醫(yī)院三甲標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解( 藥學(xué)部)

1、任務(wù)分解說(shuō)明：統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)。二、大項(xiàng)目已經(jīng)分配的任務(wù)，其下的小項(xiàng)目未繼續(xù)分解的，就由負(fù)責(zé)大項(xiàng)目的部門承擔(dān)。三、如果某一項(xiàng)目分解給了幾個(gè)部門共通完成，排位第一的部門為牽頭部門。四、如關(guān)于分配任務(wù)有異議或任務(wù)需要調(diào)整，請(qǐng)以書面形勢(shì)向院辦反映。五、由于任務(wù)分解欄空間有限，各部門的名稱均使用簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱與部門全稱關(guān)于應(yīng)如下：簡(jiǎn)稱全稱簡(jiǎn)稱全稱院辦院長(zhǎng)辦公室黨辦黨委辦公室醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)部人事組織人事部護(hù)理護(hù)理部紀(jì)監(jiān)紀(jì)檢監(jiān)察室感染感染管理辦公室工會(huì)工會(huì)科教科教部設(shè)備設(shè)備部門辦門診辦公室總務(wù)總務(wù)部財(cái)務(wù)財(cái)務(wù)部保衛(wèi)保衛(wèi)部信息信息中心基建基建辦公室藥學(xué)藥學(xué)部營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)科防辦腫瘤防治辦公室各部門以上各職能部門第一章堅(jiān)持醫(yī)院公

2、益性評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解1.2.5依照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有藥學(xué)關(guān)規(guī)則，規(guī)矩醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.2.5.1依照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)則，規(guī)矩醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。【C】有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集有專門人員定期關(guān)于醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查【B有職能部門定期關(guān)于優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。（的比例契合省 三、承

3、擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！綜】根據(jù)中華人民共有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程按規(guī)則完成醫(yī)院和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。生行政部門規(guī)則，有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施完成醫(yī)院基本運(yùn)行【B】契合“并且狀況、醫(yī)療技術(shù)、落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制。診療信息和臨床用【A】契合“并且藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。據(jù)真實(shí)可靠。（2）未

4、出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。第三章 患者安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解3.5.1關(guān)于高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并且嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、藥學(xué)信息、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)度。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化學(xué)治療藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。評(píng)審要點(diǎn)【C】相關(guān)員工知曉管理要求，并且遵循。【B職能部門關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)則，契合率100% 。任務(wù)分解【C】有高濃

5、度電解質(zhì)、有高濃度電解質(zhì)化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)則化學(xué)治療藥物等聽關(guān)于包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警似、看似等易混淆示標(biāo)，契合率85%。的藥品貯存與識(shí)別相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能要求?！綛】契合“并且90%。職能部門關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核關(guān)于程序，并且由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。藥學(xué)3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核關(guān)于程序，并且由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！綜】有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。關(guān)于于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑 （或處方有靜

6、脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)矩及輸液反映應(yīng)急預(yù)案?！綛建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)即時(shí)報(bào)告并且記錄。職能部門關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続正確執(zhí)行核關(guān)于程序達(dá)100% 。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解4.1.1有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，囊括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 4.1.1.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。4.1.1.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用?！綜】。 各相關(guān)委員會(huì)至少每半年一次工作會(huì)議，有記錄

7、。（或三類技術(shù)【B，并且各委員會(huì)組成人員構(gòu)成合理，成員兼職小于三項(xiàng)，每年人成員有更新的記錄。【A，并且在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用?！綜】各相關(guān)委員會(huì)每年至少有一項(xiàng)提案或建議，作為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持?！綛，并且醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)至少每年推出1至2項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)方案，能體現(xiàn)在推動(dòng)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作中的地位與作用。【A，并且能關(guān)于全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全改進(jìn)工作，開展成效評(píng)判。六、腫瘤內(nèi)科治療的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解醫(yī)院建立化療相關(guān)的特殊及嚴(yán)重不良反映報(bào)告制度，有急診

