2020等級醫(yī)院評審細則學習

1、第三章患者安全一、確立査對制度，識別患者身份3.1.1 身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1對就診 患者身份施行唯 一標識（醫(yī)?？?、 新型農村合作醫(yī) 療卡編號、身份 證號碼、病歷號 等）管理。C3.1.1.1.C.1對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī) 定，且在全院范圍內統(tǒng)實施。3.1.1.1.C.2對就診患者住院病歷施行唯標識管理，如 使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身 份證號碼等。B3.1.1.1.B.1重點部門（急診、新生兒室、icu、產房、手 術室）使用“腕帶”條碼等技術識別患者 （兒）身份。、尹3.1.1.1.B.2主管部門對患者身份標識制度落實情況有檢 查與監(jiān)管。幾A3

2、.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者的身份標識制度落實 到位0 3.1.2 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項 核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療 活動中，嚴格執(zhí) 行“查對制度”， 至少同時使用姓 名、年齡兩項等 項目核對患者身 份，確保對正確 的患者實施正確 的操作。kXC3.1.2.1.C.1有標本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特 殊飲食及診療活動時患者身份確認的制度、 方法和核對程序0核對時應讓患者或其近親 屬陳述患者姓名。3.1.2.1.C.2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓 名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床 號

3、，禁止僅以房間或床號作為識別的唯依據。F3.1.2.1.C.3相關人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。b3.1.2.1.B.1主管部門對查對工作落實情況有檢查、分 析、反饋。A3.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，無患者身份識別錯誤事件 發(fā)生。313完善關患者識別措施，鍵流程（急診、病房、手術室ICU、產房、新生兒室之間程）的 健全轉科交接登記制度。3.1.3.1落實關 鍵流程（急診、病 房、手術室、IC U、產房、新生兒 室之間流程）的 患者識別制度， 健全轉科交接登 記制度。C3.1.3.1.C.1患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程， 尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生 兒室之間的轉接

4、。3.1.3.1.C.2對需轉科交接的產婦、新生兒、兒童、無名 氏，手術、重癥監(jiān)護、急診、意識不清、語 言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者的身份 識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.1.3.1.C.3科室有轉科父接記錄或登記。B3.1.3.1.B.1主管部門對關鍵流程的患者身份識別有檢查 與監(jiān)管。A3.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，重點部門患者轉運交接時 的身份識別制度落實到位。314使用“腕帶”作為識別患者身份的標示。3.1.4.1使用“腕 帶”作為識別患 者身份的標示。C3.1.4.1.C.1住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使 用“腕帶”，對傳染病、藥物過敏等特殊患 者有標識（腕帶與

5、床頭卡），且有明確制度 規(guī)定。B3.1.4.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A3.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，“腕帶”識別患者身份落實到位。、二、確立特殊情況下F醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，以書面方式下達醫(yī)囑。3.2.1.1按規(guī)定 開具完整的醫(yī)囑 或處方。C3.2.1.1.C.1有開具醫(yī)囑或處方的相關制度與規(guī)范。L3.2.1.1.C.2醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑或處 方，有明確的澄清流程并落實。f 丄B3.2.1.1.B.1主管部門對醫(yī)囑或處方開具有檢查與監(jiān)管。A3.2.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，開具的醫(yī)囑或處方規(guī)范。3.2.2 在實施

6、緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應 口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3.2.2.1有緊急 搶救的情況下使 用口頭醫(yī)囑的相 關制度與流程。C3.2.2.1.C.1有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制 度。3.2.2.1.C.2醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述確認， 雙人核查后方可執(zhí)行。y3.2.2.1.C.3所使用的口頭醫(yī)囑應及時補充開具。BF 3.2.2.1.B.1主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。A3.2.2.1.A.1，持續(xù)改進有成效，緊急搶救情況下使用口頭 醫(yī)囑管理規(guī)范。三、確立手術安全核査制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤3.3.

