從早期到全面ACS患者的全程管理之路

1、從早期到全方面：ACS患者全程管理之路 第1頁進醫(yī)院、導(dǎo)管室首次醫(yī)療接觸術(shù)后管理院外隨訪首次醫(yī)療接觸預(yù)治療抗栓 進醫(yī)院導(dǎo)管室 再灌注治療院內(nèi)管理優(yōu)化藥品院外隨訪長久管理長久綜合管理早用藥，早灌注二級預(yù)防，提升依從性急性冠脈綜合癥: 從早期到全方面 Windecker S, et al. Eur Heart J ; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278第2頁目錄早期再灌注治療獲益大早期優(yōu)化新型抗血小板藥品治療是首選1年內(nèi)無事件MI患者1-3年內(nèi)遠期風(fēng)險高達1/5高危MI后人群大于一年長久雙抗獲益明確早用藥早灌注長久雙抗更多獲益0102第3頁再灌注治療: 早期 or 晚期？

2、早期再灌注治療獲益大？晚期再灌注治療獲益大？第4頁NSTEMI - SWEDEHEART研究：早期介入治療獲益更大Lindholm D, et al. ACC Abstract 1105.SWEDEHEART研究入組瑞典-年43448例接收PCI治療NSTEMI患者。評定不PCI治療時機對1年心血管事件影響。主要終點是全因死亡，次要終點是復(fù)發(fā)心梗、支架血栓和嚴重出血86420060120180240300360時間 (天)延遲0-2天延遲2天全因死亡率(%)HR=0.82(95%CI: 0.74-0.92)86420060120180240300360時間 (天)心梗發(fā)生率(%)延遲0-2天延

3、遲2天HR=0.90(95%CI: 0.81-0.99)18%10%SWEDEHEART研究結(jié)果顯示：NSTEMI患者早期PCI治療(2天或3天內(nèi))顯著降低1年全因 死亡和復(fù)發(fā)心梗風(fēng)險第5頁STEMI- DANish研究不推薦延遲支架置入Kelbk H, et al. ACC Abstract 405-08.DANAMI 3-DEFER試驗是一項開放隨機對照試驗。納入1215例發(fā)病12小時、心電圖最少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯患者，隨機分配到兩組，一組患者接收標(biāo)準(zhǔn)直接PCI支架置入(標(biāo)準(zhǔn)治療組，n=612)，另一組延遲支架置入(延遲48小時，DEFER組，n=60

4、3)。中位隨訪42個月，主要終點是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血運重建組成復(fù)合終點0.250.200.150.050.000123450.10時間 (年)事件發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)組延遲組HR=0.99 (0.75-1.29)P=0.920.25總體.512血栓切除術(shù)是否入組時TIMI血流0-12-3癥狀連續(xù)時間65歲糖尿病是否梗死部位前段非前段多支病變是否0.99 (0.75-1.29)1.14 (0.80-1.62)0.80 (0.52-1.23)1.00 (0.65-1.55)0.98 (0.69-1.37)1.03 (0.77-1.39)0.68 (0.32-1.46)1.10 (0.74

5、-1.64)0.95 (0.66-1.36)0.97 (0.43-2.15)0.99 (0.74-1.31)1.07 (0.74-1.55)0.94 (0.64-1.38)1.16 (0.78-1.74)0.87 (0.61-1.25)0.200.900.300.600.960.640.30HR (95%CI)P交互支持延遲組支持標(biāo)準(zhǔn)組主要終點亞組分析DANAMI 3-DEFER研究結(jié)果顯示，STEMI患者延遲支架置入與馬上支架置入相比未能降低全因死亡、心衰住院、再發(fā)心?；蛟俅窝\重建第6頁STEMI- DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后馬上進行缺血后處理并不優(yōu)于傳統(tǒng)直接PCIEn