8、處理規(guī)矩及管理措施?！綜】醫(yī)院建立化療相關(guān)有針關(guān)于化療（內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療）相關(guān)的特殊及嚴(yán)重的特殊及嚴(yán)重不良良反映的報(bào)告制度。反映報(bào)告制度，有（1）化療相關(guān)的特殊及危重特殊病人上報(bào)制度。醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（）評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度。危急值報(bào)告制度。藥物不良反映上報(bào)制度。急診綠色通道搶救制度。急診會(huì)診制度。臨床藥師參與（內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療）嚴(yán)重不良 任務(wù)分解科主任、護(hù)士長(zhǎng)與臨床藥師組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（物治療、手術(shù)介入治療等）方案執(zhí)行的的因素，關(guān)于住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)判，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.6

9、.9.1由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組，并且有開展工作的記錄?！綜】醫(yī)務(wù)護(hù)理藥學(xué)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)質(zhì)量和安全管理，并且有工作記錄?？剖夷芏ㄆ冢ㄖ辽倜考荆┓治鲇绊懽≡涸\療（檢查、藥物治療、手術(shù)介 ）方案執(zhí)行的的因素。關(guān)于上崗的醫(yī)師與護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。相關(guān)人員均知曉本部門各項(xiàng)制度及要求?！綛，并且至少每周一次科綜合查房及病歷討論。有關(guān)于各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)矩等管理文件有定期研討修訂及培訓(xùn)記錄 【A，并且職能部門關(guān)于問(wèn)題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)判。七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解4.7.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)契合規(guī)矩。醫(yī)務(wù)處、院感管理及臨床

10、藥學(xué)有監(jiān)測(cè)與評(píng)判記錄。藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、感染4.7.5.1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【C】根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則關(guān)于相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并且執(zhí)行上述制度與規(guī)矩?！綛，并且類切口（小時(shí)）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并且有分析、反饋和整改措施?！続，并且手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用契合相關(guān)規(guī)矩。4.7.9科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量質(zhì)量控制體系。4.7.9.2【C】醫(yī)務(wù)信息藥學(xué)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院關(guān)于手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)判，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。評(píng)審要點(diǎn)【B，并且根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針關(guān)于性的改進(jìn)措施?！続，

11、并且各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。任務(wù)分解感染感染九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)矩、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科契合指有效性。【C】有重癥醫(yī)學(xué)科工作有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)矩、操作規(guī)程制度、崗位職責(zé)和有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。技術(shù)規(guī)矩、操作規(guī)關(guān)于入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估程。重癥監(jiān)護(hù)患者有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)則。入住、出科契合指有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)矩與流程。征實(shí)危重程度有關(guān)于上述制度、職責(zé)、規(guī)矩及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位評(píng)分

12、。責(zé)和履職要求。【B，并且科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)判。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続，并且100%設(shè)備、藥品配臵達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行的要求，處于完好備用狀態(tài)， ABC 四步法技能，定期評(píng)判關(guān)于緊急事件處理的反映性。醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)4.9.4.1設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備【C】病房配置設(shè)備、藥品達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行的要求。設(shè)備、藥學(xué)儲(chǔ)備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)矩與流程、有記錄。護(hù)理藥學(xué)設(shè)備尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并且能切實(shí)執(zhí)行。感染、藥學(xué)、護(hù)理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解

13、4.9.5.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)則，關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并且能切實(shí)執(zhí)行?！綜】醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)矩，有相應(yīng)的設(shè)備。有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)則，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)則及措施。落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)則。【B，并且科室有關(guān)于抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)判及整改措施。有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)判、反饋及整改措施。【A，并且醫(yī)院感染得到有效控制?！続B外，并且職能部門關(guān)于問(wèn)題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)判。醫(yī)務(wù)、感染十四、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解醫(yī)院

14、根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室應(yīng)當(dāng)契合衛(wèi)生醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、藥學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)矩等法規(guī)的要求。【C】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)矩的中藥房與中藥煎藥室。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)矩的中藥房與中藥煎藥室。有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，關(guān)于采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí) 落實(shí)藥物不良反映監(jiān)測(cè)報(bào)告制度?！綛，并且職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)判、分析和反饋。職能部門依據(jù)合同關(guān)于外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管?！続，并且中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者關(guān)于煎藥滿意度高。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解4.15.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備契合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的

