不孕癥規(guī)范化診斷及手術(shù)指征選擇

1、 不孕癥的發(fā)病情況如何？不 孕 癥 流 行 病 學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，在世紀(jì)，不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。在我國不孕癥的發(fā)生率為，并呈現(xiàn)逐年增加的趨勢發(fā)病率 什么叫做不孕癥？不 孕 癥 的 定 義凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者，稱為不孕癥（infertility）原發(fā)性不孕: 婚后未避孕從未受孕者 繼發(fā)性不孕: 妊娠后未避孕兩年不孕者根據(jù)可治療性分為：相對不孕與絕對不孕不 孕 癥 的 定 義每個排卵周期20%-25%受孕一年內(nèi)可達(dá)80%-90%18月可達(dá)93%-95%1995年WHO將不孕期限定為一年,目的是早診早治有正常性生活一年不孕者應(yīng)看不孕門診受 孕

2、條 件正常受孕必備條件1.女性:（1）正常的性生活 （2）卵巢排卵 （3）輸卵管通暢 （4）子宮內(nèi)膜發(fā)育良好 2.男性:（1）產(chǎn)生、輸送精子 （2）足夠的數(shù)量和質(zhì)量哪些原因可導(dǎo)致不孕？不 孕 原 因不孕癥原因分類女方因素男方因素雙方因素原因不明因素40-55%25-40%10%10%女 性 不 孕 因 素子宮因素輸卵管因素排卵障礙黃體功能不全子宮內(nèi)膜異位癥宮頸因素外陰、陰道因素女 性 不 孕 因 素子宮因素 子宮先天畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、結(jié)核、息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良輸卵管因素：是不孕癥最常見因素 1 慢性輸卵管炎癥 輸卵管結(jié)核 2 輸卵管發(fā)育不良 3 盆腔粘連女 性 不 孕

3、 因 素卵巢因素 引起卵巢功能紊亂、持續(xù)不排卵的因素有: 1. 下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂 2. 卵巢病變: PCOS、巧克力囊腫 3. 全身性疾病黃體功能不全子宮內(nèi)膜異位癥女 性 不 孕 因 素宮頸因素 宮頸粘液功能異常、宮頸炎癥、宮頸免疫學(xué)功能異常外陰、陰道因素 陰道狹窄、先天無陰道、陰道橫隔、無孔處女膜、嚴(yán)重陰道炎癥男 性 不 孕 因 素主要是生精障礙與輸精障礙1 精液異常：少弱精、無精、畸精2 精子運送障礙：輸精管梗阻、射精異常3 免疫因素4 內(nèi)分泌功能障礙5 性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽痿致 性交困難等男 女 雙 方 因 素缺乏性生活的基本知識盼孕心切造成的精神過度緊張 免疫因

4、素 同種免疫人類白細(xì)胞抗原、抗精子抗體、抗心磷酯抗體、抗透明帶抗體等原 因 不 明 性 不 孕何謂不明原因不孕癥 正常的月經(jīng) 無器質(zhì)性疾病 腹腔鏡正常 男方正常 性交后試驗正常Diagnosis not established no demonstrable cause如何診斷不孕癥？女 性 不 孕 的 診 斷女性生育力臨床評估病史體格檢查實驗室檢查排卵功能檢測性交后試驗子宮內(nèi)膜活組織檢查婦科放射學(xué)檢查婦科內(nèi)窺鏡的應(yīng)用女 性 不 孕 的 診 斷病史采集生育史避孕史既往不孕檢查史全身性疾病史藥物治療史及手術(shù)史盆腔炎性疾病及性傳播疾病史月經(jīng)與排卵史性生活史女 性 不 孕 的 診 斷體格檢查 一般情

5、況：體格、體重、體態(tài)第二性征發(fā)育情況：音調(diào)高低、毛發(fā)分布、乳房發(fā)育婦檢：陰毛的分布 、陰蒂有無肥大、大小陰唇的發(fā)育、宮頸及陰道外觀、分泌物性狀，雙合診了解子宮、附件情況Turner綜合癥外陰幼兒型女 性 不 孕 的 診 斷實驗室檢查卵巢基礎(chǔ)性激素測定：月經(jīng)來潮的第2-3天測定血清性激素（E2、FSH、LH、P、T、PRL)性交后精子穿透力試驗(排卵期進(jìn)行，性交后2-8小時內(nèi)取宮頸粘液檢查，20個活動精子/HP，為正常)染色體核型分析卵巢子宮垂體下丘腦CNS女 性 不 孕 的 診 斷女 性 不 孕 的 診 斷女 性 不 孕 的 診 斷女 性 不 孕 的 診 斷 排卵功能的檢測B超監(jiān)測卵泡發(fā)育 性

