完整ICU診療指南

1、 PAGE 110目錄機(jī)械通氣1 無創(chuàng)機(jī)械通氣4 有創(chuàng)機(jī)械通氣5呼吸衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程 8成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療常規(guī)11ICU成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程12機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜與止痛流程14重癥患者的血糖監(jiān)測與調(diào)控15急性左心衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程17心律失常診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程19 陣發(fā)性室上性心動過速19 陣發(fā)性室性心動過速20 心房纖顫21 、度房室傳導(dǎo)阻滯 22控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng)23嚴(yán)重心律失常急救流程24心臟驟停診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程25急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程27失血性休克診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程29彌散性血管內(nèi)凝血診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程3

2、1癲癇持續(xù)狀態(tài)診療流程33有機(jī)磷農(nóng)藥中毒34嚴(yán)重感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程35多器官功能障礙綜合征（MODS）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程38重癥急性胰腺炎診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程39電解質(zhì)紊亂43氣管插管操作常規(guī)51中心靜脈置管術(shù)操作常規(guī)53中心靜脈壓力監(jiān)測術(shù)55有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測術(shù)57非同步電復(fù)律除顫術(shù)58電擊除顫操作流程59休克急救程序61多發(fā)傷復(fù)合傷急救流程62ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程63附錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分RASS鎮(zhèn)靜程度評估表鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常用藥物胰腺炎Balthazar CT分級評分系統(tǒng)MODS評分系統(tǒng)危重病APACHE評分系統(tǒng)表機(jī)械通氣 【 適應(yīng)證 】有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病，經(jīng)針對基礎(chǔ)病的積極治療，

3、仍有進(jìn)行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳儲留：神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、格林巴利綜合征等。鎮(zhèn)靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。ARDS或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。2. 以下生理指標(biāo)可作為參考，但任何一項(xiàng)指標(biāo)都不是絕對的，應(yīng)結(jié)合臨床及動態(tài)觀察。呼吸頻率35/min 或5/min；肺活量1015ml/kg；潮氣量3ml/kg；P(A-a)O26.67kPa (FiO20.21)；P(A-a) O240kPa (FiO21.0)；最大吸氣壓力25mmH2O；PaCO26.6

4、7kPa（COPD除外）；PaO2（FiO20.5）8.0kPa生理無效腔/潮氣量（VD/ VT）50%60；肺內(nèi)分流（Q/Qt）15。3. 預(yù)防目的機(jī)械通氣治療：開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重外傷，估計(jì)短時間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭者。 【 禁忌證 】氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。嚴(yán)重肺出血為相對禁忌證。肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣。 【 呼吸機(jī)與患者的連接 】面罩：適用于神志清醒，能合作，輔助呼吸間斷使用。氣管插管：嚴(yán)重呼衰，通過面罩不能有效地進(jìn)行機(jī)械通氣的病人，經(jīng)口或鼻插入。氣管切開：入置氣管套管，可作長期機(jī)械通氣治療。 【 參數(shù)調(diào)節(jié)一般原則 】吸入氧濃度（FiO2）

5、：通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據(jù)血?dú)夥治觯瑴p至0.55 以下，使PaO2維持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90。若0.55的FiO2不能維持SaO290%，可考慮加用呼氣末正壓（PEEP）。呼吸頻率：820/min。潮氣量：612ml/kg體重。分鐘通氣量：610L/min。氣道內(nèi)峰值壓力：1220cmH2O，以不超過30cmH2O為宜。呼吸比：11.52，COPD可調(diào)至：123。濕化：氣體溫度：3234射流霧化液量：1020ml/h。 【 各類通氣方式及意義 】持續(xù)指令通氣（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分為控制和輔助/控制二種方式：

