述，護(hù)理人員的在SQE.12中進(jìn)行描述，其他衛(wèi)生專業(yè)人員的在SQE.15中進(jìn)行描述。（3）該記錄要標(biāo)準(zhǔn)化，而且根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度隨時更新。 2021/9/1020燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 5 衡量要素（1）維護(hù)每位員工的個人信息。（2）個人檔案包含該員工的資格。（3）個

18、人檔案包含該員工適用的崗位描述。（4）個人檔案包含該員工的工作經(jīng)歷。（5）個人檔案包含評價的結(jié)果。（6）個人檔案包含該員工參加在職教育的記錄。（7）個人檔案應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、并保持更新。2021/9/1021燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 6 -6.1標(biāo)準(zhǔn)SQE. 6 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配備計劃由領(lǐng)導(dǎo)者以合作方式制訂，并確定員工的數(shù)量、種類和要求的資格。SQE. 6. 1 標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)常審核人員配備計劃，并在必要時更新。 2021/9/1022燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 6 6. 1 含義-1（1）適合而充足的人員配備不但對患者治療至關(guān)重要，

19、而且對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能涉及的所有教學(xué)和研究活動也至關(guān)重要。（2）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者執(zhí)行人員配備計劃。（3）計劃編制過程應(yīng)用公認(rèn)的方法確定人員配備的水平。例如，應(yīng)用病情危重度評價方法來確定一個十張病床的兒科重癥監(jiān)護(hù)病房需要配備多少名有兒科重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護(hù)士。（4）書面的人員配備計劃可用于確定各部門所需人員的數(shù)量和類別以及臨床技能、知識和其它要求。2021/9/1023燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 6 6. 1 含義-2（5）計劃是書面的，而且規(guī)定了所需員工的數(shù)量和種類，以及在每個科室和部門需要的技能、只是和其他要求。計劃強(qiáng)調(diào)： 根據(jù)患者需要的變化或員工短缺可把員工從

20、一個科室或部門再分配到另一個科室或部門； 基于文化價值或宗教信仰考慮員工的再分配要求； 當(dāng)責(zé)任超出某人的正常職責(zé)范圍時，按照規(guī)章制度和程序?qū)⒇?zé)任從某人移交給另一個人（例如，從一個醫(yī)生移交給一個護(hù)士）。（6）不斷監(jiān)測計劃和實(shí)際的人員配備，并且在必要時更新計劃。（7）當(dāng)按照科室和部門的水平監(jiān)測時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)通過合作的流程更新總體計劃。 2021/9/1024燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 6 6. 1衡量要素SQE. 6 衡量要素： （1）有一個關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備的書面計劃。（2）領(lǐng)導(dǎo)者以合作的方式制定計劃。（3）該計劃中用一種公認(rèn)的人員配備方法確定員工的數(shù)量

21、、種類和要求的資格。（4）該計劃對員工的分配和再分配作出規(guī)定。（5）該計劃對員工間的責(zé)任移交作出規(guī)定。 SQE. 6. 1 衡量要素：（1）不斷監(jiān)測人員配備計劃的有效性。（2）在必要時對計劃進(jìn)行修訂和更新。 2021/9/1025燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華人員資格與教育Staff Qualification and Education (SQE)第二節(jié)崗前培訓(xùn)與教育2021/9/1026燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 7 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 7 標(biāo)準(zhǔn)：所有臨床和非臨床人員被聘任時接受崗前培訓(xùn)，包括介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所分配科室或部門的情況以及他們將

22、要從事的具體崗位職責(zé)。 SQE. 7 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任員工的決定要按規(guī)定的程序進(jìn)行。（2）一名新員工，不管其受聘的工作如何，都需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有全面了解，以及明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)規(guī)定的各自具體的臨床或非臨床職責(zé)。（3）為此，通過一般的崗前培訓(xùn)使他們了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況及其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用，并通過特定的崗前培訓(xùn)使他們了解各自的崗位職責(zé)。（4）該崗前培訓(xùn)包括（視情況而定）：醫(yī)療差錯報告、感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于電話用藥醫(yī)囑的規(guī)章制度等。（參見GLD.5.4，衡量要素1和2和PCI.11，衡量要素4） （5）對合同工作人員和志愿者也要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況以及他們具體的任務(wù)或職責(zé)