6、激素測定，了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)基礎(chǔ)體溫測定陰道脫落細(xì)胞涂片檢查宮頸粘液結(jié)晶檢查 月經(jīng)來潮前子宮內(nèi)膜活組織檢查 女 性 不 孕 的 診 斷超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育月經(jīng)周期第2-5天，顯示數(shù)量不等直徑為2-6mm的竇卵泡, 月經(jīng)周期第八天大小約10mm增長速度:主卵泡平均每日增長1-2mm，第10天前平均每天增長，排卵前4天平均增長1.9 mm，至卵泡發(fā)育成熟。排卵前大小:18-24mm 卵泡數(shù)目: 90%以上的周期只有一個主卵泡，5%-11%有2個主卵泡發(fā)育直徑10mm女 性 不 孕 的 診 斷多囊卵巢排卵前卵泡超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育COH中多卵泡發(fā)育女 性 不 孕 的 診 斷增生期（?。?排卵期（

7、三線征） 黃體期（均質(zhì)）超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜增生期：宮內(nèi)膜由一薄回聲線逐漸變?yōu)槿€征分泌期：三線模糊-消失，呈均勻一致強(qiáng)回聲月經(jīng)期：厚度略變薄并顯示不均強(qiáng)回聲女 性 不 孕 的 診 斷排卵周期中內(nèi)分泌變化BBT雙相-正常月經(jīng)周期測量方法注意：少數(shù)有排卵的婦女單相少數(shù)雙相的婦女無排卵（）女 性 不 孕 的 診 斷女 性 不 孕 的 診 斷 宮頸粘液 排卵前：宮頸粘液量增加，粘液稀薄、透明，拉絲度較長，月經(jīng)周期6-7日涂片干燥可見羊齒狀結(jié)晶 排卵后：宮頸粘液量減少，質(zhì)地粘稠、渾濁、拉絲度差，易斷裂，月經(jīng)周期22日涂片干燥羊齒狀結(jié)晶消失，代之以排列成行的橢圓體女 性 不 孕 的 診 斷 子宮內(nèi)膜活檢時間

8、：（不孕癥）月經(jīng)前或12小時內(nèi)目的：明確有無排卵，判斷黃體功能，診斷子宮內(nèi)膜病變，間接反映卵巢功能女 性 不 孕 的 診 斷婦科影像學(xué)檢查 輸卵管通液術(shù)：是對輸卵管是否通暢的一個初步篩查，不能區(qū)分是一側(cè)通或者是雙側(cè)通，無法了解宮腔內(nèi)的狀況，不能代替子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影通過宮腔造影劑分布了解宮腔大小，形態(tài)及內(nèi)膜情況觀察輸卵管的顯影情況及走形軌跡判斷輸卵管是否通暢觀察盆腔造影劑的彌散大致了解盆腔有無粘連是判斷宮腔及輸卵管是否正常較為可靠的方法女 性 不 孕 的 診 斷正常子宮、輸卵管顯影 左側(cè)輸卵管近端不通 雙側(cè)輸卵管未顯影雙陰道、宮頸、子宮 單角子宮 注意：HSG存在一定的假陽性及假陰

9、性率女 性 不 孕 的 診 斷 腹腔鏡檢查：了解盆腔情況，直接觀察子宮、輸卵管及卵巢情況，并可行輸卵管通液檢查雙子宮左側(cè)殘角子宮、右側(cè)子宮肌瘤左側(cè)單角子宮左側(cè)卵巢囊腫女 性 不 孕 的 診 斷腹腔鏡廣泛用于 不明原因的不孕癥子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連PCOSWHO倡議：腹腔鏡是對輸卵管通暢準(zhǔn)確評價的金標(biāo)準(zhǔn) 女 性 不 孕 的 診 斷宮腔鏡檢查：了解子宮內(nèi)情況，能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形等子宮縱隔多發(fā)性內(nèi)膜息肉宮腔粘連正常宮腔形態(tài)男 性 不 育 的 診 斷男性生育力臨床評估病史體格檢查實驗室檢查：精液分析、性激素檢查、抗精子抗體、性交后試驗、精子穿透試驗、染色體核型分析睪丸活檢超

10、聲影像學(xué)檢查男 性 不 育 的 診 斷正常精液：灰白色，量為2-6ml，平均為3-4ml pH為 在室溫中放置5-30分鐘內(nèi)完全液化 精子密度：20-200 x106/ml 活 率50 畸形精子85男 性 不 育 的 診 斷不 孕 癥 的 診 斷不孕癥診斷的一般程序 女方檢查 男方檢查 詳細(xì)詢問病史 詳細(xì)詢問病史 全身一般檢查 生殖器檢查 婦科檢查 精液常規(guī)分析基礎(chǔ)實驗室檢查 特殊檢查 免疫功能測定 特殊檢查 輸卵管通暢試驗 排卵檢測免疫功能測定 不通暢 通暢 無排卵 有排卵 宮腔 腹腔 黃體功能不全 黃體功能正常 鏡檢 鏡檢 內(nèi)分泌測定 必要時腹腔鏡檢查 PRL、FSH、LH （排除子宮內(nèi)膜

