損傷控制性復(fù)蘇講稿

1、關(guān)于損傷控制性復(fù)蘇課件第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷控制性復(fù)蘇概念1DCR理念形成及發(fā)展2DCR理論基礎(chǔ)3DCR適應(yīng)癥4DCR策略的實施方法5本課程內(nèi)容第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷控制性復(fù)蘇概念1第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷控制性復(fù)蘇概念的提出對于創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)的臨床治療為：努力盡早、盡快地充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展，這被稱為充分性液體復(fù)蘇。近年的研究表明，對于非控制性失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，

2、從而引起代謝性酸中毒，同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。因此，提出損傷控制性復(fù)蘇的概念 。第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷控制性復(fù)蘇的概念損傷控制性復(fù)蘇亦稱為低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機體有活動性出血的創(chuàng)傷性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平范圍內(nèi)，直至徹底止血。第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷控制性復(fù)蘇策略損傷控制性復(fù)蘇策略是三位一體的整合，需多學科協(xié)作，其治療手段包括:容許性低血壓止血性復(fù)蘇損傷控制性手術(shù)第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月容許性低血壓容許

3、性低血壓可保持低的血壓水平，既維持終末器官灌注，又可避免出血加重導(dǎo)致血容量枯竭，以恢復(fù)正常循環(huán)；避免低灌注導(dǎo)致氧輸送中斷，進而細胞缺血發(fā)生多器官功能障礙綜合征，乃至多器官衰竭。一戰(zhàn)和二戰(zhàn)中觀察到活動性出血，若積極進行晶體液復(fù)蘇增加血容量而升高血壓，可導(dǎo)致凝血塊脫落移動。證據(jù)顯示，出血未控制前積極輸液有害。低血壓復(fù)蘇用于創(chuàng)傷人群是安全的，可顯著減少血液制品輸注和總體靜脈輸液量。維持最低目標平均動脈壓50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可顯著降低術(shù)后死亡和凝血病風險。初步結(jié)果提供令人信服的證據(jù)，支持在創(chuàng)傷患者中繼續(xù)研究和采用低血壓性復(fù)蘇。容許性低血壓被英美軍方普遍接受，新

4、近一些臨床實踐指南也主張謹慎靜脈輸液。第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月積極的液體復(fù)蘇可以通過多種機制造成出血增加和組織損害： 動脈和靜脈壓力升高，增加血管內(nèi)靜脈壓而促進出血； 血壓升高可推動新生的凝血塊，造成再出血；液體大量輸注稀釋血小板和凝血因子； 輸注的液體改變了血液的黏滯和流變特性；血液稀釋導(dǎo)致氧運輸能力下降，減少組織氧供等。第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇創(chuàng)傷液體復(fù)蘇一直備受爭議。血液、晶體液、膠體液，究竟應(yīng)該選擇什么液體？選擇理想的液體?？墒裁词抢硐氲囊后w呢？第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的液體應(yīng)該是：能增加血管容量，這種增加是

5、可預(yù)測的，并且是持續(xù)有效的。其化學成分應(yīng)該盡可能地接近細胞外液。可以代謝掉的，能完全分泌而不在組織中殘留。 不產(chǎn)生代謝方面或者全身方面的副作用。在改善患者預(yù)后上又是劃算的。具有攜氧能力。第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月當然，總體而言低血壓性復(fù)蘇策略迄今尚缺乏非常有力的循證醫(yī)學證據(jù)支持，關(guān)于其風險和益處的爭論也尚無定論，還有許多不確定的疑點有待探討。諸如：創(chuàng)傷患者能夠耐受的低血壓安全下限究竟是多少；能夠耐受多長時間的低血壓；何種血壓水平能夠?qū)⒛獕K推出已堵塞的血管；是否因不同復(fù)蘇液體、輸注速率和傷口特性而異；對鈍性傷的作用如何。第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月止血性

6、復(fù)蘇止血性復(fù)蘇策略則主張：以快速恢復(fù)正常凝血功能為核心；增加新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板等血液制品， 甚至新鮮全血的輸注比例；減少晶體液的大量輸注，以避免使已經(jīng)缺乏的凝血因子進一步稀釋；積極止血性復(fù)蘇與積極控制出血同等重要。止血性復(fù)蘇的具體手段除輸注新鮮冰凍血漿和血小板外，還包括應(yīng)用重組因子a、輸注冷沉淀血漿、應(yīng)用氨甲環(huán)酸和補充鈣離子等。第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)基本依據(jù)是嚴重創(chuàng)傷者無足夠存活生理儲備，不能承受復(fù)雜和長時間確定性或重建性手術(shù)。手術(shù)目的是出血的控制：臨時性鉗夾、填塞、分流或結(jié)扎；對空腔臟器或關(guān)閉或切除而不進行吻合；開腹手術(shù)完畢的

