責(zé)任護(hù)士匯報病情流程

1、 責(zé)任護(hù)士匯報病情程序責(zé)任護(hù)士報告病情程序：病人一般情況：姓名、床號、年齡、性別、主管醫(yī)生。主要診斷。主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便情況、心理狀況主要陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)。治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和時間目前主要護(hù)理問題針對目前存在的護(hù)理問題采取的護(hù)理措施目前該病人存在的護(hù)理風(fēng)險及防范措施該病人病情觀察的重點(diǎn)健康指導(dǎo)：包括1計劃、2簽字.5告知.匯報模板：（請各位責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人實(shí)際情況按照以下模板匯報病情）責(zé)任護(hù)士匯報病人情況模板開場介紹：各位老師好：我是外科責(zé)任護(hù)士xx，職稱是護(hù)師，N2級護(hù)士，我分管的病人有5人，其中：（一般情況）：xx，床號

2、：10床，年齡：86歲，性別：女，主管醫(yī)生是xx（主要診斷）：入院主要診斷：左股骨頸基底部骨折（主要病情）：患者因“跌倒后左髖部腫痛，功能障礙1天”于9月21日入院，、入院時生命體征正常，查體見左下肢外旋，縮短約1CM,左髖輕中度腫脹，左髖因痛性活動受限，左膝踝關(guān)節(jié)活動正常，左足背動脈搏動正常，左足遠(yuǎn)端皮膚紅潤，感覺存在，活動正常。睡眠及排泄情況：患者入院后睡眠差，夜間睡眠約3-4小時，小便正常，入院前一天自解大便一次，入院后至今（23日）未解大便；、心理狀態(tài)：患者目前處于焦慮緊張狀態(tài)，給予關(guān)心患者，了解心理需求等心理疏導(dǎo)；、適宜的飲食：糖尿病飲食（主要陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查結(jié)果）：9

3、月21日左髖X片示：左股骨頸骨基底部皮質(zhì)不連續(xù)，斷端分離，遠(yuǎn)端向近端移位。9月21日12:20接到檢驗(yàn)科劉軒電話報告危急值：血糖36.61mmol/L，請心內(nèi)科會診后，給予0.9%NS 500ml+普通胰島素50u 靜脈滴注 20-30滴/分，根據(jù)血糖調(diào)整滴速，待血糖降至13.9mmol/l時，改用糖水+對抗胰島素治療；9月22日CT示：1、左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折并累及股骨頸，周圍軟組織腫脹。2、左股骨頭高密度影，多系骨島。9月22日頸部血管彩超示：1.雙側(cè)頸部血管中內(nèi)膜不規(guī)則增厚2.右側(cè)鎖骨下動脈起始部粥樣斑塊（狹窄率小于50%）3.右側(cè)頸外動脈起始段粥樣斑塊（狹窄率小于50%）4.左側(cè)頸外

4、動脈起始段粥樣斑塊（狹窄率小于50%）（治療措施）：給予骨科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，臥床休息，患髖制動；甘油果糖消腫，鹽酸氨基葡萄糖膠囊預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎，洛索洛芬鈉分散片止痛，外用雪山金羅漢止痛涂膜劑活血止痛；檢查三餐前及餐后2小時血糖，根據(jù)血糖值三餐飯前皮下注射優(yōu)思靈R,睡前皮下注射優(yōu)思靈N。（目前存在的護(hù)理問題）：疼痛與創(chuàng)傷后骨折有關(guān)焦慮與環(huán)境改變及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)軀體移動障礙與限制臥床、患肢制動有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與臥床皮膚長期受壓有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與糖尿病有關(guān)知識缺乏潛在并發(fā)癥：便秘、肺部感染、低血糖、下肢靜脈血栓形成及肺栓塞等。采取的主要護(hù)理措施：疼痛：觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時

