急性有機磷農藥中毒的急救治療與

1、第二節(jié) 有 機 磷 殺蟲藥 中 毒第一頁，共三十八頁。有機磷農藥的理化(lhu)特性 1、特殊的蒜臭味 2、難溶與水，易溶與有機溶劑 3、在堿性環(huán)境中易水解(shuji)破壞，毒性降 低 （ 敵百蟲除外） 第二頁，共三十八頁。有機磷殺蟲藥的分類(fn li) 劇毒(j d)類 如甲拌磷(3911)、內吸磷(1059)、對硫磷(1605、一掃光）高毒類 甲基對硫磷、甲胺磷(多滅磷、克滿隆)、氧樂果、敵敵畏 中度毒類 樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類 馬拉硫磷第三頁，共三十八頁。有機磷殺蟲劑呼吸道消化道皮膚(p f)和粘膜肝內氧化(ynghu)分解代謝分解產物毒性降低氧化產物毒性增強排出進

2、入體內腎臟（主要）糞便呼吸（少量）（一）有機磷殺蟲藥的吸收和代謝一、病因和發(fā)病機制第四頁，共三十八頁。1、生產性中毒2、使用(shyng)性中毒3、生活性中毒（二）有機磷殺蟲藥中毒(zhng d)的原因第五頁，共三十八頁。 （三）中 毒 機 制有機磷農藥(nngyo) 膽堿酯酶 乙酰膽堿生理功能 信使(xnsh)磷?；憠A酯酶膽堿能神經功能紊亂 興奮抑制乙酰膽堿堆積第六頁，共三十八頁。二、臨 床 表 現(xiàn) 急性中毒表現(xiàn)(bioxin) 遲發(fā)性神經病 中間型綜合征 中毒反跳 多臟器損害 局部損害第七頁，共三十八頁。（一）急性(jxng)中毒表現(xiàn) 一般中毒癥狀出現(xiàn)口服中毒約10min2h；呼吸道吸入

3、約30min；皮膚吸收約26h。 1、毒蕈堿樣癥狀 2、煙堿樣癥狀 3、中樞神經(zhngshshnjng)系統(tǒng)癥狀第八頁，共三十八頁。毒蕈堿樣表現(xiàn)(bioxin)M樣癥狀 副交感神經(jiogn-shnjng)興奮所致 平滑肌痙攣和腺體分泌增加四流癥狀消化道癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀肺水腫心跳減慢和瞳孔縮小流汗、流淚、流涕、流涎第九頁，共三十八頁。煙堿(yn jin)樣表現(xiàn)N樣癥狀(zhngzhung)全身橫紋肌先興奮后抑制全身纖維顫動肌肉強直性痙攣肌力減退和癱瘓 呼吸肌麻痹 周圍性呼吸衰竭第十頁，共三十八頁。 中樞神經(zhngshshnjng)系統(tǒng)現(xiàn)表 中樞神經系統(tǒng)癥狀 主要為中樞神經系統(tǒng)功能障礙

4、。 早期(zoq)頭暈、頭痛、倦怠、乏力等； 隨后共濟失調、煩躁不安、譫妄、意識障礙； 重者腦水腫、抽搐，甚至呼吸中樞麻痹。第十一頁，共三十八頁。（二）遲發(fā)性多發(fā)性神經病 部分急性重度有機磷中毒患者在癥狀消失后23周，可發(fā)生遲發(fā)性神經損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮，多伴有感覺減退(jintu)。 發(fā)病機制：與神經靶酯酶（NTE）受到抑制并老化有關。 第十二頁，共三十八頁。（三）中間(zhngjin)型綜合征定義： 一些患者在急性(jxng)中毒后約l4天，出現(xiàn)以肌肉麻痹為特征的臨床表現(xiàn)，常造成猝死。因其發(fā)生時間介于急性有機磷中毒膽堿能危

5、象消失后和遲發(fā)性神經病變發(fā)生前，故稱“中間綜合征” 。機制：可能與膽堿酯酶長期受抑制，影響神 經肌肉接頭突觸后功能有關。主要表現(xiàn):肢體近端肌肉（頸、上肢）麻痹。 眼肌、面肌麻痹。 呼吸肌麻痹可致周圍性呼吸衰 竭第十三頁，共三十八頁。（四）反 跳定義：急性中毒癥狀緩解后，可在數(shù)日之一周內突 然再次出現(xiàn)原有的中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。 主要表現(xiàn)：胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等。 原因：1、洗胃不及時、不徹底。 2、阿托品劑量不足或停藥過早。 3、復能劑使用時間及用量不當。 4、與進食時間有關。 5、中毒性心肌炎引起(ynq)的心律失常。 中、低類農藥發(fā)生“反跳”的機會多，劇毒和高