23、，例如患者安全以及感染的預(yù)防和控制。2021/9/1027燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 7 衡量要素（1）對新的臨床和非臨床人員都進(jìn)行崗前培訓(xùn)，介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所所分配的科室或單位的情況、以及他們的崗位職責(zé)與任何具體的任務(wù)。（2）對合同工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所分配的科室或單位的情況，以及他們的崗位職責(zé)與任何具體的任務(wù)。（3）對志愿者進(jìn)行崗前培訓(xùn)，介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況和所分配的任務(wù)。2021/9/1028燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 8 標(biāo)準(zhǔn)：每個員工接受持續(xù)的在職教育以及其他教育和培訓(xùn)，保持或提高各自

24、的技能和知識水平。 SQE. 8 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)從不同的來源收集資料，以了解員工的繼續(xù)教育需求。（2）質(zhì)量和安全監(jiān)測的結(jié)果是確定員工教育需求的信息來源之一。此外，來自設(shè)施管理項目的監(jiān)測數(shù)據(jù)、新技術(shù)的引進(jìn)、通過對工作表現(xiàn)的考查而確定的技能和知識領(lǐng)域、新的臨床操作，以及提供新服務(wù)的未來計劃也屬于上述數(shù)據(jù)源。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相應(yīng)程序收集和整理從數(shù)據(jù)源獲得的資料，用以設(shè)計員工教育項目。2021/9/1029燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8 含義（接上）（4）此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確定哪些員工（例如衛(wèi)生專業(yè)人員），需要接受繼續(xù)教育以維持其資格，以及如何監(jiān)督和記錄這些員工的

25、教育情況。（參見GLD.3.5,衡量要素3）（5）為了保持員工合格的工作能力、講授新技能以及提供對新設(shè)備和操作的培訓(xùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為繼續(xù)在職教育和其他教育提供或安排設(shè)備、教員和時間。（6）該教育要適合于每位員工，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)改進(jìn)以滿足患者需要。例如，醫(yī)療人員可接受關(guān)于感染的預(yù)防和控制、醫(yī)學(xué)實(shí)踐的進(jìn)展或新技術(shù)的教育。（7）每位員工的教育成績都要記錄在各自的個人檔案中。（8）此外，每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定和實(shí)施適合員工健康需要以及有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和員工安全的“員工健康與安全”項目。2021/9/1030燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8衡量要素（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用不同來源的數(shù)據(jù)

26、和信息，包括質(zhì)量和安全監(jiān)測的結(jié)果，以確定員工教育需求。（2）基于這些數(shù)據(jù)和信息設(shè)計教育方案。（3）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工提供持續(xù)的在職教育和培訓(xùn)。（參見AOP.5.1,衡量要素6和AOP.6.2，衡量要素7）（4）該教育與每個員工滿足患者需求的能力和/或繼續(xù)教育的要求相適應(yīng)。2021/9/1031燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8. 1 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 8. 1 標(biāo)準(zhǔn)：向患者提供治療的人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他人員都接受復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，并掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)。SQE. 8. 1 含義：（1）每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定那些需接受復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的員工，以及與他們在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的工作相適

27、應(yīng)的培訓(xùn)水平（基本的或高級的）。（2）對那些已確定的員工，每兩年進(jìn)行一次相應(yīng)水平的培訓(xùn)。（3）有證據(jù)表明參加培訓(xùn)的每位員工是否確實(shí)達(dá)到了預(yù)期的能力水平。2021/9/1032燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8. 1 衡量要素（1）已確定向患者提供治療的人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他人員接受心臟生命支持培訓(xùn)。（2）以足夠次數(shù)提供相應(yīng)水平的培訓(xùn)以滿足員工需求。（3）有證據(jù)表明員工是否通過了培訓(xùn)。（4）每人每兩年進(jìn)行一次預(yù)期水平的培訓(xùn)。2021/9/1033燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8. 2 標(biāo)準(zhǔn)、含義、衡量要素SQE. 8. 2 標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)

