盆腔臟器脫垂

1、盆腔臟器脫垂盆腔臟器脫垂第1頁盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病盆底功效障礙性疾病因?yàn)橥嘶?chuàng)傷等原因，造成其盆底支持微弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病生殖器官損傷疾病損傷造成女性生殖器官與相鄰泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺盆腔臟器脫垂第2頁概 述盆腔臟器脫垂第3頁女性盆底組織解剖及功效盆底支持結(jié)構(gòu)盆底韌帶（Pelvic Ligaments）肛提肌及周圍組織（Levator ani muscle and connective tissue）盆腔臟器脫垂第4頁盆腔臟器脫垂第5頁盆腔臟器脫垂第6頁盆底肌群（Pelvi

2、c Floor Muscles）肛提肌是一對寬厚肌肉，兩側(cè)肌肉相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強(qiáng)支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌盆腔臟器脫垂第7頁盆腔臟器脫垂第8頁腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧追譃榍啊⒅?、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室盆腔臟器脫垂第9頁盆底三水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶宮骶韌帶復(fù)合體） 水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜） 水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu) （會陰體及括約肌）盆腔臟器脫垂第10頁盆腔臟器脫垂第11頁盆底功效障礙性疾?。╬elvic

3、 floor dysfunction, PFD） 又稱盆底缺點(diǎn)（pelvic floor defects）或盆底支持組織松弛（relaxation of pelvic supports）主要內(nèi)容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出盆腔臟器脫垂第12頁盆腔臟器脫垂第13頁盆腔臟器脫垂第14頁盆腔臟器脫垂第15頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第一節(jié) 陰道前壁膨出盆腔臟器脫垂第16頁陰道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase )病因 陰道前壁主要由恥骨宮頸韌帶、膀胱宮頸筋膜和泌尿生殖膈深筋膜支持盆腔臟器脫垂第17頁 分類膀胱膨出（cyst

4、ocele）分娩、產(chǎn)后過早參加體力勞動未能很好恢復(fù)，使膀胱底部失去支持力，這些原因造成與膀胱緊連陰道前壁向下膨出，在陰道口或外口處可見，稱膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持尿道膀胱宮頸筋膜受損嚴(yán)重，尿道緊連陰道前壁以尿道外口向下3-4膨出，稱尿道膨出盆腔臟器脫垂第18頁癥狀輕者無癥狀重者自述陰道內(nèi)腫物脫出，伴腰酸、下墜感陰道腫物在休息時小，站立過久或活動過分時增大難于排空小便，有殘余尿存在，易發(fā)生膀胱炎可有尿頻、尿急、尿痛嚴(yán)重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此時常伴有壓力性尿失禁癥狀膀胱膨出加重可造成排尿困難體征 陰道前壁呈球狀膨出 、潰瘍形成盆腔臟器脫垂第19頁分度*傳統(tǒng)分度法度：陰道前

5、壁球狀物突出，達(dá)處女膜緣，但仍在陰道 度：個別陰道前壁突出于陰道口外度：陰道前壁全部突出于陰道口外 陰道半程系統(tǒng)分級法（halfway system）度：陰道前壁突出部位下降到了距處女膜半程處度：陰道前壁突出部位抵達(dá)處女膜度：陰道前壁突出部位達(dá)處女膜以外注意：膨出分度檢驗(yàn)應(yīng)在最大屏氣狀態(tài)下進(jìn)行盆腔臟器脫垂第20頁診療病史查體注意：膀胱膨出尿道膨出二者合并存在壓力性尿失禁盆腔臟器脫垂第21頁治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀患者可子宮托等非手術(shù)治療重度有癥狀患者應(yīng)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片）能夠加強(qiáng)修補(bǔ)、降低復(fù)發(fā)作用合并壓力性尿失禁者同時行膀胱頸懸吊或陰道無張力尿道中段