6、輔助/控制通氣模式目前臨床上最常用，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。呼氣終末正壓通氣（PEEP）：適用于ARDS、左心衰竭、肺水腫等病人可與IMV，SIMV等同用。同步間歇指令通氣（SIMV）：用于撤離通氣機(jī)前的準(zhǔn)備。壓力支持通氣（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可單獨(dú)或與SIMV合用，作為撤機(jī)前的準(zhǔn)備。 【 上機(jī)前準(zhǔn)備 】呼吸道分泌物吸引。檢查呼吸機(jī)管道連接。核準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)。測定送氣潮氣量。 【 撤機(jī)的指征及步驟 】撤機(jī)指征：引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。無明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。各主要臟器功能（心、肝、腎、胃腸等）穩(wěn)定。最大吸氣壓力1.96kPa。潮氣量5ml/

7、kg。靜態(tài)每分通氣量10L/min。最大每分通氣量大于靜息時二倍。呼吸頻率25/min。吸入氧濃度（FiO2）0.4，PaO28.0kPa。氣促指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）105。 撤機(jī)步驟： 主要視病人的情況以及基礎(chǔ)疾病和是否達(dá)到撤機(jī)指征而定，通常采用以下方法：用SIMV模式：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，一般減至46次時，其血?dú)夥治鲞_(dá)到脫機(jī)指標(biāo)即可。間歇停機(jī)法：開始以停機(jī)1530試驗(yàn)。然后根據(jù)動脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床情況（呼吸及心率等），逐漸延長脫機(jī)時間。先從白天開始半小時，1小時，2小時，3小時，12小時，這樣漸延長脫機(jī)時間，以至全天脫機(jī)。用PSV方式：逐漸降低PS水平，當(dāng)PS降至0.50.8kPa時，

8、能持續(xù)應(yīng)用48小時而氧合正常，即可認(rèn)為具備完全自主呼吸的能力。 【 人工通氣常見的并發(fā)癥及對策 】 1. 氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：誤入一側(cè)支氣管：把插管往外移，末端距隆突上23cm處，牢固固定。導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞：定時吸痰、氣道濕化。氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時重插管，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。氣囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊破損，即更換插管。 2. 呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥：電源未開啟或脫落?；芈穬?nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。管道接錯：即行更改。吸入氣濕化不當(dāng)：調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量。 3. 患者的并發(fā)癥：通氣不足：增加預(yù)置通氣量。通氣過度：減

9、少預(yù)置通氣量。低血壓：適當(dāng)補(bǔ)充血容量及血管活性藥物，選擇最佳PEEP，降低通氣量或吸呼比值。氣壓傷：調(diào)整氣道內(nèi)壓，出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。呼吸道感染：加強(qiáng)無菌操作和消毒隔離，每天更換通氣機(jī)管道，抗生素治療，加強(qiáng)排痰，避免食物反流。肺不張：體位排痰、拍背，必要時纖支鏡吸引和沖冼。氧中毒：FiO2 應(yīng)維持在0.55以下。自主呼吸與通氣機(jī)不同步：短期增加通氣量，改變通氣方式，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。消化道出血：應(yīng)用H2受體阻斷劑或洛賽克。 【 床旁呼吸功能的監(jiān)測 】意識狀態(tài)及基本生命體征；皮膚粘膜; 胸、腹活動度；聽診：雙肺呼吸音是否對稱，有否異常呼吸音；潮氣量及肺活量；氣道內(nèi)壓；死腔與潮氣量之比（VD/VT）

10、。血?dú)夥治觯?(Aa)DO2；呼氣末CO2分壓；胸肺順應(yīng)性。無創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù) 無創(chuàng)性正壓通氣（NPPV）是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻、面罩等方法連接病人。【 適應(yīng)證 】嚴(yán)重的呼吸困難。輔助呼吸肌的動用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時。必須具備的基本條件患者意識狀態(tài)清晰?？忍的芰?。自主呼吸能力存。血流動力學(xué)業(yè)狀況穩(wěn)定。能很好配合的患者?！?禁忌證 】1意識障礙。2呼吸微弱或停止。3無力排痰。4嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）。5未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫。6嚴(yán)重腹脹。7上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形。8不能配合NPPV或面罩

11、不適等?！?連接方式 】應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用；患者病情改善24小時后，若還需較長時間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩?！?通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié) 】持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP）、呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備

