史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇

1、史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第1頁目錄骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥危害椎體骨折手術(shù)（PKP）選擇椎體骨折手術(shù)（PKP）并發(fā)癥椎體骨折手術(shù)（PKP）操作及注入量？應(yīng)用骨水泥+可吸收人工骨前景？鄰椎病及Mater分析最新教授共識認(rèn)為骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥品分析史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第2頁骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第3頁60歲以上1.32 億中國占世界老人人口四分之一總?cè)丝?2.69 億 年國家人口普查史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第4頁第六次人口普查主要數(shù)據(jù)公報 大陸31個省、自治區(qū)、直

2、轄市和現(xiàn)役軍人人口中，0-14歲人口為222459737人，占16.60%；15-59歲人口為939616410人，占70.14%；60歲及以上人口為177648705人，占13.26%，其中65歲及以上人口為118831709人，占8.87%。同年第五次全國人口普查相比，0-14歲人口比重下降6.29個百分點(diǎn)，15-59歲人口比重上升3.36個百分點(diǎn)，60歲及以上人口比重上升2.93個百分點(diǎn)，65歲及以上人口比重上升1.91個百分點(diǎn)。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第5頁人壽命正在延長解放初婦女平均壽命47歲，現(xiàn)為80.2歲,咱們正在碰到大量、解放初極少碰到疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病

3、、癌癥、骨質(zhì)疏松癥等老年?。┑珛D女絕經(jīng)年紀(jì)自古至今一直是4955歲每個人都應(yīng)知道些自己未來情況,并正確對待,不然到未來將會非常被動史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第6頁高齡帶來新問題在高等哺乳動物，絕經(jīng)即為死亡人類有史以來絕經(jīng)期一直是49.5歲當(dāng)前婦女將面臨絕經(jīng)后還要存活30年問題2030年將有33.3%婦女進(jìn)入老年期不知道這一規(guī)律人類將會很被動史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第7頁到2050年，全球每年髖部骨折數(shù)量預(yù)計(jì)超出600萬，其中亞洲要占二分之一以上在美國，45歲以上婦女，髖部骨折占用床位數(shù)超出心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之類嚴(yán)重慢性疾病國際骨質(zhì)疏松基金會調(diào)查結(jié)果，7

4、5%患骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女沒有得到治療骨質(zhì)疏松現(xiàn)實(shí)狀況史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第8頁 無癥狀骨質(zhì)疏松癥駝背胸廓畸形和骨折大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者無癥狀史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第9頁骨質(zhì)疏松及其骨折概述骨質(zhì)疏松癥全球：2 億余人患骨質(zhì)疏松癥；發(fā)病率居常見病、多發(fā)病第 2 位我國60 歲以上骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率 男性 60.7% 女性 90.8%骨質(zhì)疏松性骨折在全球范圍內(nèi)，女性一生中遭遇骨質(zhì)疏松性骨折危險率為30-40%，男性為13%。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第10頁人口數(shù)，以百萬為單位1990 2050年世界人口中65歲以上婦女區(qū)域改變史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)

5、治療的選擇第11頁骨質(zhì)疏松癥危害史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第12頁髖部骨折-最嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平10-15%患者出院后必需接收長久護(hù)理25-35%患者出院后日常生活不能自理20%髖部骨折患者會在一年內(nèi)死亡20%患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折- Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997.Siris et al. JAMA submitted史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第13頁世界各地域65歲以上婦女髖骨骨折發(fā)生率北美洲 20.9%蘇 聯(lián) 8.

6、8%拉丁美洲 7.1%中 東 2.3%大洋州 0.8%歐 洲 28.6%亞 洲 31.2%非 洲 0.2%1990年史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第14頁世界各地域65歲以上婦女髖骨骨折發(fā)生率拉丁美洲12.5%北美洲 11.9%中 東 5.7%蘇 聯(lián) 4.4%大洋州 0.7%歐 洲 13%亞 洲 51.1%非 洲 0.6%2050年史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第15頁骨質(zhì)疏松性骨折指南所稱骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥造成骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力即可發(fā)生骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重后果。常見骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。史曉

7、林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第16頁 是骨質(zhì)疏松癥診療依據(jù) 脆 性 骨 折 骨強(qiáng)度評定臨床指標(biāo) 脆性骨折判斷1.指在無外傷 或輕微外傷情況下 引發(fā)骨折2.從站立位或 低于站立位高度 跌倒在地或相同程度 外傷骨折為何要選擇此高度?史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第17頁骨質(zhì)疏松脆性骨折診療病史：多見于老年、女性人群，輕微外傷（平地或身體重心高度跌倒所引發(fā)損傷）或沒有顯著外傷史。日?；顒右部砂l(fā)生。臨床表現(xiàn)：骨折臨床表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松表現(xiàn)（身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等）影像學(xué)檢驗(yàn)： X-線、CT、磁共振骨密度檢驗(yàn)：常見檢驗(yàn)部位L1-4及髖部。 T-2.5 SD提醒嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松骨折