5、間，伴隨癥狀等，減輕患者的疼痛刺激，維持患者良好的姿勢和體位，以減輕患髖疼痛引起的不適。指導(dǎo)正確的功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止患肢腫脹加重疼痛；、教會患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂等，以分散注意力，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物；、關(guān)心體貼患者，給予心理支持和照顧，增加舒適感。焦慮：給患者做好住院宣教，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除陌生感；、提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激；、向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，消除病人的焦慮；、加強(qiáng)與患者的交流，了解焦慮的原因，鼓勵表達(dá)心中的感受，并有針對性的采取措施，給予安慰與支持。軀體移動障礙：常用物品放置在病人易取到的地方，協(xié)助做好生活護(hù)理，鼓勵關(guān)注病情允

6、許的部分自理活動，協(xié)助和指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒雍腕w位改變；有皮服完整性受損的危險：向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險因素，協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生等，保持皮膚清潔。、翻身時在患肢制動的情況下，將患肢牽拉托起，協(xié)助翻身，避免長期受壓；、移動患者時避免拖拉等，動作應(yīng)穩(wěn)、輕，減少摩擦力和剪切力；、保持皮膚平整、清潔、隨時更換潮濕床單等；、在病情允許的情況下加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)失調(diào)：遵醫(yī)囑給予胰島素治療，監(jiān)測血糖變化，根據(jù)患者的情況指導(dǎo)糖尿病飲食，按要求提供食物，注意總熱量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入比例，鼓勵患者按時按量進(jìn)餐等。知識缺乏：給予講解股骨頸骨折及糖尿病的相關(guān)知識、臨床表現(xiàn)及癥狀；

7、使患者能夠了解和掌握部分知。潛在并發(fā)癥：1、便秘：鼓勵患者多食含維生素、纖維素多的食物。每日多飲水。飲食量達(dá)到2000ML以上，預(yù)防便秘；給患者訓(xùn)練床上排便，協(xié)助患者積極消除便秘的直接因素，指導(dǎo)并教會患者進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)臥床時腸蠕動，必要時給予緩瀉劑或灌腸等肺部感染：指導(dǎo)并教會患者臥床時有效行深呼吸，鼓勵患者咳嗽排痰，多飲水等低血糖：注意觀察監(jiān)測血糖的變化，注射胰島素后按時按量進(jìn)餐，告知低血糖的誘因，相關(guān)表現(xiàn)和識別，講解低血糖的積極處理與預(yù)防措施，今晨巡視病房，注意了解患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀，及時處理和報告。下肢靜脈血栓形成及肺栓塞：患肢擺放合理，抬高下肢，注意觀察患者遠(yuǎn)端血運(yùn)情況

8、，嚴(yán)格交接班；進(jìn)行VTE風(fēng)險動態(tài)評估，給予患者活動指導(dǎo)，指導(dǎo)并教會患者行踝泵運(yùn)動及屈伸等功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)等。目前該病人存在的護(hù)理風(fēng)險及預(yù)防措施：1.BI評分45分，中度依賴，要指導(dǎo)家屬和協(xié)助患者完成生活照顧，及時滿足患者的需求；2.VTE風(fēng)險評分10分，極高危，床旁掛警示牌，保持環(huán)境舒適，抬高下肢20-30度，指導(dǎo)患者主動行踝泵運(yùn)動等，控制血糖，協(xié)助和指導(dǎo)家屬按摩雙下肢，避免在下肢進(jìn)行穿刺，動態(tài)追蹤患者的配合和掌握情況。3.跌倒/墜床風(fēng)險評分60分，高風(fēng)險，床頭掛警示牌，簽署跌倒/墜床風(fēng)險告知書，給予患者及家屬講解防跌的知識，正確使用床頭燈及床欄，給予拉起床欄，強(qiáng)化陪護(hù)人員的監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡查，及時給患者提供幫助，加強(qiáng)營養(yǎng)，定時排便，反復(fù)多次進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)患者及家屬的跌意識，動態(tài)評估患者及家屬的接收程度。該病人病情觀察要點(diǎn)：觀察肢端血液循環(huán)，包括皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動及患者主訴；如有異常要及時處理。觀察患肢的位置擺放要求及肢體腫脹情況，患肢外展中立位，抬高患肢，有利于消腫等加強(qiáng)血糖的監(jiān)測結(jié)果及胰島素注射的要求，包括并發(fā)癥等觀察和指導(dǎo)功能鍛煉情況的掌握情況，加強(qiáng)觀察的指導(dǎo)；并發(fā)