12、頻率決定）時，即處于S模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時間切換的背景通氣PCV。如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如表4-8-1所示。表1 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量1025cmH2O/715mL/kgEPAP35cmH2O(I 型呼吸衰竭時用412cmH2O)后備頻率（T模式）1020次/min吸氣時間0.81.2s【 NPPV轉(zhuǎn)換

13、為有創(chuàng)通氣的時機(jī) 】應(yīng)用NPPV 12小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。【 NPPV的并發(fā)癥 】1面罩長時間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔黏膜充血、潰瘍。2氣體誤咽致胃膨脹。3眼部刺激。4與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過程較慢，發(fā)揮作用的時間相對較長。5面罩漏氣、意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥。6缺乏氣道經(jīng)路和保護(hù)，不易排除氣道深部的分泌物。有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)【 適應(yīng)證 】1任何原因引起的呼吸停止或減弱（10次/min）。2呼吸窘迫伴低氧血癥（PaO21周高劑量治療則減量并監(jiān)測戒斷癥狀12靜脈輸入羅拉西泮？使用慢速和IVP負(fù)荷劑量急性激越咪達(dá)唑侖：25 g IVP q 515 min，直到急性發(fā)作控制使用鎮(zhèn)靜

14、量表評價激越焦慮b3持續(xù)鎮(zhèn)靜羅拉西泮：14 g IVP q 1020 min，直到達(dá)到目標(biāo)，隨后q 26 hr預(yù)定劑量+p.r.n.或異丙酚：起始5 g/kg/min，隨后調(diào)整為q 5 min，直到達(dá)到目標(biāo)異丙酚3天？（除外神經(jīng)外科患者）是氟哌啶醇：210 g IVP q 2030 min，隨后25%的負(fù)荷劑量，q 6 hr4重癥患者的血糖監(jiān)測與調(diào)控【重癥患者高血糖】 A、包括以下幾種情況：應(yīng)激性高血糖：包括創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、休克等應(yīng)激狀態(tài)下均可誘發(fā)；糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖昏迷。糖尿病慢性并發(fā)癥：冠心病、腦血管意外、腎功能障礙和嚴(yán)

15、重感染等。原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾?。喊ㄖ朔蚀蟀Y、柯興氏綜合癥、胰腺疾病、腫瘤移位內(nèi)分泌等；醫(yī)源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物質(zhì)、兒茶酚胺及利尿劑等。 B、血糖監(jiān)測及調(diào)控：血糖監(jiān)測方法：靜脈血漿/血清糖測定；毛細(xì)血管全血糖測定；診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl),空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，重復(fù)一次確認(rèn)即可確診。胰島素給藥：重癥患者最佳給藥方法為采用胰島素（濃度為IU/ml）靜脈泵入。胰島素用量：通常為按照每克葡萄糖需要胰島素0.30.4單位計(jì)算。胰島素液的配置：生理鹽水50 ml+胰島素（RI）50 U。血糖監(jiān)測及胰島

16、素劑量調(diào)節(jié)血糖12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后復(fù)查血糖如血糖變化在以下范圍，則調(diào)整RI使用：血糖下降變化4 mmol/L，RI減2 U/h；血糖下降變化在2.14 mmol/L，RI減1 U/h；血糖下降變化在12 mmol/L，RI不變；血糖下降變化4 mmol/L，RI加4 U/h；血糖上升變化在2.14 mmol/L，RI加2 U/h；血糖上升變化4 mmol/L，RI減2 U/h；血糖下降變化在2.14 mmol/L，RI減1 U/h；血糖下降變化在12 mmol/L，RI減0.5 U/h；血糖下降變化2 mmol/L，RI加1 U/h；血糖上升變化在12 mmol/

17、L，RI加0.5 U/h；血糖上升變化1 mmol/L，RI不變；血糖47 mmol/L，不使用胰島素；血糖4 mmol/L，使用50%GS 20 ml靜脈推注，30 min后重測血糖;(5)每 2 h監(jiān)測血糖?！咎悄虿⊥Y酸中毒】 A、診斷：血糖為16.733.3mmol/L(300600mg/dl)，血酮體升高 B、治療： 1、補(bǔ)液：12小時內(nèi)輸入0.9%NS10002000ml，前4小時輸入所計(jì)算失水量1/3的液體，24小時一般為40006000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。血糖下降速度一般以每小時約降低3.96.1mmol/L(70110mg/dl)為宜，每12小時復(fù)查血糖

