二類指標解讀綜合管理與質量安全課件

1、二類指標解讀綜合管理與質量安全 浙江省精神病醫(yī)院評審標準石其昌提 綱 一、二類指標的屬性 二、二類指標的制定依據(jù) 三、二類指標的框架及權重 四、二類指標的達標要求 五、二類指標解讀及說明 六、檢查方法一、 屬性適用于不同等級的醫(yī)療機構，為非同質化評價指標各項指標采用定性的評價方法作為醫(yī)院等級的基本指標，涵蓋不同等級醫(yī)院的非同質化管理要求及具有等級區(qū)分的終末指標二、制定依據(jù) 1、法規(guī)政策 2、政府與醫(yī)改要求（包括標準與指南） 3、全省現(xiàn)狀：全省調查數(shù)據(jù)，取同類型同等級醫(yī)院80%的合格數(shù)， 4、標準與指南 5、征求意見（行政部門、?？漆t(yī)院、質控中心、專家委員會）二類指標-綜合管理（56項）（一）規(guī)

2、模與資源 11項（二）功能與任務 10項（三）能力與效率 9項（四）科研與教學 6項（五）行政管理 16項（六）改革與創(chuàng)新 4項二類指標質量安全（29項）（一）綜合質量 15項（二）護理質量 2項（三）院感質量 2項（四）放射質量 2項（五）臨檢質量 2項（六）藥事質量 2項（七）社區(qū)服務質量 2項（八）設備管理 2項 項目自然缺項達標降級確認或延緩一年評審不達標合格率85-90%85%90%85%三級醫(yī)院85-77727671二級甲等818；30；36；5373687267二級乙等768；30；31；32；33； 36；53；54；5568646763二類指標（綜合管理與質量安全）的項目與達

3、標要求五、解讀及說明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第1項：核定床位數(shù)：有效文件；床位使用率：實際開放床位（醫(yī)院報表、不包括臨時加床） 第2項：精神科床位數(shù)：不包括高血壓等心身疾病 五、解讀及說明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第3、4項：衛(wèi)技人員配備及重要部門護理人員配備 1）動態(tài)數(shù)據(jù)：評審前季度末人事報表 2）實際開放與核定床位數(shù)不一致的，取高位數(shù) 3）中醫(yī)藥人員：必須配備五、解讀及說明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第5項：主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術職務配備 查醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書和職稱證書 1）指”醫(yī)療機構診療科目申報表” 中的一級診療科目 2）二級醫(yī)院可缺司法鑒定科 3）不設內外科的

4、為自然缺項五、解讀及說明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第6、7、8項：臨床、醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術職務配備及衛(wèi)技人員學位： 1）含正式在編、在聘職工和延聘人員。退休返聘和外聘人員不計。民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內 2）考慮到?？漆t(yī)院的特點，允許1個自選二級專科（三級醫(yī)院5選4，二級醫(yī)院4選2 ），對級醫(yī)院兒童精神科暫不要求 3） 評審前季度末人事檔案、查醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證五、解讀及說明-綜合管理（一）“規(guī)模與資源” 第9、10、11項：主要職能、臨床、醫(yī)技科室設置 1）職能科可以根據(jù)醫(yī)院實際情況功能相近的科室可以整合，體現(xiàn)導向性 2）查科室設置和任命文件五、解讀及說

5、明-綜合管理（二）“功能與任務” 第13、14項：傳染病報告與感染性疾病管理 1）查CDC傳染病報告卡報告結果通報和網(wǎng)絡直報實施情況 2）查有關措施或現(xiàn)場查看 3）發(fā)熱、腸道門診沒有獨立設置的醫(yī)院，應當有相關措施 五、解讀及說明-綜合管理（二）“功能與任務” 第15項：公共衛(wèi)生任務 1）執(zhí)行國家社區(qū)重性精神病管理治療規(guī)范，按病人所轄區(qū)域向縣（市）、區(qū)級精防機構提供重性精神疾病出院患者的情況，填寫重性精神疾病患者出院信息單及重性精神疾病患者參加網(wǎng)絡管理知情同意書（病人或家屬不同意的重性精神疾病患者出院信息單由病人或家屬自行帶回） 2）查相關資料與記錄 3）查區(qū)域疾控中心評價報告及醫(yī)院制度 第16