6、gstrm T, et al. ACC Abstract 405-10.DANAMI-3 iPOST研究納入1,234名發(fā)病12小時內(nèi)、擬接收PCI和溶栓治療STEMI患者，其梗死相關(guān)動脈TIMI血流為0-1級；按照1:1百分比隨機分配到缺血后處理組(n = 617)和傳統(tǒng)PCI組(n = 617)。缺血后處理組患者在冠狀動脈血流恢復(fù)后馬上使用球囊在罪犯病變或支架處擴張4次，每次連續(xù)30秒，期間間隔30秒。隨訪37.5個月。主要終點是全因死亡、心衰住院組成復(fù)合終點%HR=0.9395%CI: 0.66-1.30P=0.66P=0.18P=0.96P=0.64P0.05P=0.015DANAMI

7、 3-iPOST研究結(jié)果顯示，STEMI患者在建立灌注后馬上進行缺血后處理與傳統(tǒng)直接PCI相比未能顯著降低全因死亡、心衰住院第7頁多項指南推薦，ACS患者應(yīng)盡早開啟雙抗治療推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時即給予P2Y12受體抑制劑（I, B) ESC/EACTS血運重建指南2OGara PT, et al. Circulation, ;127:1-64. Windecker S, et al. Eur Heart J. Oct 1;35(37):2541-619中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，;44(5):382-400Roffi M, et al. Europe

8、an Heart Journal. ;37:267315NSTE-ACS患者計劃保守治療且無禁忌癥者，診療一經(jīng)確馬上推薦使用P2Y12受體抑制劑。 ESC NSTE-ACS指南4應(yīng)盡早或在直接PCI時給予STEMI患者負荷劑量P2Y12受體抑制劑（I, B) ACCF/AHA STEMI指南1STEMI患者首次就診時給予 P2Y12受體抑制劑（I, B) 中國PCI指南3ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；ACC/AHA：美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸

9、外科協(xié)會第8頁早期優(yōu)化藥品: 新型抗血小板藥品是優(yōu)選？氯吡格雷？新型抗血小板藥品？第9頁后羿研究顯示：替格瑞洛快速起效中國ACS患者氯吡格雷治療6周，IPA也僅為26%后羿研究：隨機、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機分為替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負荷劑量，75mgQD)組，同時均接收阿司匹林(300mg負荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點事件：首劑量后2小時IPA；次要終點事件：首次負荷劑量后0.5、8、二十四小時和6周IPA24h PRU240患者百分比：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%Chen YD, et al. Inte

10、rnational Journal of Cardiology. ;201:545546ACS：急性冠脈綜合征；PRU：P2Y12反應(yīng)單位；IPA：血小板聚集抑制率，其臨床意義還未確定血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001倍林達(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4第10頁PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低30天心血管事件，12個月內(nèi)獲益連續(xù)增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentin L, et al. N Engl J Med. ;361:1045-57.PLATO研究：

11、國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中復(fù)合終點。主要安全性終點：PLATO定義總體主要出血HR：風(fēng)險比；ARR: 絕對危險度降低; RRR: 相對危險度降低替格瑞洛組 (n=9,333)氯吡格雷組 (n=9,291)兩組均包含阿司匹林第11頁倍林達較氯吡格雷顯著降低再發(fā)心肌梗死和心血管死亡隨機化后時間 (月)累計發(fā)生率 (%)02468101265432107

12、氯吡格雷倍林達5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.00175隨機化后時間 (月)累計發(fā)生率 (%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR: 風(fēng)險比；ARR: 絕對危險度降低; RRR: 相對危險度降低; NNT: 需要治療人數(shù)，NNT越小說明治療越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med. ;361:10451057.Su

13、pplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. ;361:10451057.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機給予倍林達180mg負荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中復(fù)合終點。主要安全性終點：PLATO定義總體主要出血倍林達第12頁APELOT研究：對于行PCINSTE-ACS患者，替格瑞洛高負荷劑量更有效抑制血小板聚集，且不增加出血風(fēng)險 Liu HL

14、, et al. J Am Coll Cardiol ;67(13_S):1497-1497.APELOT研究是一項多中心、隨機、開放標(biāo)簽研究，入組262例72h內(nèi)擬行PCINSTE-ACS患者，隨機接收替格瑞洛360mg負荷劑量(=129)或180mg負荷劑量(n=133)，之后90mg bid維持劑量。主要終點：負荷劑量后2小時血小板反應(yīng)指數(shù)，安全性終點：圍手術(shù)期心梗和出血事件血小板反應(yīng)指數(shù)1個月BARC出血事件 (ITT, n=262)1個月BARC出血事件 (PP, n=192)90基線0.51282460300血小板反應(yīng)指數(shù)(%)時間(小時)高負荷劑量(ITT: n=129)常規(guī)負荷