8、診療指南，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會；中華骨科雜志年10月第28卷第10期史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第18頁骨質(zhì)疏松診療流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.;4(1):2-17.史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第19頁脆性骨折判別診療和試驗(yàn)室檢驗(yàn)判別診療：需要排除各種引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨代謝疾病、惡性腫瘤等。常見引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和骨折疾病及藥品內(nèi)分泌代謝疾病甲狀旁腺功效亢進(jìn)、性腺功效減低、Cushing綜合征、糖尿病、甲狀腺功效亢進(jìn)風(fēng)濕免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤影響骨代謝藥品糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥品、細(xì)

9、胞毒性或免疫抑制劑、腫瘤內(nèi)分泌治療藥品骨質(zhì)疏松骨折診療指南，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會；中華骨科雜志年10月第28卷第10期原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(),中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志年3月第4卷第1期史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第20頁脆性骨折判別診療和試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目： 血尿常規(guī)、生化、血鈣、血磷等項(xiàng)目。酌情選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目（依據(jù)判別診療需要）： 血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣尿磷、甲狀腺功效、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、骨掃描、骨髓穿刺、骨活檢等。骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物(有條件單位可選擇)： 有助判斷骨轉(zhuǎn)

10、化類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評定、了解病情進(jìn)展、藥品療效監(jiān)測等等。 常見指標(biāo)：NTX、CTX、PINP、BSAP、OC原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(),中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志年3月第4卷第1期史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第21頁Osteoporos Int 骨質(zhì)疏松性骨折 骨(強(qiáng)度或結(jié)構(gòu))衰竭表型 ”Bone failure” 骨強(qiáng)度難以負(fù)擔(dān)生存基礎(chǔ)活動負(fù)荷脆性骨折 史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第22頁 一個功效衰竭骨組織是 難以維持其形態(tài)史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第23頁骨質(zhì)疏松骨折特點(diǎn)(1) 臥床制動后快速骨丟失加重骨質(zhì)

11、疏松癥；(2)局位骨量低，質(zhì)量差，粉碎多，復(fù)位困難，效果差；(3)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，易松動、脫出，植骨易吸收；(4) 愈合遲緩，恢復(fù)長，易致延遲愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其它部位發(fā)生再骨折風(fēng)險顯著增大；(6)多見于老年人群，常合并其它器官或系統(tǒng)疾病，全身情況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療復(fù)雜性與風(fēng)險性；(7)致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅老年人身心健康、生活質(zhì)量和壽命。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第24頁誤區(qū)：沒有外傷史，就不會發(fā)生骨折患有骨質(zhì)疏松骨骼是非常脆弱，有些輕微動作經(jīng)常不被感知，但能夠引發(fā)骨折：如咳嗽、打噴嚏、用力提重物或抱小孩、甚至用力呼吸等。

12、常見骨折部位：脊椎骨、肋骨、橈骨、股骨上端，這些輕微骨折能夠給病人帶來嚴(yán)重后果，所以應(yīng)注意檢驗(yàn)及早明確診療并及時治療。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第25頁案例一一位72歲老先生，早上下床時右髖部扭傷，感覺到有些疼痛但還能夠走路。在兒子催促下，老人到醫(yī)院就診，拍片后沒有發(fā)覺顯著骨折。老人認(rèn)為沒發(fā)覺骨折就沒事，自己走著就回家了。第二天老人開始疼痛加重，不能站立，于是再次到醫(yī)院檢驗(yàn)。拍片發(fā)覺，老人右股骨頸骨折并有顯著移位。醫(yī)生告訴他只能做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)了。-下床動作造成大手術(shù)!史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第26頁案例二93歲高齡陳老先生，前很快不慎扭了腰，疼痛難忍，站立困難，不

13、能翻身。核磁共振顯示腰椎新鮮壓縮骨折。-05-24 起源：健康報-高齡老人扭腰帶來煩惱史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第27頁案例三余婆婆現(xiàn)年80歲，因高血壓、心肌梗塞、心衰、慢性阻塞性肺等病長久臥床，起床翻身都由兒女細(xì)心輔助，唯恐老人摔倒，跌傷。最近天氣多變，老人偶然咳嗽幾聲，家人也不在意，但近兩天余婆婆老說胸口疼，咳嗽咳痰，呼吸困難，待趕往醫(yī)院就診，病根竟然是三根肋骨骨折。-余婆婆變“瓷”婆婆史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第28頁骨質(zhì)疏松骨折治療難點(diǎn)骨質(zhì)疏松骨折治療有別于普通創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身治療，也要主動治療骨質(zhì)疏松癥。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折

