延遲PCI對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者血漿N-末端腦鈉素原影響及臨床意義

1、延遲PCI對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者血漿N末端腦鈉素原影響及臨床意義陳子國(guó)黃琦磊王光友（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院心內(nèi)科 福建南平353000）【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A【文章編號(hào)】1672-5085 （2011 ）43-0011-03【摘要】目的研究急性ST段抬高型心肌梗死患者延遲PCI術(shù)前及術(shù)后血漿N 末端腦鈉素原水平變化，探討延遲PCI對(duì)心功能的影響。方法 選擇住院治療的 急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，根據(jù)是否行延遲PCI術(shù)分為兩組，兩組患 者均于心梗后1周、術(shù)前1天、術(shù)后3天、6個(gè)月檢測(cè)血漿腦鈉素N端前體肽水 平的變化，分別于心梗后1周、術(shù)前1天、術(shù)后3天、6

2、個(gè)月做心臟超聲檢查, 測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末期容積，對(duì)比PCI組和非PCI組兩組患者心臟超 聲和N末端腦鈉素原的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果PCI組術(shù)后3天腦鈉素N端前體肽水平 明顯下降（PV0.01）； 6個(gè)月后PCI組的N末端腦鈉素原明顯低于非PCI組（P six mon ths after myocardial in farcti on and in one day beforedelayed PCI and in three days after delayed PCI 丄 eft ven tricular volume in dees, ejection fraction and left

3、ventricular end diastolic end volume indexes were measured in one weeks、six mon ths after myocardial in farcti on and one day before delayed PCI in each group Results Three days after delayed PCh NT-proBNP in the PCI group decreased singnificantly； six months after STEML NT-proBNP in the PCI group w

4、as singnificantly lower than that in the non-PCI group, left ventricular end diastolic volume in non-PCI group was singn訐icantly larger than in the PCI group. Conclusion Delayed PCI for infarctrelated artery would inhibit ventricular enlargement benefiting to the heart function.Key words Delayed PCI

5、 NT-proBNP HeartfunctionN末端腦鈉素原(N-terminal proBNBNT-proBNP)來(lái)自腦鈉素前體(proBNP)o越來(lái)越多的資料證NT-proBNP的應(yīng)用不僅限于診斷和篩查心功能不 全，而J4對(duì)急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者心肌梗死后左室 重構(gòu)、左室功能、病死率的評(píng)估有重要價(jià)值。木文通過(guò)觀察急性ST段抬高型心 肌梗死(acute ST-segment elevatio n m yocardial infarction, STEM I)患者延遲 PCI 術(shù)前及術(shù)后血漿N末端腦鈉素原(NTproBNP)水平變

6、化及心功能情況，從而探 討延遲PCI臨床價(jià)值。1資料1.1 一般資料 選擇2008年5月2010年12月在我院住院治療的AMI 患者80例。根據(jù)是否介入治療分為PCI治療組(44例)與藥物治療組(36例)o PCI 組44例，男24例，女20例，年齡4275歲,平均(64.257.22)歲, 非PCI組36例，男21例，女15例,年齡4174歲,平均(63.217.93) 歲。1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI):缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間 30min,含服硝酸甘油無(wú)緩解，伴特征性心電圖改變(至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv,肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv),或心肌損傷標(biāo)志物肌酸

7、激酶 同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白l(cTnl)升高，起病時(shí)間超過(guò)12小時(shí)。1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡80歲；急性非ST段抬高型心肌梗死；有陳舊性 心肌梗死；合并瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型和肥厚型心肌病等其他原因心臟??；中重 度肝腎功能不全。2方法2.1-般治療 患者入院后均給予拜阿司兀林腸溶片、硫酸氫氯毗格雷、 他汀類(lèi)藥物及低分了肝素藥物保守治療，根據(jù)病情選擇應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑(ACEI咸血管緊張素I受體拮抗劑(ARB)、受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物 等。2.2PCI治療44例行冠脈介入治療的患者均于心肌梗死后2周行延遲 PCI,先以Judkins法穿刺股動(dòng)脈或棧動(dòng)脈，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示左