15、劑量(ITT: n=133)高負荷劑量(PP: n=95)常規(guī)負荷劑量(PP: n=97)P=0.023P=0.045201612840出血1級2級3a級5a級201612840出血1級2級3a級5級出血發(fā)生率(%)出血發(fā)生率(%)BARC分級360mg180mg360mg180mgBARC分級P=0.43P=0.43第13頁小結(jié)早期再灌注，獲益更大早期優(yōu)選替格瑞洛有效降低MACE事件第14頁風(fēng)險高： 1年內(nèi)無事件MI患者1-3年內(nèi)遠期風(fēng)險高達1/5院外隨訪：長久雙抗， 哪些高危人群獲益更大？02長久雙抗更多獲益第15頁中國AMI注冊數(shù)據(jù)：中國AMI患者發(fā)病30天及6個月事件率和再住院率均較高

16、發(fā)病30天內(nèi)及6個月時分別有超出70%及55%死亡及再住院為心源性。中國AMI注冊研究是一項前瞻性、多中心、全國性注冊研究，涵蓋中國大陸地域3個行政級別（省、地、縣）108家醫(yī)院，該研究觀察了1月年9月AMI患者30天內(nèi)(19562例患者)及6個月(16260例)預(yù)后。省級醫(yī)院地級醫(yī)院縣級醫(yī)院P值趨勢STEMI死亡率30天6個月2.33.32.64.75.99.30.0010.001再住院率30天6個月5.110.33.49.56.714.80.660.001再梗死率30天6個月0.30.80.20.50.92.00.010.01心衰惡化30天6個月1.33.01.94.83.37.10.00

17、10.001NSTEMI死亡率30天6個月2.24.13.36.56.013.00.0010.001再住院率30天6個月6.114.14.411.110.624.40.010.001再梗死率30天6個月0.51.30.31.11.12.90.250.05心衰惡化30天6個月2.14.72.25.65.914.10.0010.001AMI：急性心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI： 非ST段抬高型心肌梗死Xu HY, et al. J Am Coll Cardiol. ;67(13_S):506-506. 發(fā)生率(%)30天與6個月總死亡率和再住院率第16頁Epicor As

18、ia研究：中國急性冠脈綜合征患者出院后2年死亡率較高EPICOR Asia研究，是一項前瞻性，多中心，非干預(yù)研究，在中國107個中心，自1月-年5月，共納入8,214例中國患者。評定STEMI(n=3,961)、NSTEMI(n=1,315)及UA(n=2,938)中國患者出院后2年預(yù)后情況。隨訪2年累積事件發(fā)生率(死亡、MI、IS)1412802441812601062NSTEMISTEMIUA時間(月)死亡,心肌梗死或缺血性卒中(%)隨訪2年累積事件發(fā)生率(出血)1110802461812609754321NSTEMISTEMIUA時間(月)出血事件(%)Huo Y, et al. J A

19、m Coll Cardiol. ;67(13_S):505-505.NSTEMI患者出院后心血管事件、冠狀動脈事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及復(fù)合終點(由死亡、心肌梗死或缺血性卒中組成)2年發(fā)生率最高，其出院后結(jié)局劣于STEMI患者。第17頁即使心梗后1年內(nèi)無再發(fā)事件，隨即三年發(fā)生心血管事件風(fēng)險高達20%APOLLO 瑞典分析：在瑞典全國范圍內(nèi)開展觀察性、回顧性調(diào)查研究，共納入108315例首次被診療為急性心?；颊撸骄S訪2.54年。主要終點事件：365天內(nèi)以及366天到隨訪結(jié)束非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡發(fā)生率Jernberg T, et al. European He