28、療機(jī)構(gòu)為員工教育和培訓(xùn)提供設(shè)施和時間。 SQE. 8. 2 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者為教育和培訓(xùn)項目提供可用的空間、設(shè)備和時間支持員工繼續(xù)在職教育的計劃，并提供所需的新近科學(xué)信息。（2）教育和培訓(xùn)可以在一個集中的地點(diǎn)或者分散在機(jī)構(gòu)內(nèi)若干個小型學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)點(diǎn)進(jìn)行。既可集中進(jìn)行，也可為員工分班輪訓(xùn)，以盡量減少對患者治療活動的影響。 SQE. 8. 2 衡量要素：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為員工的在職教育和培訓(xùn)提供設(shè)施和設(shè)備。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為所有員工參加相關(guān)的教育和培訓(xùn)機(jī)會提供足夠時間。2021/9/1034燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8. 3 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 8. 3

29、 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生專業(yè)教育應(yīng)按照教育項目主辦者規(guī)定的教學(xué)要求進(jìn)行。SQE. 8. 3 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常是醫(yī)療、護(hù)理、與衛(wèi)生有關(guān)的以及其他學(xué)生培訓(xùn)的臨床場所。（2）當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與這些培訓(xùn)項目時，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)： 提供該項目的監(jiān)督機(jī)制； 獲得并接受教育項目主辦者規(guī)定的教學(xué)要求； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有全部受培訓(xùn)人員的完整記錄； 有受培訓(xùn)人員的名冊、獲得執(zhí)照或證書、以及學(xué)術(shù)類別的文件； 理解并提供對各個種類和成都的受培訓(xùn)人員監(jiān)督的要求； 把受培訓(xùn)人員并入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗位培訓(xùn)、質(zhì)量、患者安全、感染預(yù)防和控制以及其他項目中。2021/9/1035燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE.

30、 8. 3 衡量要素（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供該培訓(xùn)項目的監(jiān)督機(jī)制。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得并接受教育項目主辦者規(guī)定的指標(biāo)要求。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有其全部受培訓(xùn)人員的完整記錄。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有受培訓(xùn)人員的名冊、獲得執(zhí)照或證書以及學(xué)術(shù)類別的文件。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解并提供對各個種類和程度的受培訓(xùn)人員監(jiān)督的要求。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)把受培訓(xùn)人員并入其崗位培訓(xùn)、質(zhì)量、患者安全、感染預(yù)防控制及其他項目中。 2021/9/1036燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8. 4 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 8. 4 標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供員工健康和安全項目。 SQE. 8. 4 含義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工的健康和安全對維

31、護(hù)員工的健康、滿意度和生產(chǎn)力很重要。（2）員工的安全也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量和患者安全項目的部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何向員工介紹情況和培訓(xùn)員工、提供安全的工作場所、維護(hù)生物醫(yī)學(xué)和其他設(shè)備、預(yù)防或控制醫(yī)療相關(guān)感染，以及許多其他因素決定了員工的健康和福利。（參見PCI.5.1, 衡量要素2）（3）員工健康和安全項目可以設(shè)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，或整合到外部項目中。（4）無論該項目的人員配備和機(jī)構(gòu)如何，員工都了解在受傷（如針刺）或暴露于傳染病下時如何報告、接受治療以及咨詢和隨訪，了解如何發(fā)現(xiàn)場所中的風(fēng)險和危險情況，以及其它健康和安全問題。2021/9/1037燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 8.

32、 4 含義（接上）（5）該項目也可提供初始的聘用健康篩查、定期預(yù)防性免疫接種和檢查、常見工作相關(guān)疾患的治療（如背部損傷或更緊急的傷害）。（6）該項目的設(shè)計包括人員投入，并利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床資源和社區(qū)內(nèi)的資源。 SQE. 8. 4 衡量要素：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者和員工設(shè)計健康和安全項目。（2）該項目通過直接治療和轉(zhuǎn)診對緊急的和非緊急的員工需求做出反應(yīng)，（3）項目數(shù)據(jù)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量與安全項目。（4）有制度為員工提供疫苗和免疫接種。（5）有制度對暴露于傳染病的員工進(jìn)行評價、咨詢和隨訪，而且與感染預(yù)防和控制項目保持一致。（參見PCI.5,衡量要素2）2021/9/1038燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限