6、度毒性少。第十四頁，共三十八頁。（五）多 臟 器 損 害 急性胃粘膜損傷 中毒性(d xn)心肌炎 中毒性肝炎 中毒性腎病第十五頁，共三十八頁。（六）局 部 損 害接觸性皮炎 皮膚癢、刺痛、灼熱(zhur) 水皰形成 剝脫性皮炎第十六頁，共三十八頁。三、實驗室檢查(jinch)全血膽堿酯酶活力(hul)測定特異性實驗指標，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定對硫磷 和 甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化第十七頁，共三十八頁。四、診 斷 要 點 要解決(jiju)兩個問題 是否(sh fu)中毒 ？ 中毒程度 ？第十八頁，共三十八頁。中毒程度(chngd)分級分級依據輕度中毒

7、中度中毒重度中毒M樣癥狀N樣癥狀危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）膽堿酯酶活力7050503030第十九頁，共三十八頁。 急救原則(yunz) 迅速清除毒物 :一瀉二脫三洗。 解毒劑的應用 對癥治療:主要的死因是呼吸衰竭 和急性肺水腫 護理要點 1）病情觀察 2）維持有效通氣 3）洗胃護理 4）心理護理 五、 救治(jizh)與護理第二十頁，共三十八頁。（一）迅速清除(qngch)毒物1、脫離中毒現(xiàn)場(xinchng)；脫去污染衣服。2、用溫肥皂水徹底清洗眼部及全身；3、口服中毒者反復洗胃：重癥患者可留置胃管。 洗胃液：溫清水（3035） 2碳酸氫鈉 （敵百蟲忌用） 1:150

8、00高錳酸鉀（對硫磷忌用）4、導瀉 硫酸鈉2040g或20%甘露醇500ml。第二十一頁，共三十八頁。（二）解毒(ji d)藥物的應用1、抗膽堿藥：阿托品（爭得膽堿受體）作用：解除毒蕈堿樣癥狀(zhngzhung)和對抗呼吸中樞抑制。使用原則：早期、足量、反復、聯(lián)合用藥。迅速 達到阿托品化。注意事項：在觀察中用藥，在用藥中觀察。使用方法：研究表明微量注射泵持續(xù)靜脈推注最 好。第二十二頁，共三十八頁。阿托品化與阿托品中毒的主要(zhyo)區(qū)別 阿托品化 阿托品中毒 神經系統(tǒng) 神清或模糊 譫妄、幻覺、抽搐(chuch)、昏迷 皮膚 顏面潮紅、干燥 紫紅、口唇干裂 瞳孔 較前擴大不再縮小 散大到邊6

9、mm 體溫 37.437.8 高熱40 心率 120次/min，P快而有力 140次/min，甚至有室顫 第二十三頁，共三十八頁。（二) 解毒藥物(yow)的應用2、膽堿酯酶復能劑作用：恢復膽堿酯酶的活力；對解除煙堿樣毒作用較為明顯，對已老化的膽堿酯酶無復活作用。用量過大，抑制(yzh)膽堿酯酶活力。對不同的有機磷農藥中毒的療效也不同。使用原則：早期、足量、（反復）。注意事項：1、現(xiàn)配現(xiàn)用，禁與堿性藥物配伍。 2、防止藥液外漏。 3、注意副反應。 4、注射速度不宜過快。 5、密切觀察，防止中毒。第二十四頁，共三十八頁。（二) 解毒藥物(yow)的應用3、解磷注射液（復方解毒劑）作用：有較強的中

10、樞和外周抗膽堿作用和膽堿酯酶重活化作用。特別(tbi)適合做首劑解毒劑。優(yōu)點：使用方便，易達到阿托品化，出現(xiàn)阿托品中毒減 少，可使呼吸衰竭發(fā)生率下降從而死亡率也下降。第二十五頁，共三十八頁。（二) 解毒藥物(yow)的應用4、長托寧作用：是一種新型選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障，進入腦內，阻斷乙先膽堿對腦內M和N受體的激動作用，且很少產生煩躁和神經精神癥狀，對心率視力影響小。用法：達到(d do)阿托品化后，停用阿托品改為長托寧。根據臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力確定用藥劑量及給藥時間。第二十六頁，共三十八頁。（三）對 癥 治 療主要的死因：呼吸衰竭（肺水腫、呼吸肌麻痹、呼 吸中樞衰竭(shuiji)

