護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、三、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度實行護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制，三級監(jiān)控，即護(hù)理部一大科 一各護(hù)理單元，分層實行全面質(zhì)量控制。負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建。負(fù)責(zé)制定并完善相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。定期對護(hù)理質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)理部質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查，每季度對 護(hù)理工作全方位檢查，覆蓋面達(dá)到全院各護(hù)理單元，并做好記 錄及資料匯總。各大科質(zhì)量管理小組每月對全科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并做好記 錄及資料匯總。各護(hù)理單元質(zhì)量管理小組在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，對本單元護(hù)理質(zhì)量 進(jìn)行全面自查，并做好記錄及資料匯總。護(hù)理質(zhì)量管理委員會每月總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，初步分 析，提出

2、持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，在護(hù)士長會議上匯報；每季 度組織1次護(hù)理質(zhì)量分析會，針對存在的問題、隱患進(jìn)行討論， 確定改進(jìn)措施。（二）大科護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交護(hù)理質(zhì)量管理 委員會審核。參與制定及完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)助護(hù)理質(zhì)量管理委員會做好對護(hù)理質(zhì)量管理小組成員的培 訓(xùn)工作。負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)護(hù)理工作的落實。（1）對工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)等的落實進(jìn)行督促；（2）對大科內(nèi)的危重、搶救、疑難患者以及新開展的技術(shù)現(xiàn)場給 予督查指導(dǎo)，確保質(zhì)量；（3）對重點科室、重點護(hù)士長、重點時段進(jìn)行重點現(xiàn)場指導(dǎo)和督 查。每月匯總大科質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項指標(biāo)的合格率以及獎 懲情況，為大

3、科的績效考核提供可靠依據(jù)；每月組織科室護(hù)士長針對大科各類檢查中存在的問題以及質(zhì) 控科的建議，進(jìn)行分析、討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，并督促落實， 在大科護(hù)士長會議進(jìn)行反饋和經(jīng)驗交流；負(fù)責(zé)對共性和特殊問題深入調(diào)研，向護(hù)理部反饋相關(guān)要求的落 實情況，提出相應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報告，及時向護(hù)理部匯報，以期得到醫(yī)院支持。（三）科室護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度負(fù)責(zé)大科護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交大科護(hù)理質(zhì)量 管理小組審核。認(rèn)真學(xué)習(xí)各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，積極參加護(hù)理部或大科組織的各 種培訓(xùn)。對修訂的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及時組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)，必要時集體培訓(xùn)。隨時對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不完善的地方提出建議，及時反

4、饋全大科。負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)科室護(hù)理人員切實做好各項工作，保證護(hù)理質(zhì) 量。（1）每天進(jìn)行早晚查房兩次；（2）每月對科室所有護(hù)理項目按要求進(jìn)行督查；（3）做好現(xiàn)場管理，對重點患者、重點護(hù)理人員、重點時段進(jìn)行 重點指導(dǎo)和督查。每月匯總科室質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項指標(biāo)的合格率以及獎 懲情況，為科室績效考核提供可靠依據(jù)。每月分析科室各類檢查中存在的問題及上級質(zhì)量檢查部門的建議，組織全體 護(hù)士進(jìn)行討論，提出持續(xù)改進(jìn)的可行性建議，確定改進(jìn)措施，在科室護(hù)士例 會上反饋，并督促落實。負(fù)責(zé)對共性和特殊問題深入調(diào)研，向大科反饋相關(guān)要求的落實 情況，提出相應(yīng)解決方案，形成調(diào)研報告，及時向大科匯報，以期得到醫(yī)院支持。（四

5、）護(hù)理質(zhì)量考評制度護(hù)理部對全院護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，科護(hù)士長對本大科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量負(fù) 責(zé)，護(hù)士長對本單元護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)。實行三級考評制度，護(hù)理部、大科、護(hù)士長每月總考評一次?？荚u方式采用等級法、百分法，對加分項目采用加分法，并重 視評價中的誤差分析。明確護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵，整體護(hù)理質(zhì)量包括對患者的生活照顧、 基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題，采取 措施，評價效果。制定明確的評價標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案，標(biāo)準(zhǔn)要具體化，盡量量化， 可操作性強，符合醫(yī)院和科室的實際情況，并進(jìn)行定期修改。護(hù)理部質(zhì)量考評：護(hù)理部組織全院（科）護(hù)士長對全院護(hù)理質(zhì) 量進(jìn)行有計劃的互查互評，每月進(jìn)行全院性質(zhì)量檢查，每天進(jìn) 行夜間質(zhì)量檢查