33、公司JCI評審工作組趙端華人員資格與教育Staff Qualification and Education (SQE)第三節(jié)醫(yī)療人員2021/9/1039燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 9 標(biāo)準(zhǔn)、含義-1SQE. 9 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套有效的程序，收集、核實(shí)和評價那些有獨(dú)立行醫(yī)資格的醫(yī)療人員的資格證明（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷）。 SQE. 9 含義-1：（1）醫(yī)生、牙醫(yī)和其他有執(zhí)業(yè)證書可獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)療人員對患者診療及其結(jié)果負(fù)主要責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有最終責(zé)任來確保這些醫(yī)療人員都具備資格為患者提供安全而有效的護(hù)理和治療。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過下列工作承擔(dān)這一責(zé)任： 了

34、解適用法律法規(guī)以明確有獨(dú)立行醫(yī)資格的醫(yī)療人員，并確定本院同時許可這些醫(yī)療人員在院內(nèi)獨(dú)立工作； 收集與該醫(yī)療人員有關(guān)的全部可得的資格證明，至少包括教育和培訓(xùn)的證明、當(dāng)前執(zhí)照的證明、通過來自該醫(yī)療人員曾經(jīng)工作過的其他機(jī)構(gòu)的信息而獲得當(dāng)前能力的證明、以及推薦信和/或醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能需要的其他信息，如健康史、照片等； 核實(shí)基本信息，例如目前的注冊證明或執(zhí)照，特別是當(dāng)這些文件定期更新時，以及任何證書和完成畢業(yè)后教育的證明。2021/9/1040燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 9 含義-2（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要盡一切努力以合適基本信息，即便該醫(yī)療人員所受教育是在另一個國家和很久以前可以

35、利用可靠的網(wǎng)站、來自原始資料的電話確認(rèn)的記錄、書面確認(rèn)以及第三方機(jī)構(gòu)（如指定的政府或非政府機(jī)構(gòu)）。（4）下列情況可考慮替代醫(yī)師資格驗證機(jī)構(gòu)的原始來源核實(shí)： 適用于政府直接監(jiān)管的醫(yī)院：政府有從原始來源核實(shí)的審核程序，并有針對該程序的透明的政府法規(guī)支持，以及政府的執(zhí)照頒發(fā)和特定資格（如會診醫(yī)師、?？漆t(yī)師等）的授予過程是可接受的。 適用于所有醫(yī)院：醫(yī)務(wù)人員所在的醫(yī)院已對其資格從原始來源進(jìn)行核實(shí)。該醫(yī)院已通過現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的JCI評審并在接受評審時完全達(dá)到了SQE.9,衡量要素2的要求。 適用于所有醫(yī)院：申請人的資格證明已由獨(dú)立第三方（如指定的政府或非政府機(jī)構(gòu)）核實(shí)，只要符合以下條件：醫(yī)院決策所依據(jù)的信息部

36、分來自于第三方機(jī)構(gòu)（指定的政府或非政府機(jī)構(gòu)）時，醫(yī)院應(yīng)信任這些信息的完整性、準(zhǔn)確性和時效性。為了達(dá)到對這些信息的這種信任度，醫(yī)院應(yīng)一開始就對信息提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價、并以后根據(jù)需要定期進(jìn)行評價。2021/9/1041燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 9 含義-3（5）指導(dǎo)這一評價的原則如下： 該機(jī)構(gòu)告知用戶它能提供的數(shù)據(jù)和信息。 該機(jī)構(gòu)向用戶提供書面文件說明其數(shù)據(jù)收集、信息開發(fā)以及核實(shí)的過程。 雙方就該機(jī)構(gòu)提供申請人資格證明信息的格式達(dá)成一致。 用戶易于區(qū)分該機(jī)構(gòu)提供的信息哪些來自原始來源、哪些不是。 如該機(jī)構(gòu)提供的信息可能會過時，該機(jī)構(gòu)應(yīng)提供該信息最近一次從原始來源更新