7、1有手術部位識別標示制度與工作流程。3.3.1.1有手術 部位識別標示相 關制度與流程。C3.3.1.1.C.1有手術部位識別標示相關制度與流程。3.3.1.1.C.2涉及雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部 位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手 術側或部位有規(guī)范統(tǒng)的標識。3.3.1.1.C.3對標示方法、標記顏色、標記實施者及患者 參與，有統(tǒng)一明確的規(guī)定。3.3.1.1.C.4患者送達術前準備室或手術室前，已完成手 術部位標識。B3.3.1.1.B.1主管部門對手術部位標識管理有檢查與監(jiān) 管。A3.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，手術部位標識規(guī)范。3.3.2有手術安全核查的管理制度與流程。

8、C3.3.2.1.C.1有手術安全核查的管理制度與流程。3.3.2.1.C.2手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉 實施前、手術開始前、患者離開手術室前實 行“手術安全核查”。3.3.2.1.C.3手術安全核查表填與完整。B3.3.2.1.B.1主管部門對手術安全核查管理有檢查、分 析、反饋。A3.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，每例手術患者均執(zhí)行手術 安全核查。3.3.2.1有手術 安全核查的管理 制度與流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求341 按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設 施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照

9、手 衛(wèi)生規(guī)范，正確 配置有效、便捷 的手衛(wèi)生設備和 設施，為執(zhí)行手 衛(wèi)生提供必需的 保障與有效的監(jiān) 管措施。C3.4.1.1.C.1根據手衛(wèi)生規(guī)范要求配置有效、齊全、便捷 的手衛(wèi)生設施。Kx3.4.1.1.C.2有手衛(wèi)生相關要求（洗手方法、外科洗手操 作規(guī)程等）的宣教圖示。乂幾3.4.1.1.C.3重點科室遵循相關標準要求，配置非手觸式 水龍頭及相關手衛(wèi)生設施。B3.4.1.1.B.1、主管部門對手衛(wèi)生設施設備配置情況進行檢 查與監(jiān)管。A3.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，全院手衛(wèi)生設施配置滿足 醫(yī)療安全需要。1342 醫(yī)務人員在臨床診療活動中遵循醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有關要求。3.4.2. 1

10、根據醫(yī) 務人員手衛(wèi)生規(guī) 范制定手衛(wèi)生 相關管理制度，J 醫(yī)務人員在臨床 診療活動中應嚴 格遵循C/3.4.2.1.C.1根據手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關制 度。3.4.2.1.C.2 各相關部門為醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。3.4.2.1.C.3醫(yī)務人員能落實手衛(wèi)生規(guī)范。B丿 3.4.2.1.B.1|科室對手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自杳。3.4.2.1.B.2主管部門對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有督杳，有 檢查、分析、反饋。A3.4.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性不 斷提高。五、高警示藥物的管理，提高用藥安全351對高警示藥物有嚴格的貯存要求，確保藥品發(fā)放和使用安全。3.5.1.1有咼警 示

11、藥品，聽似、看 似等易混淆藥品 的貯存與識別要 求。C3.5.1.1.C.1針對咼警示藥品有標識和貯存方法的規(guī)定并 執(zhí)行。3.5.1.1.C.2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格 或多劑型藥品的存放，全院有統(tǒng)一的“警示 標識”。3.5.1.1.C.3相關員工知曉警示標識含義和管理要求，能 夠識別和使用。B3.5.1.1.B.1主管部門定期對咼警示藥品，聽似、看似等 易混淆藥品有檢查與監(jiān)管。352 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄（錄）和 執(zhí)行者簽名確認。3.5.2.1處方或C3.5.2.1.C.1有用藥處方或用藥醫(yī)囑管理的相關制度，內 容涵蓋特殊情況下患者自帶藥品的相

12、關規(guī)定 并執(zhí)行。3.5.2.1.C.2開具與執(zhí)行注射劑的處方或用藥醫(yī)囑時應注 意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。3.5.2.1.C.3有藥物過敏性休克及輸液反應的應急預案和 演練記錄。用藥醫(yī)囑在轉抄 （錄）和執(zhí)行時 有嚴格的核對程 序，并由轉抄和 執(zhí)行者簽名確 認。3.5.2.1.C.4護士執(zhí)行給藥醫(yī)囑，執(zhí)行核查制度，簽字確 認。3.5.2.1.C.5住院患者治療確需使用自帶藥品應符合醫(yī)院 相關規(guī)定。3.5.2.1.C.6護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥， 并說明用法。B3.5.2.1.B.13主管部門對處方或用藥醫(yī)囑執(zhí)行有檢查與監(jiān) 管。A3.5.2.1.A.1持續(xù)改進有成效,處方及醫(yī)囑執(zhí)

13、行規(guī)范。六、臨床“危急值”管理3.6.1 根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目建立“危急值”管理制度與工 作流程。3.6.1.1根據醫(yī) 院實際情況確定“危急值”項目， 建立“危急值”管 理制度與工作流 程。/C#3.6.1.1.0討有臨床危急值管理制度與工作流程。3.6.1.#C.2有醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影 像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān) 測等）“危急值”項目表，并向全院公布， 臨床科室可查閱。3.6.1.1.C.3相關科室人員熟悉危急值項目，并遵循上述 制度和工作流程。B3.6.1.1.B.1主管部門對危急值管理有檢查與監(jiān)管。A3.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，危急值