20、art Journal. ;36:11631170MI/卒中/心血管死亡率（%）MI/卒中/心血管死亡率（%）自MI后隨訪時間（年）急性心梗發(fā)作1年后心血管事件風(fēng)險依舊較高，說明這些患者在1年后仍應(yīng)接收有效預(yù)防方案進行慎重控制和管理，尤其是再發(fā)缺血事件高風(fēng)險患者心梗后1年內(nèi)無再發(fā)事件者，在隨即3年隨訪中再發(fā)事件率20%第18頁PEGASUS研究MI病史高危人群延長雙抗療程可深入降低心血管事件BID, 天天兩次; CAD, 冠狀動脈疾病; TIMI,心肌梗死溶栓試驗*年紀(jì) 65歲，糖尿病，既往有二次 MI, 多支CAD或慢性非終末期腎功效不全Bonaca MP, et al. N Engl J

21、Med ;372:1791-800.19第19頁PEGASUS研究MI病史高危人群延長雙抗療程可深入降低心血管事件隨機化后時間 (月)1086420061218243036撫慰劑（n=7050）替格瑞洛 90mg（n=7076）替格瑞洛 60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛 90mg vs. 撫慰劑HR=0.85 (95%CI 0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛 60mg vs. 撫慰劑HR=0.84 (95%CI 0.74-0.95)，P=0.004主要終點事件發(fā)生率（%）主要終點事件：心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點1.2%ARRP=0.00116%RRR

22、替格瑞洛兩劑量合并7.81% vs. 9.04%HR=0.84(95%CI 0.76-0.94)P=0.001替格瑞洛延長治療60mg更多獲益Bonaca MP, et al. N Engl J Med ;372:1791-800.20HR：風(fēng)險比；ARR：絕對風(fēng)險降低；RRR：相對風(fēng)險降低；CI：置信區(qū)間第20頁既往 MI 合并DM人群：PEGASUS TIMI-54 亞組顯示替格瑞洛顯著降低心血管死亡率22%和冠心病死亡率34% MACE：主要心血管事件；DM：糖尿病； ITT：意向治療分析05101501803605407209001080MACE(%)撫慰劑(伴有DM)替格瑞洛匯總劑量

23、(伴有DM)撫慰劑(無DM)替格瑞洛匯總劑量(無DM)ITT人群時間(天)11.6%10.04%7.83%6.72%有風(fēng)險患者數(shù)：撫慰劑(伴有DM) 2257 2190 2129 2042 1862 1375 644 替格瑞洛匯總劑量(伴有DM) 4549 4426 4320 4172 3794 2824 1302撫慰劑(無DM) 4810 4702 4632 4461 4014 2968 1384替格瑞洛匯總劑量(無DM) 9545 9375 9232 8931 8030 6001 2791Bhatt DL et al. ACC abstract 912.PEGASUS-TIMI 54 研究

24、入組21,162例既往1-3年有心梗史患者，隨機分組至替格瑞洛90mg Bid, 60mg Bid, 以及撫慰劑治療組，全部患者同時服用低劑量阿司匹林。糖尿病亞組(N=6806) 意在觀察主要療效終點 MACE(CV死亡、MI、卒中)和主要安全性終點(TIMI 主要出血)HR=0.84倍林達在中國適應(yīng)癥：本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包含接收藥品治療和經(jīng)皮冠狀介入（PCI）治療患者。第21頁既往MI冠脈多支血管病變?nèi)巳海?PEGASUS TIMI-54 亞組顯示替格瑞洛降低冠脈事件發(fā)生率25%0468012036048072084010

25、802240600960撫慰劑90mg60mg25%RRR,ARR1.7%替格瑞洛 90mgHR 0.75,95%CI(0.64-0.91)替格瑞洛 60mgHR 0.75,95%CI(0.62-0.90)KM事件率(%)時間(天)冠心病死亡，心肌梗死或明確支架內(nèi)血栓伴有冠脈多支血管病變且植入支架既往MI患者Bansilal S et al. ACC abstract 1220.PEGASUS-TIMI 54 研究入組21,162例既往1-3年有心梗史患者，隨機分組至替格瑞洛90mg Bid, 60mg Bid, 以及撫慰劑治療組，全部患者同時服用低劑量阿司匹林。 MVD亞組研究將PEGASU