18、。血糖降至13.9mmol/(250mg/dl)時改用GS，并按每24g葡萄糖加入1U短效胰島素，此時46小時復(fù)查一次血糖。 2、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)堿指證為血PH7.1，HCO340mmol/L，可補(bǔ)鉀，頭24小時內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀68g以上。【高血糖高滲狀態(tài)】 A、診斷： 血糖為33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血漿滲透壓320mOsm/L B、治療： 24小時補(bǔ)液量可達(dá)600010000ml，一般建議開始時輸入等滲溶液，如血漿滲透壓350mOsm/L，血鈉155mmol/L，可輸入適量低滲溶液。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時，開始輸入5%GS，按每24g葡萄糖加入1U胰島

19、素?！局匕Y患者的低血糖】 A、病因： 1、胰島素過多：包括延遲進(jìn)餐、口服降糖藥或過量胰島素、胰島素注射部位不恰當(dāng)致藥物吸收不均勻、劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、腹瀉等； 2、內(nèi)分泌疾病 3、肝臟疾病 4、反應(yīng)性低血糖癥 5、藥源性 B、診斷： 糖尿病病人血漿血糖3.9mmol/L，非糖尿病病人血漿血糖2.8mmol/L。 C、治療： 緊急處理：50%GS2050ml靜推，嚴(yán)重患者需要510%GS維持，繼發(fā)性低血糖可予上述處理后再給予氫化可的松100200mg加入5001000ml液體中靜滴或胰高糖素1mg靜脈注射急性左心衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程 【 搶救標(biāo)準(zhǔn)】有心肌損害，機(jī)械性阻塞，負(fù)荷加重，心律失常等病因。

20、發(fā)生休克，急性肺水腫或心跳驟停。 【 病史采集 】1. 發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機(jī)械性梗塞； （3）急性容量負(fù)荷過重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴(yán)重的心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動減弱。 2. 心電圖示各種心律失常。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史

21、。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 3. X線檢查示肺門增大，心界增大。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。 2. 給氧:高流量(68L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁50100mg。 4. 強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時24小時再給0.20.4mg。 5. 利尿:可用速尿2040mg靜脈推注。 6. 血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0

22、.3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀察血壓變化。 7. 氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。 8. 靜脈注射地塞米松1020mg。 【 搶救成功標(biāo)準(zhǔn) 】病因去除或控制。休克糾正，肺水腫消退，心搏恢復(fù)。并發(fā)癥已控制。心律失常診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程陣發(fā)性室上性心動過速【 病史采集 】1. 常有既往多次發(fā)作病史。2. 突然發(fā)作，突然終止。【 檢 查 】1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。【 診 斷 】1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史；2. 根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；3. 心律快而絕對規(guī)

23、則；4. 心電圖示：（1）心率150240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；（2）QRS波形態(tài)基本同竇性；（3）逆行P波。【 治療原則 】1. 院前急救措施刺激迷走神經(jīng)：方法:（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller法)；（3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)510秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩；（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。2. 院內(nèi)急救治療原則（1）抗心律失常藥物：異搏定2.510mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；普羅帕酮(心律平)12mg/kg靜注； 普萘絡(luò)爾(心得安)0.05

24、0.2mg/kg靜注； 胺碘酮：510mg/kg，緩慢靜注(20分鐘)。（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 EQ oac(,1) 腎上腺素0.51mg稀釋后靜注； EQ oac(,2 ) 甲氧胺1020mg稀釋后靜注；（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。（4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者。（5）射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室性心動過速【 病史采集 】1. 有無器質(zhì)性心臟病史；2. 有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征?！?檢 查 】1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！?診 斷 】1. 心悸、暈

25、厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)；3. 心電圖：（1）連續(xù)三個或以上的室性異位激動；（2）心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；（3）QRS波群增寬(0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變；（4）房室分離；（5）心室奪獲，室性融和波。【 治療原則 】1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥；2院內(nèi)治療原則:（1） 直流電復(fù)律：伴有血流動力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能量100200J；（2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因14mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至1000mg；(c)胺碘酮