15、要求；建立與完備醫(yī)院藥事管理組織。藥學(xué)4.15.1.1【C】醫(yī)院設(shè)立藥事管理 與藥物治療學(xué)委員 員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由會(huì)，健全藥事管理 藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)體系。4.15.1.2有藥事管理工作制度。4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。評(píng)審要點(diǎn)根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作 。醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。【B，并且4次，有完整的相關(guān)資料。職能部門履行監(jiān)管與協(xié)調(diào)職責(zé)。【A，并且有藥事管理工作計(jì)劃和年

16、度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)?！綜】醫(yī)院根據(jù)國(guó)家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度?！綛，并且有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施。有臨床用藥具體評(píng)判方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法?！続，并且優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物契合相關(guān)規(guī)則。抗菌藥物等臨床使用契合相關(guān)規(guī)則?！綜】各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)則。各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并且履行本崗位職責(zé)?！綛，并且30%臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷5名。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)矩化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，契合相關(guān)規(guī)

17、則 藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷 【A，并且8%13%15%任務(wù)分解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)矩采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保證藥品供應(yīng) 。任務(wù)分解藥學(xué)4.15.2.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。4.15.2.2品質(zhì)量?！綜】醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。藥品品規(guī)管理契合國(guó)家衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)則?！綛，并且定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。 以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于1015有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施?！続，并且藥品采購(gòu)規(guī)矩、儲(chǔ)備適宜，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。

18、【C】有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！綛，并且有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)力性。99.8%。每月關(guān)于各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查?！続，并且醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)。100%境中進(jìn)行。靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)。【C】有藥品貯存制度， 1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期關(guān)于庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。貯存藥品的場(chǎng)所、 藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備契合規(guī)則根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕設(shè)施與設(shè)備契合有 控制系統(tǒng)，有冷藏

19、、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)關(guān)規(guī)則。施、設(shè)備質(zhì)量均契合規(guī)則，運(yùn)行正常。根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)訣別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)。化學(xué)藥品、生物藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度契合有關(guān)規(guī)則；藥品庫(kù) 按規(guī)則設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解。全。落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保證藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并且作明確標(biāo)示。實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)?藥庫(kù)管理

20、由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。【B，并且藥庫(kù)面積契合相關(guān)規(guī)則?！続，并且藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。【C】（柜配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病區(qū)、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)則執(zhí)行?！綛，并且1次?！続，并且“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整?！綜】有存放于急診科、病區(qū)急救室（車、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用 【B，并且藥學(xué)部關(guān)于急救等備用藥品管理情況定期檢查，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改?！続，并且各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)矩管理、統(tǒng)一清單格式， 保證搶救時(shí)即時(shí)獲取。

21、【C】按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)則和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)則制定藥品調(diào) 藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥 有病區(qū)不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)則，關(guān)于退藥進(jìn)行有效管理 24【B，并且有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解制劑的配制與使用契合有關(guān)規(guī)則。靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)。有藥品召回管理制度。關(guān)于病區(qū)口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配

22、供應(yīng)。調(diào)劑室面積契合相關(guān)規(guī)則?！続，并且有靜脈用藥調(diào)配中心（室，實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。有關(guān)于調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作?！綜】醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)則配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用?！綛，并且有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量試驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全?！続，并且有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄?！綜】靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營(yíng)養(yǎng)液等用藥在病區(qū)分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)矩和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程的要求進(jìn)行改善，有管理制度、有措施?！綛，并

23、且靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營(yíng)養(yǎng)液由藥學(xué)部門集中調(diào)配與供應(yīng)靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)矩和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程相關(guān)規(guī)則進(jìn)行管理與操作，有相關(guān)工作制度。有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并且執(zhí)行。集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件?！続，并且有輸液質(zhì)量問(wèn)題和輸液嚴(yán)重不良反映報(bào)告相關(guān)規(guī)則，藥學(xué)部關(guān)于臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反映有分析報(bào)告、改進(jìn)措施?！綜】有藥品召回管理制度與處治流程。發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)則即時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并且迅速召回，妥善保存，收 即時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品?！綛，并且關(guān)于假、劣藥品，即時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。關(guān)于調(diào)劑錯(cuò)誤，即時(shí)分析