14、手術(shù)治療的選擇第29頁骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風(fēng)險高既往有單次椎骨骨折患者再次骨折風(fēng)險增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折風(fēng)險增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低患者再次骨折風(fēng)險增加75倍 史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第30頁椎體骨質(zhì)疏松性骨折史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第31頁椎體骨折手術(shù)（PKP）選擇史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第32頁骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療包含兩大類:第一，微創(chuàng)手術(shù) （PVP、PKP、KP等）第二，開放性手術(shù) （后路減壓、椎弓 根內(nèi)固定） 史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第33頁微創(chuàng)手術(shù) （PVP、PKP、KP等）史曉林骨質(zhì)疏松

15、性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第34頁經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PercutaneousVerteproplasty.PVP)是一個微創(chuàng)放射介入療法,由法國Deramond首先應(yīng)用于椎體血管瘤治療,PVP是在CT或X線引導(dǎo)下,將骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),用專用注射器注入椎體,以增強(qiáng)椎體強(qiáng)度,減輕患者疼痛,預(yù)防椎體再塌陷。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第35頁P(yáng)VP、PKP、KP等手術(shù)特點(diǎn)微創(chuàng)-創(chuàng)傷??；止痛效果好；恢復(fù)快；提供可靠前柱支撐；史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第36頁P(yáng)VP、PKP、KP等手術(shù)適應(yīng)癥1.亞急性期（3個月）疼痛性椎體壓縮骨折（VCF）；2.椎體轉(zhuǎn)

16、移瘤不伴后壁皮質(zhì)缺損者；3.亞急性期疼痛性VCF后凸畸形進(jìn)展顯著，COBB角20者；4.慢性（30個月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第37頁P(yáng)VP、PKP、KP等手術(shù)禁忌癥1.凝血機(jī)制障礙且不能糾正者；2.保守治療有效者；3.手術(shù)部位或脊柱感染者；4.對骨水泥過敏者；5.椎體骨髓炎等6.有嚴(yán)重心血管疾病或全身衰者；史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第38頁P(yáng)VP、PKP、KP等手術(shù)相對禁忌癥1.椎體高度壓縮超出70 或椎體塌陷90% 2.椎體骨折塊椎管內(nèi)移位3.疼痛時間12月 4.椎管受壓20%或壓迫神經(jīng)根 史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第39頁

17、PVP術(shù)并發(fā)癥或潛在并發(fā)癥史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第40頁P(yáng)VP術(shù)并發(fā)癥或潛在并發(fā)癥1、穿刺過程中引發(fā)損傷：局部出血 、神經(jīng)受損、氣胸、 肋骨骨折等 2、與灌注劑外滲及引流入椎旁靜脈相關(guān)并發(fā)癥（如對應(yīng)壓迫癥狀、肺栓塞等）3、灌注劑單體毒性作用4、PVP術(shù)后經(jīng)治椎體再發(fā)或相鄰椎體發(fā)生新骨折等。5、感染史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第41頁椎體壓縮骨折MRI史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第42頁椎體成形術(shù)后x線史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第43頁P(yáng)VP、PKP、KP等成形手術(shù)是當(dāng)前提議采取微創(chuàng)手術(shù)治療辦法，可到達(dá)減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動

18、等目標(biāo)。手術(shù)應(yīng)在影像學(xué)(X線、CT和導(dǎo)航等)輔助下進(jìn)行。手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，手術(shù)技術(shù)應(yīng)規(guī)范，防止發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第44頁P(yáng)VP治療機(jī)理 當(dāng)前仍未完全明了與其相關(guān)原因可能為：（1）機(jī)械性（2）熱效應(yīng)（3）血管性 （4）化學(xué)性史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第45頁 注入骨水泥后，因?yàn)槠浼?xì)胞毒性，腫瘤組織壞死，周圍組織中神經(jīng)未稍敏感性，對理化、機(jī)械刺激反應(yīng)性是椎體腫瘤患者疼痛緩解主要原因 骨折固定后，脊柱穩(wěn)定性以及物理刺激可能是骨質(zhì)疏