26、510mg/kg1530分鐘靜注完；（3） 經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；（4） 射頻消融術(shù)；（5） 預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。3特殊類型室性心動過速治療：（1）尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)：1） 對因治療；2） 補(bǔ)充鎂鹽；3） 除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因；4） 試用異丙腎上腺素；5） 臨時心室起搏抑制室速。4由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，異丙腎上腺素；（2）心室起搏糾正。心房纖顫【 病史采集 】1. 詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛?！?檢 查 】1. 呼吸、血壓、

27、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；2. 心電圖檢查。【 診 斷 】1. 心悸、乏力、焦慮；2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；3. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓；4. 心電圖：（1）P波消失；（2）出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350600次/分；（3）R-R間期絕對不等?！?治 療 】1. 院前急救措施：吸氧；2. 院內(nèi)治療原則:（1）尋找病因，對因治療；（2）減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，-受體阻滯劑；（3）復(fù)律：1） 電復(fù)律：臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；2） 藥物：奎尼

28、丁、乙胺碘呋酮；3） 射頻消融術(shù)。、度房室傳導(dǎo)阻滯 【 病史采集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；2. 有無AdamsStokes綜合征病史?！?檢 查 】1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律；2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。【 診 斷 】1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；2. dams-Stokes綜合片病史；3. 心室率緩慢；4. 心電圖示：（1）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：1） PR間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；2） RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；3） 包含受阻P波的RR間期小于兩個PP間期之和。（2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：1） 有間歇受阻的P波和心室脫漏；2） PR間期

29、恒定，可正常、可延長；3） 可伴有QRS波間期延長。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：1） P波與QRS波群無關(guān)；2） 心房速率較心室速率快；3） QRS時限可正常或延長；4） 心室速率常小于4060次min。【 治療原則 】1. 院前急救措拖：（1）吸氧；（2）平臥。2院內(nèi)急救治療原則：（1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑等；糾正高血鉀；（2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在6070次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫；1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h；2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸鈉靜滴

30、或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；4）安置心臟起搏器：二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有AdamsStokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng)一、警惕抗心律失常藥物的副作用1對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；2致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；3與其它藥物的相互作用：（1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度；（2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用；（3）異搏定與阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動過緩等。4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。二、并非對所有的室

31、性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治1. 嚴(yán)格掌握用藥指征；2. 對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療；3. 對于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，QT間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕；4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥；5. 抗心律失

32、常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏；6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。嚴(yán)重心律失常急救流程評估ABC（即氣道、呼吸、循環(huán)）、生命體征及意識，保證氣道通暢，詢問病史及體檢吸氧，描記全導(dǎo)聯(lián)EKG（心電釁）和長聯(lián)EKG接心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、SpO2監(jiān)測、BP監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通道，查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶基本搶救措施緊急處理心律失常度AVB（房室傳導(dǎo)阻滯）房顫、房撲室上速室速室顫阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器轉(zhuǎn)律奎尼丁、胺碘酮

33、、異搏定或電復(fù)律減慢心室律洋地黃（預(yù)激者禁用）、維拉帕米或-阻滯劑維拉帕米、洋地黃（非預(yù)激者）、升壓、電復(fù)律、人工心臟起搏器抑制室速普通型尖端扭轉(zhuǎn)型利多卡因或普羅帕酮(靜注)；洋地黃中毒時，用苯妥英鈉（靜注）硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品電除顫加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，營養(yǎng)心肌藥物，糾治低鉀、低鎂血癥。支持療法并糾正水、酸堿失衡心臟驟停診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程【 病史采集 】1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀；2. 有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。【 檢查 】1. 必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識

34、狀態(tài)、大動脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況；2. 心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)?！?治療原則 】1. 院前急救（第一期復(fù)蘇）（1）暢通氣道：輸氧。（2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機(jī)。（3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80100次/分。每次按壓和放松時間相等。2. 院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）（1）進(jìn)一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。（2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時每隔510分鐘重復(fù)