24、原因，有整改措施?！続，并且有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，即時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建立完備的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。評(píng)審要點(diǎn)理，保證用藥安全。【C】的相關(guān)規(guī)則，關(guān)于藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和 【B，并且有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并且定期更新?！続，并且經(jīng)過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，關(guān)于抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。關(guān)于改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)的成效。任務(wù)分解藥學(xué)、信息有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)矩處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。藥學(xué)

25、【C】臨床藥物治療執(zhí)行有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書、臨床診療指南及臨有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制路徑等相關(guān)規(guī)則與程序。度，遵循相關(guān)技術(shù)有醫(yī)師處方契合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序。規(guī)矩。有藥師依照處方管理辦法關(guān)于處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥并且根據(jù)體情況關(guān)于患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。4.有超說(shuō)明書用藥管理的規(guī)則與程序。【B，并且有關(guān)于臨床超說(shuō)明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù) 【A，并且改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)的成效。醫(yī)師開具處方、應(yīng)依照處方管理辦法的要求執(zhí)行， 關(guān)于特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥

26、品）分級(jí)授予使用處方權(quán)。【C】處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具契合處方管理辦法規(guī)則。【B，并且 2.處方藥品通用名使用率達(dá)100% ?！続，并且評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)確保準(zhǔn)確無(wú)誤。已開具處方，并且遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。藥師應(yīng)依照處方管理辦法關(guān)于處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，關(guān)于臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。評(píng)審要點(diǎn)定期關(guān)于處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。【C】經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核關(guān)于，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并且有轉(zhuǎn)抄者簽名。護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥進(jìn)程中的反映并且記錄。

27、【B，并且給藥前要尊重患者關(guān)于藥物使用的知情權(quán)。護(hù)士依照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并且說(shuō)明用法。【A，并且有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)?！綜】護(hù)士關(guān)于患者的每次給藥均應(yīng)記錄。一切的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。【A，并且【C】用藥醫(yī)囑是否規(guī)矩、適宜。關(guān)于不規(guī)矩處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，即時(shí)與醫(yī)生勾通。發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并且執(zhí)行。關(guān)于藥師進(jìn)行定期的、有針關(guān)于性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。【B，并且有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和

28、調(diào)劑之前關(guān)于處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行 【A，并且有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)關(guān)于防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)試驗(yàn)，關(guān)于臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。任務(wù)分解護(hù)理、藥學(xué)護(hù)理、藥學(xué)護(hù)理、藥學(xué)護(hù)理、藥學(xué)護(hù)理、藥學(xué)藥學(xué)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)判體系。評(píng)審要點(diǎn)【C】有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)矩（試行的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度， 100（）和30藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（使用情 況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織關(guān)于 25%醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。關(guān)于不合理處方進(jìn)行干預(yù)，上年度門診 數(shù)?！綛，并且24次。【A，并且34次。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，

29、提高合理用藥。任務(wù)分解醫(yī)師、藥師、護(hù)士依照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并且有監(jiān)督 4.15.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（）【C】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工 應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。力評(píng)判。設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。藥學(xué)【B，并且建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。與臨床科室負(fù)責(zé)人簽署抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀藥學(xué)【A，并且按衛(wèi)生行政部門規(guī)則向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥 上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。藥學(xué)4.15.5.2建立完備抗菌藥物臨床

30、應(yīng)用技術(shù)支撐體系。【B，并且臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用。為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。關(guān)于臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。藥學(xué)【A，并且評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績(jī)。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。藥學(xué)4.15.5.3嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度?！綜】明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。關(guān)于不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限制。制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并且嚴(yán)格執(zhí)行。藥學(xué)【B，并且明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。有效措施，保證

31、分級(jí)管理制度的落實(shí)。藥學(xué)【A，并且醫(yī)師處方及醫(yī)囑無(wú)違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。門診處方無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。藥學(xué)4.15.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度， 加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。【C】有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量。35同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2特征的抗菌藥物不得反復(fù)采購(gòu)。明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)的程序。藥學(xué)【B，并且抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理。2個(gè)品規(guī)。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 58個(gè)品規(guī)。3個(gè)品規(guī)。4個(gè)品規(guī)。5個(gè)品種。藥學(xué)【A，并且同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。藥學(xué)4.15.5.