19、松患者疼痛緩解主要原因骨水泥止痛機(jī)理史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第46頁并發(fā)癥-骨水泥滲漏 一、經(jīng)穿刺通道滲漏 史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第47頁 二、漏入小靜脈史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第48頁三、漏入硬膜外史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第49頁四、漏入椎間盤史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第50頁五、肺栓塞史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第51頁 怎樣防止嚴(yán)重并發(fā)癥 病例選擇適當(dāng) 使用高質(zhì)量透視設(shè)備 骨水泥調(diào)配恰當(dāng) 注射時嚴(yán)密監(jiān)視史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第52頁椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)PKP: 糾正后凸畸

20、形 適應(yīng)癥窄 滲漏降低 價格昂貴PVP: 適應(yīng)癥廣 滲漏發(fā)生率高 費(fèi)用低史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第53頁史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第54頁史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第55頁史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第56頁史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第57頁椎體成形術(shù)與椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折 臨床報道 有將手術(shù)與保守治療相比，結(jié)果顯示椎體成形術(shù)會增加患者術(shù)后 再發(fā)OVCFs風(fēng)險1。Buchbinder等2發(fā)覺，與假手術(shù)組相比，椎體成形術(shù)并沒有取得更多益處。Zou等meta分析結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)相對于保守治療并沒有增加鄰椎骨折風(fēng)險。而Papanast

21、assiou等經(jīng)過meta分析發(fā)覺，PVP和PKP術(shù)后再骨折發(fā)生率沒有顯著差異，但均顯著低于非手術(shù)治療；1.Mudano AS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplas-ty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a populationbased cohort studyJ. Osteoporos Int, , 20(5): 819826.2.Buchbinder R, Osborne RH, Eb

22、eling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful steoporotic vertebral fracturesJ.N Engl J Med, , 361(6): 557568.史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第58頁生物力學(xué)研究 生物力學(xué)研究是經(jīng)過三維有限元模擬骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，再模擬椎體成形術(shù)，設(shè)置軸向載荷進(jìn)行。有教授1對T12做過生物力學(xué)分析：T12上下椎板在注入骨水泥側(cè)應(yīng)力減小，鄰近椎間盤及椎體應(yīng)力分布無顯著改變。 綜上，椎體成形術(shù)對鄰近椎體骨折影響在臨床報道及生物力學(xué)中都未有統(tǒng)一結(jié)論；椎體成

23、形術(shù)對鄰近椎體骨折影響尚無定論，需要深入驗(yàn)證。1.費(fèi)琦,王炳強(qiáng),楊雍,唐海,李錦軍,王以朋,李東. 計(jì)算機(jī)模擬椎體成形對鄰近節(jié)段力學(xué)影響有限元分析J. 中國組織工程研究與臨床康復(fù),26:4757-4762.椎間盤應(yīng)力無顯著改變鄰近椎體應(yīng)力無顯著改變史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第59頁另有學(xué)者2對L1椎體做生物力學(xué)分析：T12下位終板及L2上位終板應(yīng)力值在各種狀態(tài)均較正常椎體增加，造成終板骨折可能性增加，進(jìn)而造成相鄰椎體骨折風(fēng)險增加?？梢?，生物力學(xué)研究中也出現(xiàn)兩種相反結(jié)論。椎板應(yīng)力增加2 韓紫音,路青林,張敬濤,張文強(qiáng). 椎體后凸成形后相鄰椎體生物力學(xué)有限元分析J. 中國組織工程研究與

24、臨床康復(fù),04:598-602.史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第60頁手術(shù)方式選擇與鄰椎再骨折PVP 和 PKP PVP 和 PKP是手術(shù)治療OVCFs常見方法，二者對患者疼痛，功效活動無顯著差異；對于鄰近椎體骨折風(fēng)險，大多數(shù)文件123表明無顯著差異；而Robinson Y4認(rèn)為PKP糾正了脊柱后凸畸形，鄰近椎體繼發(fā)骨折發(fā)生率較低。不過大多數(shù)學(xué)者支持前者觀點(diǎn)。單側(cè)和雙側(cè) 單側(cè)和雙側(cè)各有其優(yōu)缺點(diǎn)；傳統(tǒng)雙側(cè)注射，能夠使骨水泥分布愈加均勻，但會增加手術(shù)時間、手術(shù)費(fèi)用、射線暴漏時間，最主要是也能夠增加骨水泥滲漏概率5。骨水泥滲漏主要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于彌散性、均勻性。單雙側(cè)選擇主要考慮并發(fā)癥原因是骨水

25、泥滲漏和鄰椎再骨折。學(xué)者Li6經(jīng)meta分析后發(fā)覺，單側(cè)骨水泥滲漏6%，雙側(cè)滲漏8%，無顯著差異；鄰椎再骨折亦無顯著差異。綜合考慮，眾教授推薦單側(cè)注射。1.DePalma MJ, Ketchum JM, Frankel BM, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonage-narians: a prospective study evaluating pain reduction and new symp-tomatic fracture ra