26、S-TIMI 54研究中有1-3年心梗史患者按冠脈多支血管病變(MVD)分層， 并按治療組分析3年研究期間主要療效終點 (PEP；CV死亡、MI、卒中)、冠脈事件(冠心病死亡、MI或明確支架內(nèi)血栓)和TIMI 主要出血倍林達在中國適應(yīng)癥：本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包含接收藥品治療和經(jīng)皮冠狀介入（PCI）治療患者。第22頁既往MI合并CKD人群PEGASUS-TIMI 54 亞組顯示：CKD患者延長替格瑞洛治療取得更多凈獲益替格瑞洛延長治療，各腎功效亞組缺血事件相對風(fēng)險取得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者出血風(fēng)險這提醒，CKD

27、患者延長替格瑞洛治療含有最正確獲益-風(fēng)險比隨機后事件（月）3年心血管死亡、心梗和卒中發(fā)生率（K-M%）RRR19%RRR22%PEGASUS研究中，23.2%患者eGFR60 mL/min/1.73 m2 (n=4849)Magnani G, et al. European Heart Journal. ;37:400408第23頁不論1年還是延長3年治療，替格瑞洛均顯著降低患者心血管事件風(fēng)險隨機化后時間 (月)1086420061218243036撫慰劑（n=7050）替格瑞洛 90mg（n=7076）替格瑞洛 60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛 90mg vs.

28、 撫慰劑HR=0.85 (95%CI 0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛 60mg vs. 撫慰劑HR=0.84 (95%CI 0.74-0.95)，P=0.004主要終點事件發(fā)生率（%）替格瑞洛兩劑量合并7.81% vs. 9.04%HR=0.84(95%CI 0.76-0.94)P=0.00116%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR 95%CI0.84 0.77-0.92024681012024681012隨機后時間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%

29、)PLATO研究1PEGASUS TIMI 54研究2PLAO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機給予替格瑞洛或氯吡格雷，維持治療12個月Mauri L,et al. N Engl J Med. Dec 4;371(23):2155-66Bonaca MP, et al. N Engl J Med. May 7;372(19):1791-800 第24頁不論1年還是延長3年治療，替格瑞洛均能降低心血管死亡風(fēng)險PLATO 1024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=

30、0.00175隨機化后時間 (月)心血管死亡率(%)替格瑞洛1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡率(%)HR 0.87 (0.71-1.06)P=0.15HR 0.83 (0.68-1.01)P=0.07PEGASUS TIMI 54研究2PLAO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機給予替格瑞洛或氯吡格雷，維持治療12個月Mauri L,et al. N Engl J Med. Dec 4;371(23):2155-66Keaney JF，et al.NEJM,; DOI: 10.1056/NEJMe15

31、02137 第25頁PEGASUS：延長雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血致死性出血P0.001P=NSP=NSP=NSP0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）Bonaca MP, et al. N Engl J Med ;372:1791-800.26NS：無顯著差異第26頁DAPT試驗：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/普拉格雷雙聯(lián)抗血小板治療入選9961例DES植入后雙抗治療12個月患者R噻吩吡啶組（n=5020）繼續(xù)使用阿司匹林和噻吩吡啶*撫慰劑組（n=4941）阿司匹林單用主要療效終點：支架血栓，主要不良心血管，

32、腦血管事件主要安全性終點：中度或重度出血大規(guī)模國際、多中心、隨機、撫慰劑對照試驗確定冠脈支架植入1年后繼續(xù)雙抗治療獲益和風(fēng)險DES植入后1年隨機化后隨訪18個月隨訪18個月Laura Mauri, et al. N Engl J Med, ,371:2155-66.*阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷DES: 藥品洗脫支架，R：隨機分組第27頁DAPT試驗：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/普拉格雷1年僅有微弱凈獲益，且增加全因死亡風(fēng)險主要終點事件率中度或重度出血事件率全因死亡率P0.001P0.001P=0.04Laura Mauri, et al. N Engl J Med, , 371:2155-66.噻