37、的日期。 該機(jī)構(gòu)證明提供給用戶的信息能準(zhǔn)確地反映該機(jī)構(gòu)得到的信息。 用戶能區(qū)分該機(jī)構(gòu)提供的原始來源信息是否為該機(jī)構(gòu)擁有的給定項目的全部原始來源信息；如果不是，其他信息可從何處獲得。 必要時，用戶能參與該機(jī)構(gòu)的質(zhì)控流程，以解決數(shù)據(jù)傳遞差錯、不一致或其他隨時可能出現(xiàn)的問題。 用戶與該機(jī)構(gòu)有正式安排以對資格審查信息的任何變動進(jìn)行溝通。2021/9/1042燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 9 含義-4（6）根據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，對以下情況進(jìn)行原始來源核實(shí)： a) 新的職業(yè)人員申請者：在初始評審檢查前四個月開始原始來源核實(shí)； b) 現(xiàn)有職執(zhí)業(yè)人員：在三年期間內(nèi)，確保在醫(yī)療機(jī)

38、構(gòu)三年評審復(fù)查前完成審核工作。為此，需要制定計劃，將提供高危服務(wù)的在崗醫(yī)療人員的資格證明核實(shí)列為優(yōu)先工作。（7）當(dāng)核實(shí)不可能時（如記錄在災(zāi)難中丟失），則應(yīng)記錄相應(yīng)情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收集和保存每名執(zhí)業(yè)人員的資格證明檔案。該過程適用于所有類別和級別的醫(yī)療人員（聘用、名譽(yù)、合同和私人社區(qū)醫(yī)療人員）。（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在首次聘用醫(yī)療人員時應(yīng)審核每位醫(yī)療人員的檔案，并至少每三年審核一次，以確保本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療人員：已有執(zhí)照，未受發(fā)照和資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)的紀(jì)律處分，有足夠文件據(jù)以在本院申請新的和更多的專項資格許可或職責(zé)，在身體上和精神上都能在無監(jiān)督下向患者提供護(hù)理和治療。 2021/9/1043燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理

39、有限公司JCI評審工作組趙端華SQE.9衡量要素（1）確定法律、法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可的由獨(dú)立行醫(yī)資格的醫(yī)療人員。（2）根據(jù)含義陳述中列舉的要素，記錄和核實(shí)證書、教育和培訓(xùn)。（3）分別保存每名醫(yī)療人員資格證明的檔案，含全部要求的執(zhí)照、證書或注冊證明以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求的其他文件的復(fù)印件。（4）執(zhí)照、證書與注冊證明是有效的。（5）有標(biāo)準(zhǔn)化的程序，每份檔案至少每三年審核一次。（6）在初次聘用時以及至少每三年，對個人為患者提供治療服務(wù)的現(xiàn)有資格進(jìn)行確定。 2021/9/1044燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 10 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 10 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、客觀、循證的程

40、序，授權(quán)所有醫(yī)療人員收治患者，以及提供與其資格相符的其他臨床服務(wù)。 SQE. 10 含義：（1）確定目前的臨床能力和允許醫(yī)療人員開展何種臨床服務(wù)的決定，常被稱為“專項資格許可”，是一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保護(hù)患者安全和提高其臨床服務(wù)質(zhì)量最關(guān)鍵的決定。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇一種標(biāo)準(zhǔn)化程序以確定每位醫(yī)療人員的臨床服務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)最初的聘任中，在SQE.9中確定的資格證明將是確定專項資格許可的主要基礎(chǔ)。如果有的話，還要考慮來自以前執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的證明信、專業(yè)同行的獎勵和其他的信息來源。 在每三年的再次聘任時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)搜集并利用臨床醫(yī)生在下列綜合能力方面的信息： a） 患者治療-醫(yī)生應(yīng)對患者提供同情、適當(dāng)且有效的治療，以

41、促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、治療疾病以及臨終關(guān)懷。2021/9/1045燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 10 含義（接上） b ） 醫(yī)學(xué)/臨床知識成熟和進(jìn)展中的生物醫(yī)學(xué)、臨床和社會科學(xué)知識，并將知識應(yīng)用于患者治療和對其他人的教育。 c ）實(shí)踐中學(xué)習(xí)和改進(jìn)-用科學(xué)證據(jù)和方法研究、評價和改進(jìn)患者治療實(shí)踐。 d ） 人際與溝通技能能使他們與患者、家屬和醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊的其他人員建立和維持專業(yè)聯(lián)系。 e ） 專業(yè)精神反映在對不斷進(jìn)行專業(yè)發(fā)展的承諾、倫理規(guī)范、對多樣性人群的理解和敏感性，以及對患者、對職業(yè)和對社會負(fù)責(zé)的態(tài)度。 f ） 基于系統(tǒng)的實(shí)踐通過理解醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境和系統(tǒng)。（2）有標(biāo)