26、te. Spine (Phila Pa 1976), , 36(4): 277-282.2Frankel BM, Monroe T, Wang C. Percutaneous vertebral augmenta-tion: an elevation in adjacent-level racture risk in kyphoplasty as com-pared with vertebroplasty. Spine J, , 7(5): 575-582.5.顧冬云, 戴尅戎, 張鵬. 椎體成形術(shù)生物力學(xué)研究J. 中華骨科雜志, , 26(6): 421423.史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治

27、療的選擇第61頁骨水泥與鄰近椎體再骨折骨水泥滲漏 Komemushi1隨訪83例患者后發(fā)覺，骨水泥滲漏患者鄰近椎體繼發(fā)骨折風(fēng)險性比無滲漏者高4.633倍。Zhang2研究后認(rèn)為骨水泥滲漏是相鄰椎體再發(fā)骨折危險原因，而非遠(yuǎn)隔椎體。Kim3將之解釋為骨水泥滲漏至椎間盤，使終板偏向鄰椎，使鄰椎重力負(fù)荷增加，增加鄰椎骨折風(fēng)險。持反對意見者，Pitton4對191例患者385塊發(fā)生繼發(fā)骨折鄰近椎體進(jìn)行研究，發(fā)覺僅33.3%椎體與骨水泥滲漏相關(guān)。他同時認(rèn)為骨水泥滲漏至椎體周圍軟組織或椎體靜脈對鄰近繼發(fā)骨折發(fā)生率無顯著影響。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同骨水泥滲漏影響鄰椎再骨折。1Komemushi A, Tanigawa

28、 N, Kariya S, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic compression fracture: multivariate study of predictors of new vertebral body fracture. Cardiovasc Intervent Radiol, 29(4): 580-585.2.Zhang Z, Fan J, Ding Q, et al. Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures aft

29、er vertebroplasty: a systematic review and metaanalysisJ. J Spinal Disord Tech, , 26(4):E150157.3.Kim MH, Lee AS, Min SH, et al. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty J. Asian Spine J, , 5(3): 180187.4Pitton MB, Herber S, Bletz C, et al. CT

30、-guided vertebroplasty in osteo-protic vertebral fractures: incidence of secondary fractures and impact of intradiscal cement leakages during follow-up. Eur Radiol, ,18(1): 43-50.史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第62頁骨水泥材料 有學(xué)者在臨床對照分析中得出，不一樣材料骨水泥椎體再骨折發(fā)生率不一樣，而這些材料在材質(zhì)、機(jī)械性能上有不一樣表現(xiàn)，推測可能是影響椎體再骨折原因；有學(xué)者對508例患者分析中得出，骨水泥增強(qiáng)后

31、發(fā)生椎體強(qiáng)度差異可引發(fā)鄰近椎體繼發(fā)骨折 ；有學(xué)者對159例患者隨訪觀察，發(fā)覺鄰近椎體繼發(fā)骨折可能與周圍椎體強(qiáng)度不一樣相關(guān)。骨水泥材料不一樣可能會在椎體間強(qiáng)度差異影響到鄰近椎體再骨折發(fā)生。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第63頁1.徐磊,楊惠林,姜為民,錢明,曹成,胡海. 單側(cè)經(jīng)皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎體成形治療中骨水泥注入位置、注入量與療效相關(guān)性J. 中國組織工程研究,21:3833-3837.2.Al-Al i F, Barrow T, Luke K. Vertebroplasty: what is important and what is not. AJNR Am J Neuro

32、radiol, , 30(10): 1835-1839.3.Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of verte-broplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), , 26(14): 1537-1541. 骨水泥注射量 骨水泥注射量并非越多越好；注射量與緩解疼痛程度無相關(guān)性12；學(xué)者Baroud在一個骨水泥滲漏模型試驗(yàn)中證實(shí)骨水泥滲漏幾率與注射劑量成正相關(guān)；注射量過多會增加骨水泥滲漏，并使相鄰椎