6、項: 健康教育 五、解讀及說明-綜合管理（二）“功能與任務” 第18項：緊急救援任務 1）省市衛(wèi)生行政部門提供資料 （含心理危機干預組織的建立） 2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案（心理危機干預預案） 五、解讀及說明-綜合管理（二）“功能與任務” 第19項：院際會診 兩層含意： 1）院際雙方按照醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行 2）查受邀方有沒推諉拖延會診，甚至造成后果五、解讀及說明-綜合管理（二）“功能與任務” 第20項：扶貧助困 1）惠民措施是指醫(yī)院層面的一些惠民服務項目 2）特殊人群的便民服務指的是對老年、殘疾、現(xiàn)役軍人等的特殊照顧 第21項：環(huán)境保護 五、解讀及說明-綜合管理（三）“能力與效率

7、” 第22、23項：門急診人次、出院人次 評審上一年度醫(yī)院業(yè)務報表及財務報表 第24項：平均住院日 評審前一年醫(yī)院業(yè)務報表（不包含長期托養(yǎng)病人） 五、解讀及說明-綜合管理（三）“能力與效率” 第25、26項：出院者平均醫(yī)藥費用、門急診人次平均收費水平 1）住院、門診均次費用零增長 2）查評審上一年度醫(yī)院業(yè)務報表及財務報表（查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財務報表） 五、解讀及說明-綜合管理 （三）“能力與效率” 第27項：藥品收入占業(yè)務收入比例 查評審上一年度醫(yī)院業(yè)務報表及財務報表 （查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財務報表） 第28、29項：百元衛(wèi)生材料消耗 、管理費用支出比例 1)比例不高

8、于全省同一級別精神病醫(yī)院上一年度平均值 2)評審上一年度省衛(wèi)生廳和醫(yī)院財務報表 第30項：學（協(xié)）會分支機構主委數(shù) 五、解讀及說明-綜合管理 （四）“科研與教學” 第33項：重點學科、重點實驗室數(shù) 1）包括重點扶植、省市共建學科 2）重點學科群1個=重點學科2個 3）國家級1個=省部級2個=廳局級4個 4）廳是指省衛(wèi)生廳，局是指地市科技局 5）二級乙等醫(yī)院暫不要求五、解讀及說明-綜合管理（四）“科研與教學” 第34項：教學與進修 1）三級醫(yī)院須為省級及以上精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地 2）高等醫(yī)學院校臨床教學醫(yī)院或臨床實（見）習基地 3）接收進修人員或社區(qū)指導 第35項：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓五、

9、解讀及說明-綜合管理（五）“行政管理” 第37項：管理與決策 “三重一大”須經(jīng)領導班子討論并按管理權限和規(guī)定程序報批 1）重大決策：指醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策、醫(yī)院建設、學科建設等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及完成情況 。 2）重要人事任免包括院、科兩級干部的任免情況。 3）重要項目安排包括重大建設、修繕項目以及大型醫(yī)用設備購置等的決策和執(zhí)行情況 4）大額度資金使用情況指按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。 查管理分工、相關文件、黨政班子重大事項集體討論會議記錄、查職代會記錄 第38項：醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與計劃 五、解讀及說明-綜合管理（五）“行政管理” 第39項：執(zhí)業(yè)準入管理，執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士及時注冊，具備

10、執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)（與一類指標有所區(qū)別）。 隨機抽查住院病歷的病程記錄、護理記錄、檢查報告單，查醫(yī)師、護士簽名（帶教老師應在24小時內審核簽名），核對醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書 。 第40項：院務公開 五、解讀及說明-綜合管理（五）“行政管理” 第41項：特需服務 公立醫(yī)院提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10% 查醫(yī)院特需服務床位數(shù) 特需服務床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報銷范圍以外、需按特需收費的床位 第42項：職業(yè)防護 五、解讀及說明-綜合管理（五）“行政管理” 第43項：職業(yè)化培訓 分三個層面： 1）主要領導任期第一年內必須參加職業(yè)化培訓 2）在任院級領導每五年培訓不少于60個學時 3）