11、異位癥） 甲狀腺功能 腎上腺功能不 孕 癥 的 診 斷如何規(guī)范化治療不孕癥？不孕癥的規(guī)范化治療首先要尋找不孕原因針對病因進(jìn)行規(guī)范化的治療，以期最短的時間，最少的花費獲得成功的妊娠強(qiáng)調(diào)個體化治療，避免“套餐”治療不孕癥的規(guī)范化治療藥物治療（調(diào)整內(nèi)分泌，促排卵，GnRHa)手術(shù)治療（主要是婦科內(nèi)窺鏡的應(yīng)用）輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用：IUI、IVF-ET、ICSI-ET、PGD等藥物-腔鏡-輔助生殖技術(shù)的有機(jī)結(jié)合,為不孕患者提供了一個最佳治療模式不孕癥的手術(shù)指征器質(zhì)性病變，無法通過藥物治療，應(yīng)選擇針對性的手術(shù)治療成功的手術(shù)治療，與輔助生殖治療相比，既可為患者節(jié)省大筆費用，又能避免輔助生殖治療相關(guān)的風(fēng)險 手

12、術(shù)指征的選擇對于有手術(shù)指征的不孕癥患者,強(qiáng)調(diào)治療的個體化,根據(jù)病變的情況選擇不同術(shù)式腹腔鏡術(shù)后1年以上,獲得妊娠的機(jī)會大大下降。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后指導(dǎo),爭取盡早妊娠必要時助孕治療女性不孕癥手術(shù)指征的選擇 腹腔鏡的應(yīng)用 腹腔鏡的手術(shù)價值在于不僅可直接觀察盆腔內(nèi)情況,明確病變的部位、性質(zhì)、程度,同時明確輸卵管通暢情況及解剖改變,并對病變輸卵管、卵巢、子宮及盆腔病灶進(jìn)行一定的手術(shù)治療,恢復(fù)盆腔的正常結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境,使患者盡快獲得生育機(jī)會女性不孕癥手術(shù)指征的選擇 不孕癥腹腔鏡診治的適應(yīng)癥 1盆腔及輸卵管粘連 2不明原因的不孕 3輸卵管積水 4藥物治療無效的排卵障礙性不孕，如多囊卵巢女性不孕癥手術(shù)指征的選擇5子宮

13、內(nèi)膜異位癥不孕（用于早期診斷， 分期和清除病灶）6子宮畸形7協(xié)助宮腔鏡8輸卵管通暢度評價9. 助孕技術(shù)前的盆腔情況的診斷女性不孕癥手術(shù)指征的選擇 腹腔鏡下不孕癥手術(shù) 1輸卵管傘部梗阻成形或造口 2輸卵管一卵巢及盆腔粘連分離 3卵巢活檢 4子宮內(nèi)膜異位癥病灶清除 5多囊卵巢綜合癥卵巢打孔 6積水輸卵管的切除女性不孕癥手術(shù)指征的選擇 輸卵管性不孕的腹腔鏡應(yīng)用腹腔鏡下輸卵管手術(shù)主要用于粘連分離和遠(yuǎn)端梗阻的治療，包括粘連松解，傘端成形術(shù)，輸卵管造口術(shù)及吻合術(shù) 值得注意的是，對輸卵管近段阻塞或管腔內(nèi)粘連(通而不暢)者腹腔鏡往往無效女性不孕癥手術(shù)指征的選擇 子宮內(nèi)膜異位癥不孕的腹腔鏡治療 腹膜型內(nèi)異癥卵巢

14、表淺子宮內(nèi)膜異位卵巢巧克力囊腫剝除應(yīng)以最有效，損傷最小的方法破壞、去除異位病灶，以便最大程度保護(hù)卵巢功能及減少術(shù)后盆腔粘連形成 女性不孕癥手術(shù)指征的選擇 腹腔鏡多囊卵巢的治療適用于對藥物無效、病程4年者，術(shù)式包括：卵巢電凝打孔、激光打孔、卵巢活檢 術(shù)后排卵率可達(dá)54%-92%。妊娠率達(dá)35%-69%,但這種方法的長期療效還需進(jìn)一步觀察 女性不孕癥手術(shù)指征的選擇盆腔粘連女性不孕癥手術(shù)指征的選擇 宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥異常子宮出血疑有子宮內(nèi)病變、粘連或異物殘留疑有子宮頸管內(nèi)病變不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)子宮畸形B超提示子宮內(nèi)異常：息肉、肌瘤、異物IVF反復(fù)失?。ㄅ咛ピu分較高者）女性不孕癥手術(shù)指征的選擇宮腔鏡 種類:分離子宮內(nèi)粘連、切除子宮