14、項目及時更新，管 理制度落實到位。3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.6.2.1嚴格執(zhí) 行“危急值”報告 制度與流程。C3.6.2.1.C.1醫(yī)技科室相關人員按照危急值報告流程，及 時向臨床發(fā)出危急值信息。3.6.2.1.C.2醫(yī)護人員接獲危急值報告后應記錄患者信 息、危急值內容和報告者的信息，及時向經 治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.6.2.1.C.3醫(yī)師接獲危急值報告后應及時處置并記錄。B3.6.2.1.B.1主管部門對危急值報告管理有檢查與監(jiān)管。A3.6.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，危急值處理及時、記錄規(guī) 范。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3.7.1對患者進行

15、跌倒、墜床等風險評估，并釆取措施防止意外事件的發(fā)生3.7.1.1對患者 進行跌倒風險評 估，主動向咼危 患者告知跌倒、 墜床風險，米取 有效措施防止意 外事件的發(fā)生。C3.7.1.1.C.1有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現 多部門協(xié)作。3.7.1.1.C.2對住院患者進行跌倒、墜床風險評估，根據 病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.7.1.1.C.3主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施， 對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動 不便和殘疾等患者，采取適當措施防止跌 倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、 攙扶或請人幫助、床擋等，有記錄。B3.7.1.1.B.1科室對跌倒和墜床安全管

16、理有自查、分析、 整改。3.7.1.1.B.2主管部門對跌倒和墜床安全管理有檢查、分 析、反饋。A3.7.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，跌倒和墜床管理規(guī)范，措 施落實到位。、3.7.2 有患者跌倒、墜床等意外事事件報告制度、處理預案與工作流程。3.7.2.1有患者 跌倒墜床等意外 事件報告制度、 處置預案與工作 流程。C3.7.2.1.C.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制 度、處置預案與流程，相關人員知曉并執(zhí) 行。1Bq 3.7.2.1.B.1 i科室對患者跌倒、墜床等報告制度與處置預 卩案等的落實情況有自查、。3.7.2.1.B.2 (1慮管部門對跌倒和墜床等意外事件報告有檢 查、分析

17、、反饋。A3.7.2.1.A.1J持續(xù)改進有成效，跌倒、墜床事件報告和處 置管理規(guī)范。八、防范與減少患者孑壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡 風險評估與報告 制度，有壓瘡診 療及護理規(guī)范。C3.8.1.1.C.1有壓瘡風險評估、報告制度與診療措施。3.8.1.1.C.2有壓瘡診斷與壓瘡創(chuàng)面處理的診療及護理規(guī) 范。3.8.1.1.C.3對患者進行壓瘡風險評估并能按風險程度及 病情變化作出動態(tài)評估。B3.8.1.1.B.1主管部門壓瘡風險管理有檢查、分析、反 饋。A3.8.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，每例患者均進行壓瘡評 估。3.8.2實施預防

18、月E瘡的有效措施。C3.8.2.1.C.1有預防壓瘡的設備材料，醫(yī)護人員能夠正確 使用。3.8.2.1落實預 防壓瘡及創(chuàng)面處 理的措施。3.8.2.1.C.2醫(yī)護人員根據壓瘡預防、創(chuàng)面處理規(guī)范，落 實各項措施。B3.8.2.1.B.1主管部門對預防壓瘡管理有檢查、分析、反 饋。A3.8.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，預防壓瘡及創(chuàng)面護理措施 落實到位。九、醫(yī)院安全（不良）事件管理3.9.1 有主動報告醫(yī)院安全（不良）事件的制度、激勵機制及非懲罰制度與2 程。3.9.1.1建立健 全主動報告醫(yī)院 安全（不良）事件 的相關制度與工 作流程并落實。C3.9.1.1.C.1有醫(yī)院安全（不良）事件主動報告激勵機 制，實行非懲罰制度。3.9.1.1.C.2有醫(yī)院安全（不良）事件報告流程和方法的 教育和培訓。.尹3.9.1.1.C.3有途徑便于相關人員報告醫(yī)院安全（不良） 事件。飛23.9.1.1.C.4有降低醫(yī)院安全（不良）事件漏報的方法、 分析和改進措