7、臨時性關(guān)腹，用體表負壓敷料覆蓋可節(jié)約時間，盡可能減輕腹腔內(nèi)高壓風險，方便觀察腹腔引流。第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS） 損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）或稱損傷控制性復(fù)蘇damage control resusucitation（DCR）第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在救治嚴重創(chuàng)傷病人時 改變以往在早期就進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略 而采取分期手術(shù)的方法 首先以快捷、簡單的操作，維護病人的生理機制，控制傷情 的進一步惡化，使遭受嚴重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的

8、時間和機會， 然后再進行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù) 。即：3個階段原則： 1 初期簡化手術(shù) 2 緊接著進行ICU復(fù)蘇 3 最后進行確定性手術(shù) ？處理致命性損傷處理非致命性創(chuàng)傷Damage control surgery 損傷控制性外科第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式核心 不同于常規(guī)手術(shù) 也不同于一般的急診手術(shù) 歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 DCS 的起源 DCS 提出 DCS 發(fā)展 DCS 深化損傷控制理念的形成2第十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月起源

9、可以追溯到20世紀前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標準程序雛形DCS 的起源第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法 二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施 然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進步，加之文獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 此期間，以肝葉

10、切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀5070年代隨著，麻醉學的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風靡一時主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學者第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時 技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風險手術(shù)、長時間的麻醉進一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴重 并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！

11、第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90% 第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者 由于嚴重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒和凝血障礙 如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手 術(shù)期內(nèi)死亡率可達

12、90以上提出“損傷控制外科（damage control surgery，DCS）”理念DCS 提出第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Rotondo等和Brenneman等分別報告了應(yīng)用DCS救治嚴重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道1993年DCS發(fā)展DCS理論初步形成第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)

13、計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認可第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在新英格蘭醫(yī)學雜志上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。理論深化第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴重損

14、傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行了初步處理，切除一損傷嚴重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進行復(fù)蘇救治，再空運返回美國。傷后36h，傷員達美國Walter Reed總醫(yī)院，然后進行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念的成果。第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴重創(chuàng)傷病人生理潛在能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）the deadly

15、 triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出現(xiàn)，損傷的因素相互促進，而成為不可逆的病理過程，其目的在于降低嚴重創(chuàng)傷的死亡率。隨著更多學者的臨床實踐與研究，使DCS理論不斷成熟完善第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果 出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 低 溫 2. 凝 血 障 礙 3.代謝性酸中毒 病理生理基礎(chǔ)在于死亡三聯(lián)征（the deadly t

16、riad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)3第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損害，特別對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大威脅。當病人送到急診時其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為“死亡三聯(lián)征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中

17、毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。對此，Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”的概念正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低因第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）體溫不升（低溫）低體溫會導(dǎo)致心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移氧釋放減少并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能果第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于202

18、2年6月Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6故他們認為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。 Jurkouich等報道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）凝血機制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子、合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙。第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年

19、6月（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進一步加重酸中毒而酸中毒又進而損害凝血功能。第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種“細胞供養(yǎng)不足（cell hypoxia）與“細胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作

20、于2022年6月目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達100，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標研究證明出血性休克病人第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán) 而長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患

21、者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴重受損第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔間隙綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）也是嚴重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25100。腹腔內(nèi)或腹膜后嚴重出血或感染、內(nèi)臟器官水腫、腸系膜靜脈阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴重擴張、復(fù)蘇時大量輸液、腹腔填塞及張力狀態(tài)下關(guān)腹都是危險因素。當腹內(nèi)壓超過25cmH2O時可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力增加、靜脈回流受阻，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運動受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位。以上變化進而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中

22、樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致RDS和（或）MOF的發(fā)生。第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識，進行期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生，進

23、一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受力第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制手術(shù)ICU復(fù)蘇計劃性再手術(shù)模式處理。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證4第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不

24、是在病人生理耗竭時才被迫實施第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵 第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損凝血酶減少部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（60s）凝血酶原時間（PT）延長（19s）出血時間（BT）延長凝血因子、減少纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6

25、月體溫不升中心溫度（T）35；（2） 血流動力學極不穩(wěn)定；（3） 軀干高能量鈍性傷；（4） 軀干多發(fā)性穿透傷；（5） 并發(fā)多臟器傷的嚴重腹部血管傷；（6） 嚴重戰(zhàn)傷；（7） 多體腔出血；（8） 多發(fā)傷且均較嚴重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9） 胰十二指腸嚴重損傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴重無法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴重且估計手術(shù)時間90min；（15）復(fù)蘇輸液量12000ml及或輸血量5000ml。第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月類似指標還可以舉出一些，

26、重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天第五十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷控制策略的實施方法5損傷控制手術(shù)分三個階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計劃性再手術(shù)第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月包括3個方面控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效 方法控制污染（Prevention contatmination）快速修補/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流等避免進一步損傷和快速關(guān)腹（Avoid further injury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強調(diào)有效、快速和簡單救命手術(shù)第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