42、準(zhǔn)化的、客觀、而循證的程序，依據(jù)所有上述信息對某醫(yī)療人員做出專項資格許可的決定。該程序?qū)懭胍?guī)章制度，而且得到貫徹。醫(yī)療人員的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)能說明該程序在初次聘任過程和再次聘任過程中如何對醫(yī)療人員做出專項資格許可決定。（3）臨床專項資格一旦被確定或再次確定，應(yīng)以書面、電子或其他形式通知該醫(yī)療人員提供服務(wù)場所（例如手術(shù)室、急診科）中的有關(guān)人員。上述信息將有助于保證醫(yī)療人員在他們的能力和授予的專項資格范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。該信息應(yīng)適時定期更新。2021/9/1046燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE.10衡量要素（1）有標(biāo)準(zhǔn)化的程序，在初次聘任和再次聘任時授予醫(yī)療人員專項資格。（參見AOP.3

43、,衡量要素5和MMU.4.2,衡量要素2）（2）該程序?qū)懭胍?guī)章制度，被遵守，而且可以對如何做出專項資格許可決定進(jìn)行說明。（3）該程序考慮與醫(yī)療人員有關(guān)的在“含義”中確定的信息來源，還考慮醫(yī)療人員每年一次的業(yè)績考查的結(jié)果。（4）對每位醫(yī)療人員授予的專項資格都告知適當(dāng)?shù)膫€人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)單位，并且適時更新。 2021/9/1047燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 11 標(biāo)準(zhǔn)、含義-1SQE. 11 標(biāo)準(zhǔn)：對每個醫(yī)療人員提供的臨床治療的質(zhì)量和安全進(jìn)行持續(xù)專業(yè)執(zhí)業(yè)評價。 SQE. 11 含義-1：（1）有標(biāo)準(zhǔn)化的程序，至少每年一次收集每位醫(yī)療人員的相關(guān)資料，以接受相關(guān)部門領(lǐng)

44、導(dǎo)或醫(yī)療人員考查機(jī)構(gòu)的考查。該考查允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定對醫(yī)療質(zhì)量與患者安全有影響的專業(yè)執(zhí)業(yè)動態(tài)。（2）在持續(xù)專業(yè)執(zhí)業(yè)評價中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)包括（但不僅限于）如下： 對手術(shù)和其他臨床操作及其結(jié)果的考查； 血液和藥物使用的類型； 檢查和操作的要求； 住院日的類型； 發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)； 醫(yī)療人員對會診和專科醫(yī)師的使用； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2021/9/1048燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 11 含義-2（3）可以通過以下方法獲得這些信息： 定期的病歷審核 直接觀察 監(jiān)測診斷和治療技術(shù) 臨床質(zhì)量監(jiān)測 與同行及其他員工的討論（4）由一個適當(dāng)?shù)膬?nèi)部或外部權(quán)威機(jī)構(gòu)對高級醫(yī)療人

45、員與科室主任的工作情況進(jìn)行評價。（5）持續(xù)專業(yè)執(zhí)業(yè)評價的程序是客觀而且循證的。（6）考查過程的結(jié)果可以是：不改變醫(yī)療人員的責(zé)任，擴(kuò)展其責(zé)任，限制其責(zé)任，一段時間的指導(dǎo)和監(jiān)管，或者其他適當(dāng)?shù)拇胧?。?）在一年中任何時候，如醫(yī)療人員的表現(xiàn)存在問題或較差時，就應(yīng)進(jìn)行考查病采取適當(dāng)措施。（8）審核的結(jié)果、所采取的措施以及任何對臨床專項資格許可的影響都記入該醫(yī)療人員的資格證明或其他檔案。2021/9/1049燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE.11衡量要素（1）對每位醫(yī)療人員都進(jìn)行持續(xù)專業(yè)執(zhí)業(yè)評價，包括由質(zhì)量改進(jìn)活動的結(jié)果提示的評價。（參見QPS.1.1，衡量要素1）（2）通過醫(yī)療