33、吩吡啶組(n=5020)撫慰劑組(n=4941)噻吩吡啶組(n=5020)撫慰劑組(n=4941)噻吩吡啶組(n=5020)撫慰劑組(n=4941)第28頁既往 MI人群 -Meta分析延長雙抗獲益更大Fanari Z, et al. ACC abstract 1174-132. 植入藥品洗脫支架非既往MI人群死亡,MI和卒中復(fù)合終點既往MI人群總?cè)巳篟R=0.910.78-0.94P=0.01RR= 0.78 0.69 -0.90P=0.01RR= 0.91 0.75 -1.06P=0.21發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)OR= 1.77 1.49 -2.13P0.001第29頁既往 MI人群：DA

34、PT 亞組顯示既往MI或指示MI患者，長久雙抗獲益更大分層前分層后NNTBNNTHNNTBNNTH無MI84103DAPT評分2 (n=4098)20374DAPT評分2 (n=2210)40389任何MI39106DAPT評分2 (n=1633)9148DAPT評分2 (n=3707)31226NNTB：針對MI/ST; NNTH：針對出血Mauri L, et al. ACC abstract 1174-117. 研究隨機入組 11,648患者，其中 2,456 (21.1%) 例患者合并既往MI ， 3,576 (30.7%)例患者 合并指示 MI。觀察延長雙抗MACE事件和出血發(fā)生率。

35、12-30個月期間繼續(xù)噻吩并吡啶類vs.撫慰劑NNTB或NNTH：0.11103.9% vs. 6.8%4.7% vs. 7.1%6.6% vs. 8.6%4.0% vs. 4.6%2.2% vs. 5.2%2.5% vs. 5.2%3.5% vs. 6.0%1.9% vs. 3.0%1.9% vs. 0.8%2.1% vs. 1.1%2.2% vs. 1.7%2.7% vs. 1.7%繼續(xù)噻吩并吡啶類 vs. 撫慰劑0.56 (0.42, 0.76)0.64 (0.51, 0.81)0.75 (0.55, 1.01)0.85 (0.66, 1.09)0.42 (0.29, 0.62)0.46

36、 (0.34, 0.62)0.56 (0.37, 0.83)0.60 (0.43, 0.85)2.38 (1.28, 4.43)1.86 (1.18, 2.93)1.29 (0.72, 2.30)1.58 (1.12, 2.24)HR95%CI0.0010.0010.0590.200.0010.0010.0040.0030.010.010.390.01P終點MACCEMI出血繼續(xù)噻吩并吡啶類更加好撫慰劑更加好指示MI(n=3576)任何MI(n=5340)既往MI(n=2456)無MI(n=6308)第30頁瑞典SWEDEHEART研究啟示：真實世界中新型口服抗血小板藥品替格瑞洛使用率逐步增加

37、Sahln A, et al. J Am Coll Cardiol ;67(13_S):471-471.研究入組-年瑞典數(shù)據(jù)庫45073例，出院治療服用雙抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)ACS患者，其中氯比格雷組33119例，替格瑞洛組11954例。比較兩組主要終點(2年死亡，再發(fā)心梗、卒中復(fù)合終點)1.000.750.500.250.00-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12氯吡格雷替格瑞洛n=33119n=119

38、54N=45073時間藥品占比第31頁SWEDEHEART研究：真實世界中急性心?；颊?年替格瑞洛雙抗治療更多獲益觀察性研究，于-在瑞典全國71家醫(yī)院連續(xù)入選急性心梗存活，出院時給予阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷雙抗治療患者n=45,073，其中氯吡格雷治療者n=33,119，替格瑞洛治療者n=11,954。主要療效終點：2年內(nèi)死亡、心?；蜃渲性僮≡?；安全性終點：出血再住院、接收PCI治療者院內(nèi)出血。死亡、心?；蜃渲袝r間（天）15%調(diào)整后HR 0.85 (0.78-0.93)Sahln A, et al. ACC presentation 32HR：風(fēng)險比第32頁瑞典SWEDEHEART研究啟示：替格瑞洛有效降低死亡、心梗、卒中風(fēng)險研究入組-年瑞典數(shù)據(jù)庫45073例，出院治療