6、，每2周進(jìn)行節(jié)假日檢查，節(jié)前進(jìn)行安全檢查， 每季度進(jìn)行1次滿意度調(diào)查?？谱o(hù)士長質(zhì)量考評：根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有計劃地抽查，每月全面檢 查所分管護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量1次，對存在的問題重點檢查， 并檢查改進(jìn)措施的落實情況，節(jié)前和節(jié)假日常規(guī)檢查，夜間抽 查，將檢查結(jié)果反饋給各單元，幫助改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長做好現(xiàn)場評價，即對護(hù)理人員具體為患者服務(wù)時的行為 進(jìn)行評價，包括服務(wù)的方法、內(nèi)涵和效果，是護(hù)理質(zhì)量控制的 重要環(huán)節(jié)。每天對重點患者、重點護(hù)士、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢 查，護(hù)士長每月對本病房各項質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行自我評價，并與護(hù) 士績效考核相結(jié)合。評價方法可以采用實地跟蹤、現(xiàn)場觀察、從護(hù)理文件中收集資 料、從滿意度調(diào)查結(jié)

7、果中了解、從患者及家屬的反映中了解以 及從專家的評價中了解。質(zhì)量評價的形式：全程評價，重點評價，事前、事中、事后 評價，定期評價與不定期評價相結(jié)合，自我評價與他人評價 相結(jié)合，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的評價，重點評價中抓好 節(jié)假日、晚夜間、重點患者、重點護(hù)士的質(zhì)量考評。質(zhì)量分析：護(hù)理部每月對全院護(hù)理質(zhì)量分析一次，科護(hù)士長 每月對大科護(hù)理質(zhì)量分析一次，護(hù)士長每月對本單元的護(hù)理 質(zhì)量分析一次。分析主要是從評價的過程進(jìn)行分析，分析評 價標(biāo)準(zhǔn)是否完整、合適，收集的信息是否可靠，方法是否正 確，質(zhì)量中存在的問題，并提出改進(jìn)的措施。建立明確的考評結(jié)果反饋制度：評價中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及時反饋至相關(guān)科室，請相關(guān)科

8、室針對具體情況，提出改進(jìn)措施， 評價改進(jìn)效果。13 .檢查考評結(jié)果與綜合目標(biāo)結(jié)合，年終進(jìn)行質(zhì)量評比，優(yōu)勝科 室進(jìn)行表彰。護(hù)理部對科護(hù)士長、科護(hù)士長對護(hù)士長分別進(jìn)行工作業(yè)績考 核，工作業(yè)績考核中應(yīng)包括護(hù)理質(zhì)量考評成績?？荚u人員要嚴(yán)格對照標(biāo)準(zhǔn)，公平、公正地考評，及時反饋， 對標(biāo)準(zhǔn)上不明確的問題可向護(hù)理部匯報。（五）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度調(diào)查現(xiàn)狀：對照學(xué)科的發(fā)展、上級部門及醫(yī)院的要求、病人的 需求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過護(hù)理部、大科、各單元組織的護(hù)理質(zhì)量 檢查、滿意度調(diào)查以及工作中出現(xiàn)的過失事故、投訴，發(fā)現(xiàn)護(hù) 理工作中存在的問題和差距。確定質(zhì)量要素：當(dāng)前存在的問題和差距就是進(jìn)行質(zhì)量管理重點 要解決的內(nèi)容，因此，要廣泛調(diào)查本單位質(zhì)量形成過程中存在 的問題，明確質(zhì)量改進(jìn)的方向。對現(xiàn)狀作了全面的調(diào)查之后， 將調(diào)查結(jié)果與系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，找出可以改進(jìn)的地方， 確定影響質(zhì)量的要素。將這些要素展開為若干個質(zhì)量活動，明確每個活動的范圍、目 的、途徑和方法，并落實到責(zé)任人。開展以實證為依據(jù)的護(hù)理實