46、機(jī)構(gòu)建立的標(biāo)準(zhǔn)化程序，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，至少每年一次對每位醫(yī)療人員進(jìn)行持續(xù)專業(yè)執(zhí)業(yè)評價。（3）專業(yè)執(zhí)業(yè)評價過程的適當(dāng)信息記入該醫(yī)療人員的資格證明或其他檔案。2021/9/1050燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華人員資格與教育Staff Qualification and Education (SQE)第四節(jié)護(hù)理人員2021/9/1051燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 12 標(biāo)準(zhǔn)、含義-1SQE. 12 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套有效的程序，收集、核實(shí)和評價護(hù)理人員的資格證明（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷）。SQE. 12 含義-1：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要保證它自己有一

47、批合格的護(hù)理人員，以適當(dāng)?shù)胤掀涫姑?、資源和患者需求。（2）護(hù)理人員負(fù)責(zé)提供直接的患者護(hù)理。此外，護(hù)理人員的護(hù)理對患者的總體治療結(jié)果起重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須保證護(hù)士具備資格提供護(hù)理服務(wù)，而且如果法律從法規(guī)中未作規(guī)定，就必須具體指定他們允許提供的護(hù)理種類。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過以下方法保證每位護(hù)士都具備相應(yīng)資格對患者提供安全而有效的護(hù)理和治療： 了解適用于護(hù)士和護(hù)理實(shí)踐的適當(dāng)?shù)姆煞ㄒ?guī)；2021/9/1052燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 12 含義-2 收集每個護(hù)士全部現(xiàn)有的資格證明，至少包括： a） 教育和培訓(xùn)的證書； b ） 現(xiàn)有執(zhí)業(yè)資格的證明； c ） 通過該護(hù)

48、士以前受聘單位的信息獲得的關(guān)于其當(dāng)前能力的 證明； d） 推薦信和或醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能要求的其他信息，如健康史、 照片等。 核實(shí)基本信息，如目前的注冊證或執(zhí)照（特別是當(dāng)這些文件需要定期更新時）以及任何完成?？苹蚋叩冉逃淖C書和證明。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要盡一切努力來核實(shí)基本信息，即便該護(hù)士所受教育是在其他國家和很久以前的。可以利用可靠的網(wǎng)站、來自原始資料的電話確認(rèn)的記錄、書面確認(rèn)以及第三方機(jī)構(gòu)（如指定的政府或非政府機(jī)構(gòu)）。（4）在SQE.9含義陳述中描述的關(guān)于醫(yī)療人員的情況也可考慮替代護(hù)士資格驗證機(jī)構(gòu)的原始來源核實(shí)。2021/9/1053燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 12

49、含義-3（5）根據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，應(yīng)對以下類別的護(hù)士進(jìn)行原始來源核實(shí)： 新的護(hù)士申請者：在初始評審檢查前四個月開始原始來源核實(shí)； 現(xiàn)有受聘護(hù)士：在三年期間內(nèi)，確保在醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年評審復(fù)查前完成審核工作。應(yīng)制定計劃，對提供高危服務(wù)（例如在手術(shù)室、急診室或重癥監(jiān)護(hù)病房）的護(hù)士的資格證明核實(shí)予以優(yōu)先進(jìn)行。（6）當(dāng)原始來源核實(shí)不可能時（如記錄在災(zāi)難中丟失），則應(yīng)記錄相應(yīng)情況。（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)程序保證收集、核實(shí)和考查每名合同護(hù)士的資格證明，以在分配任務(wù)前確?，F(xiàn)有臨床能力。（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收集和保存每名護(hù)士的資格證明文件。檔案應(yīng)包含現(xiàn)有證書，并按規(guī)定定期更新。任何與提高能力相關(guān)的培訓(xùn)均應(yīng)予以記載。2

