中國(guó)醫(yī)科大學(xué)一臨床學(xué)院急診科張波課件

1、分 診(Triage) 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院急診科 張 波分 診一、分診定義二、分診作用三、分診處的設(shè)置四、分診程序五、分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定六、成批傷的院內(nèi)分診一、 分診的定義 急診護(hù)士對(duì)每一位來(lái)診病人所進(jìn)行的簡(jiǎn)單迅速的評(píng)估, 了解病人的醫(yī)療需求,決定病人就診的緊急程度, 使病人在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過(guò)程, 稱為分診。二、 分診的作用 1. 病人登記 (Patient registration) 2. 治療 (Medical treatment) 3. 公眾關(guān)系 (Public relation) 4. 統(tǒng)計(jì)數(shù)字的收集與分析 (Statistical data colle

2、ction and analysis)。四 、分診程序 分診的具體程序是: 護(hù)理評(píng)估、分析與診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)。亦稱為SOAPIE方法。(一)護(hù)理評(píng)估 (Nursing Assessment) 護(hù)理評(píng)估是收集病人主觀與客觀信息的過(guò)程。1. 目的: 幫助護(hù)士對(duì)下列事宜做出迅速的判斷: 病情急重危程度; 病人就診的順序; 恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū); 即刻需要實(shí)施的護(hù)理措施; 根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定(Protocols)需要開(kāi)始的診斷性檢查項(xiàng)目; 合適的治療者; 病人可選擇的其它醫(yī)療服務(wù)部門(mén)。(二)分析與診斷 (Analysis and Diagnosis) 該階段的重要任務(wù)是對(duì)病人的病情進(jìn)行分類, 以決定病人就

3、診的先后次序。 一般將病情嚴(yán)重程度分為三類:一類: 危及生命或肢體的急重癥(Life or limb-threatening)病人需要立刻進(jìn)行搶救與治療,否則將會(huì)有失去生命或肢體的危險(xiǎn)。 例如: 心跳呼吸突然停止、劇烈胸痛疑為急性心肌梗塞、肺梗塞、重度或極度呼吸困難、嚴(yán)重創(chuàng)傷伴無(wú)法控制的動(dòng)、靜脈大出血、中毒、休克等。二類:重癥 (Urgent) 病人病情比較嚴(yán)重,需盡快接受治療,但可以在短時(shí)間之內(nèi)等待治療不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或永久性損傷與致殘。 例如: 腹痛不伴有生命體征的變化、多發(fā)性骨折不伴有神經(jīng)、血管損傷、局部撕裂或劃破傷無(wú)大出血或壓迫可以止血者、心肺功能衰竭不伴有嚴(yán)重的呼吸窘迫、高熱、尿潴留

4、等。三類: 非重癥 (Non-urgent) 病人需要檢查與治療,但時(shí)間并不是關(guān)鍵性因素。他們等待就診的時(shí)間沒(méi)有限制性。這類病人通?；加新约膊』蜉p微不適, 無(wú)嚴(yán)重劇烈疼痛或急性功能喪失等主訴。 例如: 皮疹、慢性頭痛、低熱、高血壓、慢性關(guān)節(jié)炎、腰痛、扭傷、感冒等。 (三)計(jì)劃與實(shí)施 1. 根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或醫(yī)囑,計(jì)劃并實(shí)施必要的檢查與護(hù)理措施。 2. 選擇、護(hù)送病人到合適的治療區(qū)。 3. 選擇通知合適級(jí)別的醫(yī)生為病人治療。 (四)評(píng)價(jià) 分診護(hù)士不僅需要對(duì)急診病人到來(lái)時(shí)進(jìn)行初步評(píng)估,判斷病情類別,排列就診次序,還需要對(duì)那些等待就診的病人病情進(jìn)行及時(shí)的觀查,評(píng)價(jià)分診工作的準(zhǔn)確性或病人病情變化情況