35、一次；多巴胺每分鐘210微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴0.4mg；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。（3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200360焦耳。2）藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。3）對竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。3. 重癥監(jiān)護(hù)室處理（第三期復(fù)蘇）心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理：（1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。（2）維持有效

36、呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。若氣管插管已用23天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。（3）防治腦缺氧及腦水腫：1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。4) 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP 、輔酶A，細(xì)胞色素C，谷氨酸鉀等。（4）防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。（5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣

37、譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1. 第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。2. 第二期復(fù)蘇有效時，病人自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。3. 第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程 【 搶救標(biāo)準(zhǔn)】1. 少尿或無尿，常規(guī)檢查異常。2. 收縮壓增高140mmHg,并發(fā)心力衰竭或肺水腫。3. 意識障礙，呼氣可有尿臭。4.

38、明顯氮質(zhì)血癥（非蛋白氮80mg/分升或尿素氮40mg/分升或肌酐5mg/分升）。 【 病史采集 】 1了解尿量及尿量改變時間，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。 2了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。 3了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。 4細(xì)心比較各實(shí)驗(yàn)室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐?！?檢 查 】 1全身系統(tǒng)檢查同時應(yīng)特別重視呼吸、血壓、神志、肺部羅音、心率、心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。 2迅速作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳

39、結(jié)合力、血糖。 3B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道梗阻等情況、常規(guī)心電圖檢查。【 診 斷 】 1有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。 2突然發(fā)生少尿或無尿，尿量17ml/h或400ml/d。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。 3血尿素氮、血肌酐進(jìn)行性升高；血尿素氮/血肌酐10；尿肌酐/血肌酐10；尿尿素/血尿素10；尿蛋白（+），尿沉渣異常，尿比重固定在1.010左右；尿鈉40mmol/L；尿滲透壓350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓1.1；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）2。 4對一些難以確診病例，可進(jìn)行下列試驗(yàn)：（1）補(bǔ)液試驗(yàn)：快速補(bǔ)液250500ml（30mi

40、n內(nèi)滴完）觀察2小時尿量，輸液后尿量30ml/h為血容量不足，尿量17ml/h則為急性腎衰。（2）甘露醇試驗(yàn)：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察23小時尿量，如尿量30ml/則為急性腎衰。（3）速尿沖擊試驗(yàn)：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍30ml/h為急性腎衰。【 治療原則 】 總原則：積極控制原發(fā)病，保持體液平衡，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染，營養(yǎng)支持，早期透析。 1記錄24小時出入量，特別是尿量，最好留置尿管動態(tài)觀察每小時尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)

41、、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。 2積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。 3保持體液平衡。少尿期限制入水量，成人每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失水量+400500ml。 4多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補(bǔ)液量及電解質(zhì)。 5糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂： 防治高鉀血癥：（1）限制含鉀食物和藥物的攝入；（2）治療酸中毒；（3）10%葡萄糖酸鈣1020ml，靜脈緩慢注射；（4）按每24g葡萄糖加lu胰島素靜滴。 糾正鈉平衡紊亂：（1）體液過多，嚴(yán)格控制入液量；（2）有失鈉，可適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。 糾正酸中毒：若CO2CP在10mmol/L需靜脈補(bǔ)堿。 6重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。（1） 防治感染：感

42、染可能是致急性腎衰的原發(fā)病，也可能是急性腎衰的并發(fā)癥，是致死的重要困素，應(yīng)選擇強(qiáng)、有效、對腎無毒性或毒性小的抗菌素。（2） 營養(yǎng)支持：低蛋白（0.30.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50k cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營養(yǎng)療法。（3） 早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：1） 血K+ 6.5mmol/L。2） 血尿素氮2.6mmol/L或血肌酐530.4u mmol/L。3）二氧化碳結(jié)合力15mmol/L。4）少尿期 3天。5） 明顯水鈉潴留表現(xiàn)。6） 明顯尿毒癥表現(xiàn)。【