8、右冠狀 動(dòng)脈情況，多體位投照及結(jié)合心電圖、心彩超等確定梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related arteryJRA),然后按照常規(guī)步驟對(duì)IRA先行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)加置 入支架或直接置入支架。支架的選擇標(biāo)準(zhǔn):所用支架均為雷帕霉素藥物涂層支架, 根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況，分別選擇Cypher或Firebird支架，支架與靶血管直徑之比 為1.0l.l:lo介入治療成功標(biāo)準(zhǔn):前向血流達(dá)到III級(jí)，殘余狹窄<；10%o2.3術(shù)前和術(shù)后處理 術(shù)前即刻嚼服氯毗格雷300mg;術(shù)中應(yīng)用肝素 100-150U/kg,術(shù)后即刻血管縫合器縫扎或6h后拔除動(dòng)脈鞘加壓包扎止血。術(shù)后 阿司匹林100mg/

9、d長(zhǎng)期維持，氯毗格雷75mg/d維持至少12個(gè)月以上。根據(jù)病情 給予低分子肝素、血小板膜糖蛋白II b/IIIa受體拮抗藥、血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制 劑(ACEI)類(lèi)、受體阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥物及硝酸酯類(lèi)藥物等。2.4觀察指標(biāo)及隨訪 患者于心梗后1周、心梗后2周、術(shù)后3天、6 個(gè)月隨訪時(shí)采集血樣，將標(biāo)本放入EDTA的試管中，4C儲(chǔ)存，于：Lh內(nèi)離心，取血 漿，80C凍存。NTproBNP的檢測(cè)采用奧地利Biomedica公司牛產(chǎn)的ELISA試劑 盒和美國(guó)牛產(chǎn)的Statfax2100酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。分別于心肌梗死后 1周、心肌梗死后2周、心肌梗死后6個(gè)月做心臟超聲檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)

10、 (LVEF)及左室舒張末期容積(EDV)。2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以(xS)表示，檢測(cè)結(jié)果各組組內(nèi)及 組間比較采用t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P0.05為差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義，P0.01有顯著意義。3結(jié)果3.1冠狀動(dòng)脈造影44例中，單支血管病變25例，雙支血管病變14例, 三支血管病變5例。其中IRA：左前降支25例，左回旋支5例，右冠狀動(dòng)脈14例。3.2冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入44例患者共置入支架48枚，支架置入后TIMI 血流III級(jí)38例，II級(jí)5例,01級(jí)1例。殘余狹窄為5%,支架置入成功 率 100% o3.3血漿NT-proBNP濃度 心肌梗死后1周NT-proBN

11、P濃度處于較高水 平，兩組間無(wú)顯著性差異，延遲PCI組術(shù)后3天明顯下降(P0.01),梗死后6 個(gè)月PCI組明顯低于對(duì)照組(P0.01)；見(jiàn)表3.4心超檢查6個(gè)月隨訪時(shí)，PCI組LVEF值大于住院期間(PV0.05), 非PCI組LVEF值小于住院期間(PV0.05), EDV值大于住院期間(P0.05), PCI 組LVEF大于非PCI組(P0.05), EDV值低于非PCI組(P LVEF (%)及 EDV (mm) 變化(xS)注：治療前后組內(nèi)比較P0.05, PV0.01；治療前后組間比較3P0.05, P0.01o4討論對(duì)發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)患