5、。必要時(shí),需要對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估、分類、更改就診次序。(五)記錄 護(hù)士在分診過(guò)程中所獲得的信息、實(shí)施的護(hù)理措施需要記錄在 醫(yī)療病志或護(hù)理病志的首頁(yè)上。 五. 分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 (一)定義 分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定是醫(yī)生與護(hù)士共同制定、討論通過(guò)的有關(guān)決定病情嚴(yán)重程度及安置病人到合適治療區(qū)接受治療的一系列文字規(guī)定。(二)非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定(三)劃破傷/撕裂傷 (Laceration) 劃破傷/撕裂傷(Laceration) 適于劃破傷病人, 但無(wú)明顯休克、心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重出血。 主觀評(píng)估: 1. 損傷部位 2. 損傷日期和時(shí)間 3. 損傷機(jī)制 4. 現(xiàn)場(chǎng)處理情況 5. 過(guò)敏史 6. 即往史 劃破傷/撕裂傷(

6、Laceration) 適于劃破傷病人, 但無(wú)明顯休克、心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重出血。 客觀信息評(píng)估: 1. 一般表現(xiàn) 2. 生命體征 3. 傷口部位與深度 4. 傷口末端/梢神經(jīng)血管狀況 5. 出血性質(zhì)與數(shù)量 6. 傷口污染情況六. 成批傷的院內(nèi)分診(一)成批傷的定義 同一致傷因素引起三人以上同時(shí)受傷或中毒即稱為成批傷。 (二)成批傷的特點(diǎn): 1. 突發(fā)性強(qiáng) 2. 損傷人員多 3. 損傷的種類和性質(zhì)復(fù)雜 4. 發(fā)生地點(diǎn)環(huán)境差（三）成批傷院前分診由于時(shí)間短促，要求快速進(jìn)行，目的是決定轉(zhuǎn)送先后次序，所以比醫(yī)院分診簡(jiǎn)單，以顏色分診法常用，一般分紅、黃、綠、黑四種等級(jí)。紅色表示病情危重需要立即轉(zhuǎn)運(yùn)，黃色表示病

7、情重需要盡快轉(zhuǎn)運(yùn)，綠色表示病情一般可以暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)，黑色表示已死亡不必轉(zhuǎn)運(yùn)。在分診時(shí)，只有患者在氣道阻塞或大出血兩種情況時(shí)才立即處理，其他情況均在分診后再做處理。 （四）多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)分診時(shí)需要采取的搶救措施1體位安置 對(duì)輕癥或中重度患者在不影響急救處理的情況下，協(xié)助患者處于舒適臥位，對(duì)于危重患者應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)(懷疑頸椎損傷者除外)。2暢通呼吸道 觀察口腔或咽喉部有無(wú)異物、舌后墜，及時(shí)解除梗阻。開(kāi)放氣道的方法有三種：仰頭舉頜法；仰頭舉頦法；托頜法。（四）多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)分診時(shí)需要采取的搶救措施3維護(hù)呼吸功能 觀察呼吸的頻率、幅度、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，檢查局部有無(wú)創(chuàng)傷。換氣正常者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，

8、若換氣不佳或無(wú)呼吸者，可酌情選用口咽通氣管、面罩、氣管插管或氣管切開(kāi)予以呼吸支持，有條件者可行脈搏血氧飽和度(Sp O)監(jiān)測(cè)。（四）多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)分診時(shí)需要采取的搶救措施5簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查 觀察意識(shí)水平、瞳孔形狀、大小、光反射的變化及有無(wú)肢體活動(dòng)。6徹底暴露患者 在不影響體溫的情況下，可脫去或剪去病員衣服，以利全面檢查與傷情評(píng)價(jià)。 (五)成批傷的院內(nèi)分診任務(wù) 1. 檢傷 初步評(píng)估: 氣道, 呼吸, 循環(huán), 出血 進(jìn)一步評(píng)估: (1)意識(shí); (2)頸椎損傷的可能性; (3)開(kāi)放傷口; (4)骨折; (5)燒傷; (6)其它損傷 2. 即刻穩(wěn)定病情, 但不要卷入費(fèi)時(shí)的搶救當(dāng)中 3. 病情緊急程度分級(jí) I 級(jí)危重; II