6、懸吊帶術(shù)盆腔臟器脫垂第22頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第二節(jié) 陰道后壁膨出盆腔臟器脫垂第23頁陰道后壁膨出（Douglascele ）病因陰道分娩時損傷是其主要原因，分娩后若受損恥尾肌、直腸、陰道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持組織未能恢復(fù)，直腸向后壁中段逐步膨出在陰道口能見到陰道后壁黏膜，稱直腸膨出陰道分娩、高齡、便秘常伴有直腸膨出（rectocele）盆腔臟器脫垂第24頁臨床表現(xiàn)癥狀 輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感個別患者有下墜感、腰酸痛膨出嚴(yán)重時出現(xiàn)排便困難，需下壓陰道后壁方能排便體征 可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳， 多伴陳舊性會陰裂傷肛門檢驗(yàn)手指向前方可觸及向陰道

7、凸出直腸盆腔臟器脫垂第25頁分度傳統(tǒng)分度法度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)度：陰道后壁個別脫出陰道口度：陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出陰道半程系統(tǒng)分級法 Baden-Walkers halfway system度：陰道后壁突出部下降到了距處女膜半程處度：陰道后壁突出部位抵達(dá)處女膜度：陰道后壁突出部位達(dá)處女膜以外直腸膨出檢驗(yàn)盆腔臟器脫垂第26頁診療病史查體：婦科檢驗(yàn)發(fā)覺膨出陰道后壁不難診療 和分度，肛門指診時注意肛門括約肌功效注意：了解肛提肌肌力和生殖裂隙寬度盆腔臟器脫垂第27頁治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀患者可子宮托等非手術(shù)治療有癥狀陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者 應(yīng)行陰

8、道后壁修補(bǔ)及會陰修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)將肛提 肌裂隙及直腸筋膜縫合于直腸前，以縮緊肛提 肌裂隙，加用合成網(wǎng)片/生物補(bǔ)片可局部增強(qiáng)盆腔臟器脫垂第28頁陰道穹隆膨出（vault prolapse）病因：子宮切除后陰道支持軸第一水平仍微弱第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病盆腔臟器脫垂第29頁臨床表現(xiàn)癥狀 輕度患者有下墜、腰酸痛不適重度患者有外陰異物感，行走不便摩擦可有破潰和糜爛 體征 可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)小腸盆腔臟器脫垂第30頁分度度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平度：穹隆下降超出坐骨棘水平但未到達(dá)陰道外口度：穹隆下降已到陰道外口度：穹隆下降超出陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定

9、盆腔臟器脫垂第31頁診療病史主觀癥狀排便習(xí)慣查體膀胱功效直腸功效盆腔臟器脫垂第32頁非手術(shù)治療手術(shù)治療同子宮脫垂治療盆腔臟器脫垂第33頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié) 子宮脫垂盆腔臟器脫垂第34頁病因妊娠、分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動腹腔內(nèi)壓力增加： 慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年紀(jì)增加，絕經(jīng)醫(yī)源性：包含沒有充分糾正手術(shù)所造成 盆腔支持結(jié)構(gòu)缺損盆腔臟器脫垂第35頁臨床表現(xiàn)（1）癥狀 外陰腫物脫出輕癥患者普通無不適重癥子宮脫垂對子宮韌帶有牽拉并可造成盆腔充血，出現(xiàn)不一樣程度腰骶部酸痛或下墜感，站立過久、勞累后癥狀顯著，臥床休息則癥狀減輕壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染，伴隨

10、膨出加重其尿失禁癥狀可緩解或消失，取而代之是排便排尿困難、便秘，殘余尿增加潰瘍、出血盆腔臟器脫垂第36頁臨床表現(xiàn)（2）體征 常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)盆腔臟器脫垂第37頁現(xiàn)在多采取盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）此系統(tǒng)分別利用陰道前壁、頂端、后壁上各2個解剖指示點(diǎn)與處女膜關(guān)系來界定盆腔器官脫垂程度。與處女膜平行以0表示位于處女膜以上用負(fù)數(shù)表示，處女膜以下則用正數(shù)表示，陰道前壁上2個點(diǎn)分別以Aa和Ba點(diǎn)，陰道頂端2個點(diǎn)分別為C和D點(diǎn)，陰道后壁Ap和Bp與陰道前壁2個 點(diǎn)是對應(yīng)，另外還包含陰裂（gh）長度，會陰體（pb