43、搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】1. 尿量正常2. 血壓基本正常，心力衰竭糾正3. 意識恢復(fù)4. 血液生化基本正常失血性休克診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程 【 搶救標(biāo)準(zhǔn) 】 1.有外傷、失血導(dǎo)致低血容量。 2.收縮壓在80mmHg以下，脈壓小于20mmHg. 3.心率快，脈搏細(xì)弱，皮膚濕冷，面色蒼灰，靜脈萎陷，尿量少及意識障礙?！?病史采集 】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等?！?檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少

44、。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 【 診 斷 】 1. 輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正常或稍高，但脈壓變小，脈搏快而有力。 2. 中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量減少。 3. 重度休克：失血量達(dá)總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速

45、或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。【 治療原則 】 1. 補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后小時內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 2. 止血：在補(bǔ)充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾

46、破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機(jī)。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于2030ml/小時，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。彌散性血管內(nèi)凝血診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程【 病史采集 】1有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤；2有無外傷或手術(shù)后出血情況；3有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，

47、血液制品使用情況?！?體格檢查 】1全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征；2?？茩z查： （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)；2診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并根據(jù)病情變化，動態(tài)觀察上述結(jié)果；3有條件時，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿

48、TG或PF4及TXB2以及AT含量及活性，血漿因子:C活性等。【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】1臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1） 多發(fā)性出血傾向；（2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；（3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。2實(shí)驗(yàn)室檢查：同時有下列三項(xiàng)以上異常。（1） 血小板計(jì)數(shù)100109/L或呈進(jìn)行性下降。（2） 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或呈進(jìn)行性下降。（3） 3P試驗(yàn)陽性或血漿 FDP20mgL(肝病 FDP60mgL)，或 D二聚體水平升高(陽性)。（4） 凝血酶原時間縮短或延長3秒以上(肝病者凝

49、血酶原時間延長5秒以上)。（5） 周圍血破碎紅細(xì)胞2%。（6） 纖溶酶原含量及活性降低。（7） 抗凝血酶 (AT )含量及活性降低。（8） 血漿因子： C活性低于50。（9） 血漿凝血酶抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。（10）血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。（11）血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高?！?鑒別診斷 】1原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。2重癥肝病出血。3Vit K缺乏癥?！?治療原則 】1對病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。2肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時靜滴500u1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般

50、將APTT維持在正常值的1.52倍，TT（凝血酶時間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時間控制在2030分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。3抗血小板藥物：潘生丁每日400600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。 4補(bǔ)充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。5抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時才可與肝素同時應(yīng)用。常用藥有6氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。癲癇持續(xù)狀態(tài)診療流程【 病史采集 】1有無上呼吸道感染、高熱、先天

51、性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。2既往有無抽搐發(fā)作史。3抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。4抽搐時有無意識障礙、尿失禁、舌咬傷史等。【 診斷 】典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識無恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)?！?治療 】1院前急救處理：（1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。（2）吸氧。（3）立即給予安定10 mg肌注，并給予安定50100 mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時安定總量100mg為宜）。同時護(hù)送到有條件醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。2院內(nèi)處理

52、：（1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進(jìn)行病因治療。（2）安定靜點(diǎn)維持治療。（3）為彌補(bǔ)安定失效較快的缺點(diǎn)，根據(jù)病情，應(yīng)補(bǔ)以長效藥物：魯米那0.2mg肌注1次/8小時或氯硝安定14mg靜注 1次/日。苯妥英鈉5001000mg靜滴1次/日。（4）10%水合氯醛20ml保留灌腸。（5）采用以上治療1小時后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉（已醚、硫噴妥鈉等）。也可用利多卡因50mg靜脈推注。（6）如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。（8）注意水、電解質(zhì)紊亂，及時糾正酸中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【 病史采集 】1有機(jī)

53、磷農(nóng)藥接觸史：包括接觸時間、侵入人體途徑；2出現(xiàn)臨床癥狀：頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，胸部壓迫感、緊束感；3有無采取治療措施。【 體格檢查 】1生命體征檢查：包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等。2特異性體格檢查病人煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、多汗流涎、瞳孔縮小、心率減慢、肌顫、痙攣甚至抽搐、昏迷?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、心電圖；2特異性檢查：（1）全血膽堿酯酶活力測定；（2）嘔吐物或胃內(nèi)容物中有機(jī)磷濃度測定；（3）尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測定。【 診斷 】1出現(xiàn)下述三種癥狀：（1）毒蕈堿樣癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，重者出