50、021/9/1054燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE.12衡量要素（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有標(biāo)準(zhǔn)化的程序收集每位護(hù)理人員的資格證明。（2）記錄證書、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷。 （3）根據(jù)在SQE.9的含義陳述中列舉的要素，依據(jù)原始來源核實(shí)這些信息。（4）保存每位護(hù)理人員資格證明的檔案。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)程序以確保合同護(hù)士的資格證明是有效的，而且在分配任務(wù)前完成。 2021/9/1055燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 13 標(biāo)準(zhǔn)、含義、衡量要素SQE. 13 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，根據(jù)護(hù)理人員的資格和所有規(guī)定的要求確定其崗位職責(zé)以及分配臨床工作。S

51、QE. 13 含義：（1）對護(hù)理人員資格的審核為確定崗位職責(zé)和分配臨床護(hù)理工作提供基礎(chǔ)。這種工作的分配可在崗位描述中進(jìn)行描述，或以其他方式或在其他文件中進(jìn)行說明。（2）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出的工作分配應(yīng)遵守與護(hù)理職責(zé)和臨床護(hù)理有關(guān)的全部適用法律法規(guī)。 （參見MMU.6,衡量要素3）SQE. 13 衡量要素：（1）根據(jù)護(hù)理人員的證書、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷來分配臨床工作。（2）該過程考慮了相關(guān)的法律法規(guī)。2021/9/1056燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 14 標(biāo)準(zhǔn)、含義SQE. 14 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，使護(hù)理人員參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量改進(jìn)活動，包括必要時評價個人表現(xiàn)

52、。SQE. 14 含義：（1）護(hù)士人員的關(guān)鍵臨床角色要求他們主動參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床質(zhì)量改進(jìn)項目。（2）如果在臨床質(zhì)量監(jiān)測、評價和改進(jìn)的任何一個階段，某位護(hù)理人員的表現(xiàn)存在問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)程序評價該人員的表現(xiàn)。（3）審核的結(jié)果，采取的措施以及任何對崗位職責(zé)的影響都記入該護(hù)士的資格證明或其他檔案。2021/9/1057燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 14 衡量要素（1） 護(hù)理人員參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)活動。（參見QPS.1.1,衡量要素1）（2）根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)措施的結(jié)果，必要時對個別護(hù)理人員的表現(xiàn)進(jìn)行審核。（3）審核過程的適當(dāng)信息記入該護(hù)士的資格證明或其他檔案。202

53、1/9/1058燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華人員資格與教育Staff Qualification and Education (SQE)第五節(jié)其他衛(wèi)生專業(yè)人員2021/9/1059燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 15 標(biāo)準(zhǔn)、含義-1SQE. 15 標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，收集、核實(shí)和評價其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格證明（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)歷）。 SQE. 15 含義-1：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用（或可能允許）各類其他衛(wèi)生專業(yè)人員為其患者提供醫(yī)療護(hù)理和服務(wù)，或參與患者醫(yī)療護(hù)理過程。例如，這些專業(yè)人員包括護(hù)理助產(chǎn)士、手術(shù)助手、急診醫(yī)療?？漆t(yī)師、藥劑

54、師以及藥學(xué)技術(shù)人員。（2）在某些國家或文化中，這個群體也包括傳統(tǒng)行醫(yī)者或那些被認(rèn)為是提供補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)療（例如針灸、草藥）的人。這些人常常實(shí)際上不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從業(yè)，而是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診或社區(qū)為患者提供連續(xù)醫(yī)療或隨訪。（3）這些專業(yè)人員很多都完成了正式的培訓(xùn)項目，并且取得執(zhí)照或證書，或者在當(dāng)?shù)鼗驀耶?dāng)局注冊。其他人可能完成了相對不正規(guī)的學(xué)徒項目，或者有其他培訓(xùn)。2021/9/1060燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理有限公司JCI評審工作組趙端華SQE. 15 含義-2（4）對那些允許在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作或執(zhí)業(yè)的其他衛(wèi)生專業(yè)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任收集和核實(shí)他們的資格證明。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保其他衛(wèi)生專業(yè)人員具備資格提供護(hù)理和治療，而且如果法律法規(guī)沒有規(guī)定，就必須具體指定允許他們提供的護(hù)理和治療的種類。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過以下方法確保其他衛(wèi)生專業(yè)人員具備相應(yīng)資格為患者提供安全而有效的護(hù)理和治療 了解適用于這