11、） 長度，陰道總長度TVL。盆腔臟器脫垂第38頁指示點(diǎn) 內(nèi)容描述 范圍Aa 陰道前壁中線距處女膜3處， -3+3之間 相當(dāng)于膀胱溝處Ba 陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)之間 在無陰道脫垂時，此點(diǎn)位于-3， 陰道前壁上段中最遠(yuǎn)點(diǎn) 在子宮切除術(shù)后陰道外翻時，此點(diǎn) 將為+TVL C 宮頸或子宮切除后陰道頂端所處 -TVL-+TVL之間 最遠(yuǎn)端盆腔臟器脫垂第39頁指示點(diǎn) 內(nèi)容描述 范圍D 有宮頸時后穹窿位置， -TVL-+TVL之間或空缺 他提醒了子宮骶骨韌帶附著到 （子宮切除后） 近端宮頸后壁水平Ap 陰道后壁中線距處女膜3處， -3-+3之間 Ap與Aa點(diǎn)相對Bp 陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間 在無陰道

12、脫垂時，此點(diǎn)位于-3 陰道后壁上段中最遠(yuǎn)點(diǎn)，Bp與 在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻 Ap點(diǎn)相對應(yīng) 盆腔臟器脫垂第40頁陰裂長度(gh)為尿道外口中線處處女膜緣中線距離會陰體長度(pb)為陰裂后端邊緣到肛門中點(diǎn)距離陰道總長度(TVL)為總陰道長度盆腔臟器脫垂第41頁盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）盆腔臟器脫垂第42頁注：POP-Q分度應(yīng)在向下用力屏氣時，以脫垂完全展現(xiàn)出來時最遠(yuǎn)端部位計(jì)算，應(yīng)針對每個個體先用33表格量化描述，在進(jìn)行分期，為了賠償陰道伸展性及內(nèi)在測量上誤差，在0和IV中TVL值允許有2誤差盆腔臟器脫垂第43頁子

13、宮脫垂POP-Q分度盆腔臟器脫垂第44頁評價盆腔器官功效解剖學(xué)分期 用力屏氣時進(jìn)行分度功效評價 還應(yīng)分別問詢病人泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀，才能更準(zhǔn)確地評價盆腔器官功效POP-Q 九格表盆腔臟器脫垂第45頁診療病史體格檢驗(yàn)向下用力屏氣時進(jìn)行分度直腸檢驗(yàn)：區(qū)分直腸膨出和腸疝注意有沒有潰瘍、感染有沒有壓力性尿失禁癥狀注意宮頸長短，并做宮頸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)陰道前、后壁膨出程度盆腔臟器脫垂第46頁判別診療陰道壁腫物宮頸延長 宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤盆腔臟器脫垂第47頁治療標(biāo)準(zhǔn)：安全、簡單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療盆腔臟器脫垂第48頁非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉（Kegel運(yùn)動）適合用

14、于輕度或POP-Q分期度和度子宮脫垂者縮肛門運(yùn)動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次1015min，每日23次，輔助生物反饋效果更加好子宮托適合用于：患者全身情況不宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面愈合副反應(yīng)：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸盆腔臟器脫垂第49頁手術(shù)治療：個體化（1）曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）：適合用于年紀(jì)較輕、宮頸延長子宮脫垂患者。診療性刮宮宮頸個別切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短盆腔臟器脫垂第50頁手術(shù)治療：個體化（2）經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適合用于年紀(jì)較大、無需考慮生育功效患者，重度脫垂復(fù)發(fā)率高。 當(dāng)前觀點(diǎn)： 增加陰道頂端支持重建 骶

15、棘韌帶固定術(shù) 坐骨棘筋膜固定縫合術(shù) 髂尾肌筋膜固定縫合術(shù) 高位骶韌帶懸吊縫合術(shù)盆腔臟器脫垂第51頁手術(shù)治療：個體化（3）陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功效，故僅適合用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù)盆腔臟器脫垂第52頁手術(shù)治療：個體化（4）盆底重建手術(shù)（經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹）經(jīng)過吊帶、網(wǎng)片和縫線將陰道穹窿或?qū)m骶韌帶懸吊固定于骶骨前或骶棘韌帶等可承力 部位 骶骨前固定術(shù)、骶棘韌帶懸吊和 高位懸吊為國際上公認(rèn)非宮頸 延長重度子宮脫垂有效術(shù)式 加用網(wǎng)片盆底重建手術(shù)能提升解剖治愈率，但 并發(fā)癥問題還有待深入循證證據(jù)盆腔臟器脫垂第53頁第二十七章盆底