11、）。1、維持呼吸功能。2、積極治療腦水腫、心律失常、水電解質紊亂等。3、必要時輸新鮮血補充膽堿酯酶。4、適當使用抗生素預防感染。第二十七頁，共三十八頁。（四）護理(hl)要點 （1）病 情 觀 察1）、一般(ybn)觀察：T、P、R、BP、意 識、瞳孔、大小便等。2）、用藥觀察：（1）觀察阿托品使用后的反應（2）觀察膽堿酯酶復能劑的付作用第二十八頁，共三十八頁。（四）護理要點 （1）病情(bngqng)觀察3）、應用膽堿酯酶復能劑觀察與護理早期給藥，首次足量，注意煙堿樣癥狀改善情況，全血ChE50%60%為停藥指標。與阿托品合用療效更佳，但要減少阿托品用量。禁與堿性藥物配伍使用。碘解磷定滴注時

12、防止外滲。過量、注射過快可抑制膽堿酯酶活力，發(fā)生(fshng)呼吸抑制。一旦中毒立即停藥，使用大量維生素C及補液。觀察有無短暫的眩暈、視力模糊、復視、血壓增高等副作用。第二十九頁，共三十八頁。（四）護理要點 （1）病情(bngqng)觀察 4）、注意“反跳”和“IMS”的鑒別 注意“反跳”的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難、HR、瞳孔縮小、腹痛(f tn)、惡心等。 處理：立即靜注阿托品，再次迅速達阿托品化。 IMS初期最重要的表現(xiàn)為胸悶、語音低弱、呼吸淺弱、咳嗽無力、眼球運動障礙、咀嚼及抬頭困難、膝及哏腱反射減弱或消失，皮膚干燥，肺內無啰音等。 處理：在綜合治療的同時，及時行

13、氣管插管，正確應用機械通氣治療是搶救成功的關鍵。第三十頁，共三十八頁。（四）理要點(yodin)護 （2）維持有效通氣功能1）、有效清除呼吸道分泌物 機械通氣者使用密閉式吸痰能明顯減少吸痰過程(guchng)中PaO2下降的發(fā)生率，試驗組PaO2下降發(fā)生率7.7%明顯低于對照組20.2%。2）、做好人工氣道的護理及時吸出人工氣道氣囊上滯留物可降低VAP的 發(fā)生率；口鼻咽腔沖洗也是降低VAP的有效措施 。第三十一頁，共三十八頁。（四）理要點(yodin)護 （2）維持有效通氣功能 3）、保證機械通氣的正確應用 如選擇合適的通氣模式及參數(shù)，根據血氣分析結果及時調整呼吸機的參數(shù)、觀察人機是否(sh

14、fu)協(xié)調等第三十二頁，共三十八頁。（四）護理要點(yodin) （3）洗胃護理洗胃要早、徹底和反復進行。選擇合適的洗胃液。遵循先出后入，快進快出，出入平衡的原 則。每次灌洗量為300500ml，抽吸和注 入壓力40KPa。洗胃過程中注意觀察呼吸、心率、洗出液 的顏色(yns)及有無腹痛等病情變化。第三十三頁，共三十八頁。（四)護理要點(yodin) （4）心理護理 有機磷農藥中毒患者大多數(shù)為口服毒物自殺,而且均有不同程度的心理障礙和精神創(chuàng)傷。服毒后有自卑、焦慮、煩躁、孤獨、拒絕治療等情緒。我們要用親切的語言,真誠的愛心,耐心細致的開導患者,使其樹立重生(zhn shn)的欲望,積極地配合治療

15、。 首先對病人的處境表示理解和同了解其中毒的原因給予心理疏導和情感支持第三十四頁，共三十八頁。（四)護理(hl)要點（5）飲 食 護 理為了減少有機磷中毒的反跳,提高搶救的成功率,必須(bx)正確把握進食時機。中毒24h 內應絕對禁食,48h以后進食比較合理。對于樂果、對硫磷等半衰期較長的毒物應適當延長禁食時間,最好在中毒72h 以后進食。因進食時機不當而出現(xiàn)中毒反跳者,應延長禁食時間,然后視病情開始給予少量流質、半流質,禁用牛奶及高糖食物。第三十五頁，共三十八頁。（一）病人出院時向本人及家屬交代注意事項（二)自殺病人做好心理護理(hl)（三）有機磷殺蟲藥中毒的預防 普及知識 嚴格遵守操作規(guī)程 建立健全生產制度六、健 康 指 導第三十六頁，共三十八頁。謝謝聆聽 ！第三十七