33、體彈性模量差異變大，且增加病椎高度，增加鄰椎應(yīng)力，最終增加鄰椎骨折風(fēng)險。對于骨水泥注射量控制，學(xué)者Belkoff3認(rèn)為PMMA注射2ml即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，注射6ml可恢復(fù)椎體剛度。 在 PKP中，若骨水泥注射劑量超出了球囊膨脹形成空腔所能容納最大劑量，椎體內(nèi)壓力則會驟然增加，增大了骨水泥滲漏幾率。所以，注射時不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)將整個椎體充滿骨水泥，劑量需與球囊擴(kuò)張所形成空腔體積相適應(yīng)，這么既能到達(dá)很好臨床效果，又能降低骨水泥滲漏。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第64頁 骨水泥粘度 在學(xué)者 Baroud1建立骨水泥滲漏試驗(yàn)中，經(jīng)過注入不一樣粘度骨水泥可觀察骨水泥滲漏與骨水泥粘度關(guān)系。結(jié)果：注入

34、調(diào)制后5-7min骨水泥，粘度低，50%以上模型出現(xiàn)滲漏；調(diào)制后7-10min骨水泥粘度為中間瞬變狀態(tài)，注入后10min骨水泥呈生面團(tuán)狀，粘度高，注入未發(fā)生滲漏。骨水泥粘度還是經(jīng)過注入時是否滲漏影響鄰近椎體再骨折發(fā)生。1.Baroud G, Crookshank M, Bohner M. High-viscosity cement signifi-cantly enhances uniformity of cement fill ing in vertebroplasty: an experimental model and study on cement leakage. Spine (Ph

35、ila Pa 1976), , 31(22): 2562-2568.時間粘滯度滲漏百分比5-7min低50%7-10min瞬變10min高未發(fā)生史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第65頁椎體恢復(fù)高度與鄰近椎體再骨折理論上，咱們需要將壓縮椎體恢復(fù)到正常生理高度。椎體成形術(shù)能夠經(jīng)過恢復(fù)塌陷椎體高度緩解脊柱后凸畸形，從而減輕后凸畸形引發(fā)并發(fā)癥。不過，恢復(fù)椎體正常高度會增加其它椎體周圍軟組織張力，增加鄰椎負(fù)荷，最終造成新發(fā)骨折。學(xué)者Zhang等和Ma等研究也支持這一結(jié)論。而Yoo等認(rèn)為椎體高度糾正過分經(jīng)過動態(tài)錘效應(yīng)增加遠(yuǎn)隔椎體骨折風(fēng)險。Lin等研究認(rèn)為，椎體高度過分糾正意味著脊柱后凸畸形也糾正過分

36、，那么后凸畸形糾正過分也可能是術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折危險原因。不過更多研究卻沒有發(fā)覺二者之間相關(guān)性。1 Lin WC, Cheng TT, Lee YC, et al. New vertebral osteoporotic compression fractures after percutaneous vertebroplasty: etrospective analysis of risk factorsJ. J Vasc Interv Radiol, , 19 (2 Pt 1): 225231.史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第66頁手術(shù)技巧、宣傳教育、康復(fù)鍛煉椎體再骨折與椎體成形術(shù)

37、手術(shù)技巧有一定關(guān)系，所以怎樣提升椎體成形術(shù)手術(shù)技巧也是降低椎體再骨折主要辦法之一。萬雙林等提議采取閉合復(fù)位輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折，以增加骨水泥在病椎骨小梁內(nèi)滲透，提升骨水泥與骨質(zhì)咬協(xié)力，降低手術(shù)椎體再骨折。采取“一線影”透視技術(shù)、“不黏”始注技術(shù)、“骨水泥分次調(diào)制”技術(shù)、控制骨水泥注入量等方法降低骨水泥向椎間盤滲漏、防止術(shù)中椎體高度及脊柱后凸畸形過分糾正等均能在預(yù)防椎體再骨折中起到一定作用。術(shù)后宣傳教育和康復(fù)功效鍛煉對預(yù)防椎體再骨折一樣主要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對患者進(jìn)行防跌倒宣傳教育與訓(xùn)練，要求患者戒除不良癖好、堅(jiān)持平衡飲食、多曬太陽、多做戶外活動和家庭自我訓(xùn)練，尤其是靜力性體位訓(xùn)

38、練和步行鍛煉。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后早期提議腰圍保護(hù)下進(jìn)行功效鍛煉。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第67頁椎體成形術(shù)后是否增加再骨折風(fēng)險嚴(yán)世貴率領(lǐng)經(jīng)過文件檢索與meta分析： 經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守治療對比：1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)能顯著緩解疼痛；2、在生活質(zhì)量評定上，經(jīng)皮椎體成形術(shù)RDQ評分（隨訪30天）及QUALFFO評分上較對照組提升；3、經(jīng)皮椎體成形術(shù)不會提升新發(fā)骨折風(fēng)險史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第68頁教授共識年底值年8月，在北京、上海、廣州、長沙、重慶等城市召開了多場以“骨質(zhì)疏松干預(yù)療效監(jiān)測與評定”為主題骨質(zhì)疏松教授談?wù)摃纬蓮V泛教授意見；在此基礎(chǔ)上又召開了全國教授研