16、功效障礙性及生殖器官損傷疾病第四節(jié) 壓力性尿失禁盆腔臟器脫垂第54頁80%壓力性尿失禁患者伴有陰道前壁膨出。壓力性尿失禁程度有主觀性和客觀分度，客觀分度主要是基于尿墊試驗(yàn)。壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)和尿動力學(xué)檢驗(yàn)是主要輔助檢驗(yàn)盆底肌肉鍛煉等非手術(shù)治療適合用于輕、中度患者和手術(shù)前后輔助治療，手術(shù)適合用于重度患者。盆腔臟器脫垂第55頁 壓力性尿失禁 （stress urinary incontinence, SUI）定義：腹壓突然增加造成尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液張力壓所引發(fā)，其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出，也稱真性壓力性尿失禁、張力性尿失禁、應(yīng)力性尿失禁。

17、 年中國流行病學(xué)調(diào)查中國成年女性現(xiàn)患率為18.9%盆腔臟器脫垂第56頁病因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型10%先天發(fā)育異常盆腔臟器脫垂第57頁臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和緊迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感80%伴有膀胱膨出盆腔臟器脫垂第58頁分度主觀分度級：尿失禁只發(fā)生在猛烈壓力下 諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑級：尿失禁發(fā)生在中度壓力下 諸如快速運(yùn)動、上下樓梯。級：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下 站立時即發(fā)生，仰臥位時可控制尿液?？陀^分度尿墊試驗(yàn)盆腔臟器脫垂第59頁概念：尿墊試驗(yàn)指一定時間內(nèi)，被試者在主觀抑制排尿前提下，經(jīng)過進(jìn)行一些特定運(yùn)動后

18、出現(xiàn)尿液漏出而造成尿墊重量增加現(xiàn)象。臨床上主要用診療壓力性尿失禁。當(dāng)前常見1小時尿墊試驗(yàn)。盆腔臟器脫垂第60頁試驗(yàn)方法：1小時尿墊試驗(yàn)(國際尿控學(xué)會推薦方案)1.試驗(yàn)連續(xù)1小時，試驗(yàn)一旦開始病人不能排尿。2.試驗(yàn)前:預(yù)先在會陰放置經(jīng)稱重干燥尿墊。3.試驗(yàn)早期15分鐘:病人喝500毫升白開水，臥床休息。4.以后30分鐘，病人行走，上下臺階。5.以后15分鐘，病人應(yīng)坐立10次，用力咳10次，跑步1分鐘，撿起地面5 個小物體再用自來水洗手1分鐘。6.在試驗(yàn)60分鐘結(jié)束時，將放置尿墊稱重，要求病人排尿并測尿量。盆腔臟器脫垂第61頁結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)干燥：50g盆腔臟器脫垂第62頁診療：無單一壓力性尿失

19、禁診療試驗(yàn)病史查體輔助檢驗(yàn)：排除緊迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗(yàn)（stress test）指壓試驗(yàn)（Bonney test）棉簽試驗(yàn)（Q-tip test）尿動力學(xué)檢驗(yàn)（urodynamics）尿道膀胱鏡檢驗(yàn)（cystoscopy）超聲檢驗(yàn)盆腔臟器脫垂第63頁壓力試驗(yàn)：患者膀胱充盈時，取膀胱截石位檢驗(yàn)，囑患者咳嗽同時，觀察尿道口。假如每次咳嗽時均伴伴隨尿液不自主溢出，則可提醒SUI。延遲溢尿，或有大量尿液溢出提醒非抑制性膀胱收縮，假如截石位狀態(tài)下沒有尿液溢出，應(yīng)讓患者站立位時重復(fù)壓力試驗(yàn)。盆腔臟器脫垂第64頁指壓試驗(yàn)：檢驗(yàn)者把中食指放入陰道前壁尿道兩側(cè)，指尖位于膀胱與尿道交接處，