32、5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度【C】抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度明文規(guī)則住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前302I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24 小時(shí)。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)40%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10% 。急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10% 。抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天30s 以下。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%藥學(xué)【B，并且職能部門關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題即時(shí)反饋。藥學(xué)【A，并且1.抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。藥學(xué)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)

33、審要點(diǎn)任務(wù)分解2.職能部門抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)實(shí)施信息化管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)即時(shí)更新。4.15.5.6加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)?！綜】開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針關(guān)于不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)關(guān)于措施。接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物試驗(yàn)樣 50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80% 。感染、藥學(xué)【B，并且職能部門關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題即時(shí)反饋。感染、藥學(xué)【A，并且職能部門關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作實(shí)施信息化管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)即時(shí)更新。感染、藥學(xué)4.15.5.

34、7（）【C】有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理制度。有藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度。醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛，并且醫(yī)院關(guān)于醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)矩化管理培訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并且考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名 藥師經(jīng)培訓(xùn)并且考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。處方與醫(yī)囑簽發(fā)醫(yī)師、調(diào)劑藥師與授權(quán)管理名單保持一致。醫(yī)務(wù)、藥學(xué)醫(yī)務(wù)、藥學(xué)【A，并且職能部門關(guān)于履行授權(quán)管理中存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評(píng)判，有記錄。醫(yī)務(wù)、藥學(xué)醫(yī)師、藥師依照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南本藥物，并且有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。藥學(xué)、醫(yī)務(wù)4.15.6.1家基本藥物臨床應(yīng)先合理使用基本

35、藥物，并且有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)【C】依照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南國(guó)家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入【B，并且有促進(jìn)國(guó)家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并且有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制?！続，并且統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國(guó)家基本藥物目錄品種使用率契合國(guó)家相關(guān)規(guī)則。并且將不良反映記錄在病歷之中?！綜】實(shí)施藥品不良反映有藥品不良反映與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制醫(yī)師藥師護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合關(guān)于患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)重度，建立有效的藥監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反映。有原始記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)害事件調(diào)查、處理程序。有完備的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。評(píng)審要點(diǎn)將患者發(fā)生的藥品不良反映如實(shí)

36、記入病歷中。【B，并且有鼓勵(lì)藥品不良反映與藥害事件報(bào)告的措施。關(guān)于嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)?！続，并且（不良）【C】有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛，并且有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位 應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続，并且有針關(guān)于重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保證方案。任務(wù)分解醫(yī)院關(guān)于腫瘤化學(xué)治療藥物實(shí)施分級(jí)管理；開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測(cè)，配備臨床藥師， 【C】醫(yī)院關(guān)于腫瘤化學(xué)治關(guān)于特定腫瘤治療藥（腫瘤化療生物治療與生物靶向治療藥品分級(jí)授療藥物處方權(quán)實(shí)施使用處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理制度與流程。分級(jí)管理【B】契合

37、，并且藥學(xué)部門以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服醫(yī)務(wù)、藥學(xué)藥學(xué)務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考?！続，并且有職能部門關(guān)于存在缺陷與問(wèn)題有通報(bào)記錄，關(guān)于整改意見的成效有評(píng)判。至少每二年一次關(guān)于從事腫瘤藥物治療的臨床醫(yī)師與調(diào)劑藥師的執(zhí)行能力 醫(yī)務(wù)、藥學(xué)4.15.8.2職藥師?！綜】在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室，由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。藥學(xué)、人事評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解4.15.8.3臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)則參與臨床藥物治療，開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測(cè)。有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃

38、，并且納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。配備 5 名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療。 【B，并且100。（）【A，并且（）有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平。期時(shí)間?！綜】開展藥學(xué)查房，關(guān)于重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。參加病歷討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。審核本人參與的?？撇^(qū)患者用藥醫(yī)囑，關(guān)于不合理用藥有干預(yù)意見的記錄 。定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。關(guān)于患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥?！綛，并且開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測(cè)?！続，并且“疑難、高危腫瘤”住院病歷中可反映：在醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的進(jìn)程中，可體現(xiàn)臨床藥師的服務(wù)能力。臨床醫(yī)師能將腫瘤藥物濃度監(jiān)測(cè)信息用于臨床治療。人事、藥學(xué)藥學(xué)藥學(xué)藥學(xué)藥學(xué)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)能用質(zhì)量與安全管理核心制藥度崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果?！綜】由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量