39、討會，對其進(jìn)行審閱并產(chǎn)生最終教授意見。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第69頁教授共識提升依存性及其主要意義療效監(jiān)測與評定新發(fā)骨折療效監(jiān)測與評定BMD療效監(jiān)測與評定BTM療效監(jiān)測與評定長久療效監(jiān)測療效監(jiān)測與評定其它史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第70頁療效監(jiān)測與評定提升依存性依存性不足 患者對疾病病理生理及治療目標(biāo)認(rèn)識不足，自己又沒有特異性癥狀，不依存治療情況非常普遍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國1年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患者終止治療率達(dá)45.2%。上海，患者累計(jì)停藥率高達(dá)35%；廣東惠州市06-08藥品依存性差百分比高達(dá)68.6%。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第71頁療效監(jiān)測與評定提升依存性教

40、授推薦-隨訪 設(shè)置專職聯(lián)絡(luò)人員，了解和指導(dǎo)患者用藥過程中碰到各種問題，勉勵患者定時隨訪，改進(jìn)患者依存性；對生活方式管理、營養(yǎng)管理、運(yùn)動管理及防顛倒辦法說教，并進(jìn)行生活質(zhì)量評價。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第72頁療效監(jiān)測與評定新發(fā)骨折 骨折風(fēng)險降低是抗骨質(zhì)疏松治療最終目標(biāo)，也是骨質(zhì)疏松藥品 III 期臨床研究主要療效評價終點(diǎn)。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第73頁療效監(jiān)測與評定新發(fā)骨折 骨折風(fēng)險不能消除而只能降低 較長時間降低 40% 70% 當(dāng)前抗骨質(zhì)疏松藥品治療史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第74頁 怎樣對待新發(fā)骨折 治療失??？ 骨量低下降低骨量丟失 新發(fā)骨折防止

41、更早發(fā)生或多發(fā)療效監(jiān)測與評定新發(fā)骨折史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第75頁 隨訪新發(fā)骨折評定： 關(guān)注患者顛倒史、臨床骨折及影像學(xué)骨折（椎體骨折可無臨床癥狀，極易漏診）。脆性骨折 診療骨質(zhì)疏松癥，可無BMD匯報 提醒骨質(zhì)量及強(qiáng)度下降，改變骨折風(fēng)險，改變治療策略。療效監(jiān)測與評定新發(fā)骨折史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第76頁療效監(jiān)測與評定BMD診療金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛療效監(jiān)測和評定方法一定程度上反應(yīng)治療后骨折風(fēng)險降低情況BMD上升與骨折風(fēng)險降低顯著相關(guān)史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第77頁療效監(jiān)測與評定BMDBMD檢測方法 DXA檢測最常見，QCT測量體積BMD，可選擇性測量椎體

42、松質(zhì)骨BMD，較敏感；DXA與QCT測量骨密度與骨骼生物力學(xué)強(qiáng)度有顯著正相關(guān)性。中軸骨DXA或腰椎松質(zhì)骨QCT可用于骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測。當(dāng)前尚無足夠證據(jù)支持外周 BMD 測量方法用于療效監(jiān)測。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第78頁謝 謝！史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第79頁療效監(jiān)測與評定BMDBMD檢測時間間隔 治療開始后可每年檢測1次 BMD，在BMD 到達(dá)穩(wěn)定后能夠適當(dāng)延長間隔，比如 2年監(jiān)測1次。對于特殊病例，如糖皮質(zhì)激素引發(fā)骨質(zhì)疏松等能夠每6個月監(jiān)測1次。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第80頁最好使用同一臺機(jī)器進(jìn)行療效監(jiān)測 BMD 隨訪，便于前后結(jié)果比較。使用Q

43、CT檢測腰椎小梁骨密度，也可用于監(jiān)測治療相關(guān)骨密度改變。含松質(zhì)骨成份越多部位 BMD 提升越為顯著，經(jīng)典BMD升高程度依次為腰椎全髖股骨頸前臂遠(yuǎn)端，治療開始后前 6 12 個月升高最快，隨即趨于遲緩。療效監(jiān)測與評定BMDBMD檢測注意史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第81頁BTM 能夠輔助診療和判別診療骨質(zhì)疏松癥，如判斷高、低轉(zhuǎn)換類型; 早期療效監(jiān)測，確定預(yù)期治療反應(yīng)是否出現(xiàn); 輔助判斷依從性，依從性高患者，監(jiān)測結(jié)果與預(yù)期治療反應(yīng)契合度更高; 最終，可作為更換治療方案輔助參考。 BTM 改變主要意義是了解藥品是否起作用，而不是作為最終療效判斷，其能夠幫助在 BMD 還未出現(xiàn)顯著改變前提升