11、主要職能部門主要負責人五年內培訓率90%以上 包括參加EMBA、省市衛(wèi)生行政部門、省級管理學（協(xié)）會舉辦的有關醫(yī)院管理、政策法規(guī)知識培訓、管理繼教項目。查證明或培訓資料。 五、解讀及說明-綜合管理（五）“行政管理” 第44項：人力資源管理 第45項：財務管理 第46項：信息管理 1）必備信息系統(tǒng)所有醫(yī)院需10項，（三級醫(yī)院增加LIS） 2）其他信息系統(tǒng)標準不同級別不同要求。 詳見附件2“浙江省精神病?？漆t(yī)院等級評審標準二類指標說明（14）信息管理，P123”五、解讀及說明-綜合管理（五）“行政管理” 第47項：廉政建設 一類指標：評審期內發(fā)生嚴重職務犯罪 （同一案件同一醫(yī)院涉案三人以上，并被追

12、究刑事責任）一票否決。 二類指標：評審期內本院若發(fā)生因職務犯罪被追究刑事責任 ，本條款不達標。 查相關文件或通報或記錄，提供同級衛(wèi)生監(jiān)察部門證明。 五、解讀及說明-綜合管理（五）“行政管理” 第48、49項：三個滿意度調查 1）門診患者、職工滿意度：檢查組現(xiàn)場、隨機調查 2）出院病人滿意度：隨機抽查上月出院連號病人100名，發(fā)放出院病人調查表，直接寄回浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 第50、51、52項：平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院創(chuàng)建 ；醫(yī)院文化建設 ；藥械管理 五、解讀及說明-綜合管理（六）“改革與創(chuàng)新”導向性指標 第53項：電子病歷實施 三級醫(yī)院啟動電子病歷試點工作 三級甲等醫(yī)院逐步實現(xiàn)電子病歷全院聯(lián)網(wǎng) 二級

13、醫(yī)院暫不要求 第54項：臨床路徑管理 三級醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院啟動與開展臨床路徑試點工作 二級乙等醫(yī)院暫不要求 五、解讀及說明-綜合管理（六）“改革與創(chuàng)新”導向性指標 第55項：單病種管理 三級醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院啟動單病種管理試點工作 二級乙等醫(yī)院暫不要求 第56項：預約診療。 2種以上預約服務形式，現(xiàn)場預約測試五、解讀及說明-質量安全（一）綜合質量第57項：甲級病歷率 根據(jù)三類指標中“病歷書寫質量”要求，隨機抽取4月份以后入院的出院歸檔病歷20份進行檢查,計算甲級病歷率。 （2011版；病種由檢查組定） 五、解讀及說明-質量安全（一）綜合質量 第58項：醫(yī)療技術準入 二、三類醫(yī)療技術查衛(wèi)生行政

14、部門批件 一類醫(yī)療技術查醫(yī)院的相關文件資料 醫(yī)院不具備本項目內容的可按自然缺項評價 五、解讀及說明-質量安全（一）綜合質量 第59項：入出院診斷符合率 第60項：入院病人五日確診率 第61項：危重病人搶救成功率 第62項：治愈好轉率 五、解讀及說明-質量安全（一）綜合質量 第63項：抗精神病藥物聯(lián)用率 首發(fā)精神分裂癥患者多種抗精神病藥物聯(lián)合使用率 查100份出院病歷醫(yī)囑 第64項：住院病人自殺死亡率 第65項：住院病人自傷行為致殘率 第66項：住院患者擅自離院發(fā)生率 第67項：住院期間保護約束措施使用率 第68項：精神病人、級開放率 五、解讀及說明-質量安全（一）綜合質量 第69項：量表質量

15、1）入院時完成沖動行為、自殺風險評估90% 檢查50份現(xiàn)診病歷 2）他評量表評定人員完成一致性檢驗 查并復核醫(yī)院留存的一致性檢驗成績 五、解讀及說明-質量安全（一）綜合質量 第70項：重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故報告率達100% 。 重大醫(yī)療過失行為是指死亡事件或可能定為二級以上醫(yī)療事故或導致3人以上人身損害后果的事件。 第71項：醫(yī)療事故與投訴處置：群體性上訪是指5人以上的上訪事件。五、解讀及說明-質量安全（二）護理質量第72、73項（三）院感質量第74、75項（四）放射質量第76、77項（五）放射質量第78、79項（六）藥事質量第80、82項（七）社區(qū)服務質量第83、84項（八）設備管理第85、86項五、解讀及