54、現(xiàn)肺水腫；（2）煙堿樣癥狀：胸部壓迫感、緊束感、肌顫甚至痙攣，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈頭痛、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)甚至抽搐、昏迷。2急性中毒可分為三度：（1）輕度：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，呼出氣有特殊蒜味，臨床表現(xiàn)以毒蕈堿樣癥狀為主，膽堿酯酶活力5070；（2）中度：上述癥狀外，還出現(xiàn)胸部壓迫感、肌顫、膽堿酯酶活力3050%；（3）重度：出現(xiàn)以上癥狀并有極度呼吸困難、紫紺、昏迷、血膽堿酯酶活力30%?！?治療原則 】1迅速清除毒物：（1）經(jīng)呼吸道及皮膚吸收者，立即脫離污染現(xiàn)場，換去污染衣物，清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼睛等；（2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。2及早應(yīng)用有

55、效解毒劑：（1）抗膽堿藥：阿托品首選，應(yīng)用至阿托品化為止；（2）膽堿酯酶復(fù)能劑：首選氯磷定，次選解磷定。3在上述治療同時應(yīng)暢通呼吸道，防治肺水腫，并預(yù)防感染；4對癥支持治療；5病人病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入病房觀察治療，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生。嚴(yán)重感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程【 診斷 】1. 抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液2. 盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染【治療】1. 初期復(fù)蘇復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)： a)中心靜脈壓（CVP）：8-12

56、mmHg b)平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2） 70%或混合動靜脈血氧飽和度（SvO2） 65% e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使Hct30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)2. 抗生素治療在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物。每天評價抗生素治療方案,以達(dá)到理想的

57、臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用。感染源控制 對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷,在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成3. 液體療法液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療血管加壓類藥物用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來維持最初的復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓65mmHg對液體補(bǔ)充充足但心輸出量仍低的病人，可使用正性肌力藥多巴酚丁胺來增加心輸出量或者把正性肌力藥和血管加壓藥聯(lián)合運(yùn)用正性肌力藥物心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚

58、丁胺糖皮質(zhì)激素靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者。血液制品使用血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在 7.0-9.0 g/dl (70-90g/L)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限床頭抬高30-45度鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物避免應(yīng)用肌松藥5. 血糖控制靜脈胰島素治療,使血糖控制在8.3mmol/l以下6. 腎臟替代治療合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效血流動力學(xué)不穩(wěn)定者予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡7. 預(yù)防深靜脈血栓形成小劑量普通肝素8. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

59、用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)9. 碳酸氫鹽治療pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉多器官功能障礙綜合征（MODS）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程 多器官功能障礙綜合征（MODS）主要是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時后，同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。 （一） 盡快進(jìn)行有效的搶救、清創(chuàng)，防止感染，防止缺血再灌注損傷，采用各種支持治療； （二） 減輕應(yīng)急激反應(yīng)，減輕和縮短高代謝和糖皮質(zhì)激素受體的幅度和持續(xù)時間； （三） 重視病人的呼吸和循環(huán)，及早糾正低血容量和缺氧； （四） 防止感染是預(yù)防MODS的重要措施； （五）

60、盡可能改善病人的全身營養(yǎng)狀況。 （六） 及早治療任何一個首發(fā)的器官功能衰竭。 重癥急性胰腺炎診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程一、重癥急性胰腺炎概念、分類1992年9月在亞特蘭大召開的國際急性胰腺炎研討會、將急性胰腺炎分為輕型和重型。同時把局部并發(fā)癥分為：急性液體積聚、壞死、急性假性囊腫、胰腺膿腫，同時對定義、臨床表現(xiàn)做出了明確的說明。急性胰腺炎 是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。起病急、上腹痛和不同程度的腹部體征，嘔吐、發(fā)燒、心率快、白細(xì)胞增多，血、尿淀粉酶升高、胰腺大體觀：胰腺和胰周壞死和出血。鏡檢：胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。重癥急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥，如壞死