44、患者依從性，確保治療進(jìn)行。療效監(jiān)測與評定BTMBTM 檢測臨床意義:史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第82頁 BTM能夠提供骨骼動態(tài)信息， 作用和功效獨(dú)立于BMD，同時也與BMD成為互為補(bǔ)充監(jiān)測伎倆，二者結(jié)合起來綜合診療含有更高臨床價值。療效監(jiān)測與評定BTMBTM 與 BMD史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第83頁史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第84頁療效監(jiān)測與評定BTM 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 推薦 骨形成指標(biāo) 血清I型原膠原N端前肽 (procollagen typeI n-terminal propeptide，PINP) 骨吸收指標(biāo) 血清I型原膠原C末端肽 (serum C-

45、terminal telopeptide，S-CTX)流程 開始治療前 檢測基線值 促形成藥品治療后3個月 抑制吸收藥品治療后3-6個月 史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第85頁 BTM超出顯著改變閾值，認(rèn)為治療有效，繼續(xù)治療；無顯著改變，并不一定需要停藥或更換治療方案，而是首先評定患者依從性，其次排除繼發(fā)性原因，另外還要考慮鈣和維生素D補(bǔ)充是否充分、患者消化吸收功效、前后檢測試驗(yàn)條件是否相同等。療效監(jiān)測與評定BTMBTM 檢測解讀史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第86頁療效監(jiān)測與評定BTM應(yīng)用之前需評定患者依從性、維生素D情況、營養(yǎng)情況、并發(fā)癥與合并癥、生化指標(biāo)、風(fēng)險原因以及用藥

46、時間是否夠長等對檢測人員、檢測方法、試劑盒等進(jìn)行質(zhì)控，并囑患者注意空腹、防止食用或服用可干擾檢測飲食和藥品，每次在相同時間段檢測等。因藥品及檢驗(yàn)實(shí)物不一樣，結(jié)果迥異；以雙膦酸鹽為例，假如是血清指標(biāo)最少要超出30%，尿液指標(biāo)則需要超出50%。BTM 檢測注意史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第87頁療效監(jiān)測與評定長久療效監(jiān)測長久治療監(jiān)測: 骨質(zhì)疏松干預(yù)時間長短由干預(yù)方案和干預(yù)目標(biāo)決定。骨折風(fēng)險降低是判斷療效最終也是最主要指標(biāo)。應(yīng)依據(jù)不一樣藥品大型隨機(jī)對照臨床研究療效和安全性數(shù)據(jù)決定治療時間: 如普通主張采取雙膦酸鹽治療需35年，采取 甲 狀 旁 腺 激 素 (PTH)治療需12年，今后再進(jìn)行

47、評定?；A(chǔ)干預(yù)辦法沒有療程問題，需要長久甚至終生連續(xù)。 藥品治療時間由患者骨折風(fēng)險和藥品最長使用證據(jù)(療效、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué))決定。采取雙膦酸鹽治療35年后重新評定。滿足以下全部條件患者，能夠考慮暫停治療，但需要定時追蹤: 治療期間無新發(fā)骨折，無新風(fēng)險因子，無BMD顯著下降(與治療前基線相比) ，有嚴(yán)重脆性骨折史患者還需要股骨頸T值-2.5。 停藥期間監(jiān)測: 停藥期間要規(guī)律隨訪。需要監(jiān)測是否有新發(fā)骨折和 BMD 下降，前者尤其需要重視椎體影像學(xué)評定。停藥 1 2 年后進(jìn)行再評定，評定內(nèi)容包含臨床風(fēng)險原因 ( 年紀(jì)、身高、新發(fā)骨折、其它新風(fēng)險原因) ，BMD 以及椎體 形 態(tài) 等，依評定結(jié)果判斷是否重新開始治療。史曉林骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療的選擇第88頁療效監(jiān)測與評定其它評定推薦檢測血清 25 羥基維生素 D ( 25-hydroxyvitamin D，25OH-D) 、PTH、血常規(guī)、血鈣、尿鈣、腎功效和身高等指標(biāo)?；A(chǔ)治療很主要，補(bǔ)充鈣和維生素D要充分。當(dāng)前判斷維生素D補(bǔ)充是否充分主要指標(biāo)是血清 25OH-D水平。維生素D對于骨骼發(fā)育和維持有主