20、向前上抬高膀胱頸，再次誘發(fā)壓力試驗(yàn)，如壓力性尿失禁現(xiàn)象消失，則為陽性。盆腔臟器脫垂第65頁棉簽試驗(yàn)：病人仰臥位，將涂有利多卡因凝膠棉簽置入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量病人在靜息時及緊閉聲門屏氣動作時棉簽棒與地面之間形成角度。在靜息及做動作時該角度差小于15為良好結(jié)果，說明有良好解剖學(xué)支持，如角度差大于30，說明解剖學(xué)支持微弱，15-30時，結(jié)果不能確定。盆腔臟器脫垂第66頁尿動力學(xué)檢驗(yàn)：包含膀胱內(nèi)壓測定和尿流率測定，膀胱內(nèi)壓測定主要觀察逼尿肌反射以及患者控制或抑制這種反射能力，膀胱內(nèi)壓測定能夠區(qū)分患者是因?yàn)榉且种菩员颇蚣∈中g(shù)還是SUI而引發(fā)尿失禁，尿流率測定能夠了解膀胱排尿速度和

21、排空能力。尿道膀胱鏡檢驗(yàn) 超聲檢驗(yàn)可輔助診療。緊迫性尿失禁在癥狀和體征上最易與壓力性尿失禁混同，可經(jīng)過尿動力血檢驗(yàn)來判別明確診療盆腔臟器脫垂第67頁治療（1）非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergic agonist）雌激素替換30-60%經(jīng)非手術(shù)治療能改進(jìn)癥狀并治療輕度尿失禁。盆腔臟器脫垂第68頁治療（2）手術(shù)治療：方法很多，有100余種。恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) （一線治療方法）壓力性尿失禁患者手術(shù)治療普通在完成生育后進(jìn)行。盆腔臟器脫垂第69頁 恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)手術(shù)操作在腹膜

22、外進(jìn)行，縫合膀胱頸和近端尿道兩側(cè)筋膜至恥骨聯(lián)合或Cooper韌帶而提升膀胱尿道連接處角度。Burch手術(shù)應(yīng)用稍多，手術(shù)適合用于解剖型壓力性尿失禁，手術(shù)后1尿治愈率為85-90%，伴隨時間推移會稍有下降。盆腔臟器脫垂第70頁陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)：除解剖型壓力性尿失禁外，尿道內(nèi)括約肌障礙型尿失禁合并有緊迫性尿失禁混合型尿失禁也為該手術(shù)適應(yīng)癥，懸吊帶術(shù)可用本身筋膜或合成材料，合成材料懸吊帶術(shù)現(xiàn)已成為一線治療壓力性尿失禁方法， 術(shù)后1年治愈率在90%左右，最長術(shù)后11年隨診治愈率在70%。以Kelly手術(shù)為代表陰道前壁修補(bǔ)方法簡單，經(jīng)過對尿道近膀胱頸部折疊增加尿道阻力，一直為壓力性尿失禁主要術(shù)式

23、，但解剖學(xué)和臨床效果均較差，術(shù)后1年治愈率為30%，隨診時間推移下降，當(dāng)前已不在作為治療壓力性尿失禁有效術(shù)式。盆腔臟器脫垂第71頁Tension-Free Vaginal Tape (TVT) Transobturator Sling 盆腔臟器脫垂第72頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第五節(jié) 生殖道瘺盆腔臟器脫垂第73頁生殖道瘺 因?yàn)楦鞣N原因造成生殖器官與其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。分類 尿瘺（urinary fistula） 糞瘺（fecal fistula） 混合性瘺（combined fistula）盆腔臟器脫垂第74頁尿瘺及糞瘺盆腔臟器脫垂第75頁尿瘺（urin

24、ary fistula）分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺盆腔臟器脫垂第76頁病 因產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷其它病因 外傷、放射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不妥、局部藥品注射治療等盆腔臟器脫垂第77頁臨床表現(xiàn)（1）漏尿：尿液不能控制自陰道流出連續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生時間壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后37日開始漏尿手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時間晚且常合并糞瘺盆腔臟器脫垂第78頁臨床表現(xiàn)（2）外陰部不適 癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛顯著尿路感染 尿頻尿急尿痛下腹部不適盆腔臟器脫垂第79頁診 斷病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢驗(yàn)漏出液與尿液、血液中電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗(yàn)靛胭脂試驗(yàn)膀胱鏡、輸