12、者采 用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開(kāi)通IRA已經(jīng)成為STEMI患者公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn) 治療。已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了再灌注最佳治療時(shí)間的STEMI患者，采用延遲PCI開(kāi)通IRA是 否能給病人帶來(lái)益處是目前學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的一個(gè)熱點(diǎn)。新近公布的阻塞動(dòng)脈試驗(yàn)(OAT試驗(yàn))顯示，錯(cuò)過(guò)了最佳再灌注治療時(shí)間的STEMI病人，于發(fā)病后328 天內(nèi)采用PCI技術(shù)開(kāi)通IRA結(jié)合藥物治療，與單獨(dú)用藥物治療相比，不但不降低 患者的死亡，還有再發(fā)心肌梗死的傾向1。OAT試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)傳統(tǒng)的觀念提出了 挑戰(zhàn)。Horie等對(duì)83例STEMI病人晚期開(kāi)通血管研究表明，PCI組預(yù)后好于藥 物保守治療。Braunwald的研究也支持晚期開(kāi)通IRA

13、。臨床試驗(yàn)(RESCUEII)也 證實(shí)PCI6個(gè)月后LVEF增加，從而使患者獲益。對(duì)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了再灌注最佳治療 時(shí)間的STEMI患者，在恢復(fù)期采用PCI技術(shù)開(kāi)通IRA,可以恢復(fù)前向血流，改善 心功能，減少惡性心率失常的發(fā)牛，可以向其他病變血管供血區(qū)提供側(cè)支循環(huán), 預(yù)防以后再發(fā)牛缺血事件。因此在恢復(fù)期開(kāi)通STEMI病人IRA的治療策略已為 不少醫(yī)牛采用。BNP的分泌主要由心室壁張力調(diào)節(jié)，左心功能障礙的嚴(yán)重程度與其呈正 相關(guān)。NT-proBNP與BNP來(lái)源于同一前體，文獻(xiàn)報(bào)道NTproBNP水平與患者 心肌缺血程度有關(guān)，其水平的增加與心功能損傷的程度成正比7,當(dāng)心肌損 傷或心功能不全時(shí)，循環(huán)中NT-

14、proBNP的分泌代償性增加，并參與血管擴(kuò)張，維 持血壓動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)尿鈉排泄和利尿，拮抗腎素血管緊張肽醛固酮系統(tǒng)等調(diào) 節(jié)作用，在維持心臟代償狀態(tài)、延緩疾病進(jìn)程方面起重要作用。NTproBNP是能 夠預(yù)測(cè)AMI患者死廣率的指標(biāo)8,9。木研究結(jié)果顯示，心肌梗死后1周NT何oBNP 濃度處于較高水平，兩組間無(wú)顯箸性差異，延遲PCI組術(shù)后3天NT-proBNP顯著 降低 梗死后6月NT-proBNP也明顯低于對(duì)照組，提示延遲PCI通過(guò)開(kāi)通梗死相 關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)血流，恢復(fù)存活心肌細(xì)胞功能，減少梗死區(qū)域擴(kuò)展和心室重塑，改 善左心室功能。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，梗死后6個(gè)月PCI組的LVEF值大于住院期 間(PV

15、0.05),非PCI組LVEF值小于住院期間(PV0.05), EDV值大于住院期間 (P0.05),PCI 組 LVEF 大于非 PCI 組(P0.05),EDV 值低于非 PCI 組(P0.05), 說(shuō)明延遲PCI能夠改善左心室功能。在AMI發(fā)生后梗死區(qū)內(nèi)仍有島狀分布的殘存 心肌，這些心肌處于缺血狀態(tài)喪失了有效的收縮、舒張功能，即所謂冬眠心肌或 頓抑心肌，延遲PCI通過(guò)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)血流，恢復(fù)冬眠心肌或頓抑心 肌的功能，阻止梗塞擴(kuò)展和左室擴(kuò)張，抑制左室重構(gòu)，從而改善左心室功能。我 們的觀察結(jié)果與文獻(xiàn)一致10 0但木研究為小樣木實(shí)驗(yàn)，且僅隨訪6個(gè)月，尚需更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間隨 訪實(shí)驗(yàn)結(jié)

16、果有待進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)Hochma n JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Cor on ary in terventi on for persiste nt occlusion after myocardial infarction.N Engl J Med, 2006, 355(23) : 2395-2407.Horie, Buller CE, Lamas GA, et aL Randomized trial of percutaneous coronary in terventi on for subacute infarct-related cor on

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