急診PCI操作與規(guī)范

1、急診(jzhn)PCI操作及規(guī)范第一頁，共五十八頁。第二頁，共五十八頁。 急性心肌梗死(xn j n s)再灌注治療 第三頁，共五十八頁。時(shí)間就是心肌(xnj)，時(shí)間就是生命再灌注治療是急性心肌梗死患者(hunzh)的首選，且越早越好第四頁，共五十八頁。藥物(yow)溶栓的缺點(diǎn)20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈(dngmi)（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI級(jí)血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血第五頁，共五十八頁。 急診(jzhn)PCI的方式直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI補(bǔ)救（rescue

2、，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功(chnggng)對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI第六頁，共五十八頁。急診(jzhn)PCI的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍即刻了解冠狀動(dòng)脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI 級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)(f f)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低高危患者存活率較高致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)第七頁，共五十八頁。急診(jzhn)PCI適應(yīng)癥第八頁，共五十八頁。轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)PCISTEMI患者就診于不

3、能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)(xingdu)延誤時(shí)間（D2B-D2N）預(yù)計(jì)小于1小時(shí)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了42，再梗死的發(fā)生率降低了68，中風(fēng)的發(fā)生率降低了56。特別對(duì)于發(fā)病3h、年齡75歲、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯。第九頁，共五十八頁。急診(jzhn)PCI術(shù)前用藥第十頁，共五十八頁?？寡“澹ɑ?jsh)）阿司匹林300mg(非腸溶片，嚼

4、服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑(zhj)可以獲益氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300 mg負(fù)荷劑量；行直接PCI或術(shù)前6 h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量第十一頁，共五十八頁。與300 mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600 mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降34，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強(qiáng)，因此能夠縮短準(zhǔn)備手術(shù)所需要的時(shí)間，在急診PCI使用中具有優(yōu)勢(shì)。在強(qiáng)化抗血小板治療的同時(shí)，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI中的作用目前尚無明確

5、答案，但2013ACCF/AHA Guidelines推薦對(duì)于預(yù)期進(jìn)行直接PCI的STEMI 患者，在進(jìn)導(dǎo)管(dogun)室前給予靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能是合理的。(IIb、B)第十二頁，共五十八頁?？鼓?012 ESC Guidelines：必須應(yīng)用一種(y zhn)可 以注射的抗凝藥物。第十三頁，共五十八頁。比伐盧定優(yōu)于肝素+GPb/a受體拮抗劑依諾肝素優(yōu)于普通肝素若無比伐盧定和依諾肝素時(shí)，必須(bx)使用普通肝素嚴(yán)重腎功能障礙患者(肌酐清除率30 ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（ III、B）

6、第十四頁，共五十八頁。調(diào)脂穩(wěn)定(wndng)斑塊2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines2014中國(guó)(zhn u)專家共識(shí)2012ESCSTEMI Guidelines所有STEMI患者，急診室或PCI術(shù)前，只要沒有禁忌證和不能耐受史，均應(yīng)立即啟動(dòng)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀鈣 80mg/d。第十五頁，共五十八頁。BRB/ACEI2013ACCF/AHA Guidelines：STEMI患者沒有下列情況時(shí)，應(yīng)該在第一個(gè)24 小時(shí)內(nèi)開始口服阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據(jù)、漸增性心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，或其它使用口服阻滯劑的禁忌癥（PR 間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活

7、動(dòng)性哮喘，或反應(yīng)性氣道?。?(I、B)對(duì)于所有(suyu)前壁位置、HF 或射血分?jǐn)?shù)(EF)0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌癥，在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑 (I，A)第十六頁，共五十八頁。急診(jzhn)PCI術(shù)中術(shù)中抗凝GP IIb/IIIa受體拮抗劑IABP的使用 血栓抽吸及遠(yuǎn)端輔助(fzh)裝置球囊擴(kuò)張還是支架植入靶血管及非靶血管的鑒別及處理第十七頁，共五十八頁。術(shù)中抗凝1.普通肝素：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中必要時(shí)追加普通肝素應(yīng)用(yngyng)普通肝素劑量的建議：與GPb/a受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70 ukg

8、，使活化凝血時(shí)間(ACT)200s；如未與血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100 U/kg，使ACT達(dá)到250-350 s或300-350s。（I、C）第十八頁，共五十八頁。術(shù)中抗凝2.低分子肝素：若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素：例如(lr)PCI術(shù)前8-12 h接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3 mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8 h內(nèi)接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，無需追加依諾肝素不推薦普通肝素與低分子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用第十九頁，共五十八頁。GP IIb/IIIa受體拮抗劑行直接P

9、CI的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議予以(yy)替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢、無復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴(kuò)張前，可通過指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥。推薦劑量500750pug/次，每次間隔35min，總量15002250pdg。第二十頁，共五十八頁。IABP的應(yīng)用(yngyng)第二十一頁，共五十八頁。IABP的應(yīng)用(yngyng)急性心肌梗死的高?；颊?，IABP聯(lián)合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負(fù)荷，有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預(yù)后。 IABP應(yīng)用越早越好，獲益：預(yù)見性補(bǔ)救性。對(duì)于STEMI合并心源性休克

10、(xik)，各指南均對(duì)IABP做推薦：2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines 2012 ESCSTEMI Guidelines2010 中國(guó)STEMI指南推薦級(jí)別 a b 證據(jù)水平 B B C第二十二頁，共五十八頁。IABP的應(yīng)用(yngyng) IABP的適應(yīng)證 1.急性(jxng)心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS） 2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛 3.血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變 、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全） 4.PCI失敗需過渡到外科手術(shù) 第二十三頁，共五十八頁。IABP的應(yīng)用(yngyng)第二十四頁，共五十八頁。IABP的應(yīng)用(yngyng

11、) IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：精神狀況改善，四肢溫暖組織灌注好：尿量30ml/h無心衰（無啰音、無S3無惡性心律失常）血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)2.0L/（minm2）心律70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥第二十五頁，共五十八頁。血栓(xushun)抽吸與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置Diver CE快速交換(jiohun)血栓抽吸導(dǎo)管Guardwire Plus裝置第二十六頁，共五十八頁。血栓清除裝置(zhungzh)的分類1.普通抽吸(chu x)導(dǎo)管：2.機(jī)械抽吸導(dǎo)管：3.血栓保護(hù)裝置：第二十七頁，共五十八頁。血栓(xushun)保護(hù)裝置1.遠(yuǎn)端濾過(l u)：2.近端阻塞：3.遠(yuǎn)端阻塞：

12、第二十八頁，共五十八頁。循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善，1年全因死亡(swng)減少38，心源性死亡下降46，再梗死事件降低49，心肌再灌注指標(biāo)改善與預(yù)后改善相關(guān)。2008年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使術(shù)后6個(gè)月死亡減少39，而機(jī)械性抽吸使術(shù)后5個(gè)月死亡增加89，采用血栓保護(hù)裝置對(duì)術(shù)后4個(gè)月死亡率無影響。專門對(duì)普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析(9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)2417例患者, STEMI50 的殘余狹窄，此時(shí)冠脈血流正常（ TIMI3 級(jí)血流）第四十八頁，共五十八頁。急性

13、(jxng)閉塞的處理 應(yīng)當(dāng)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行(jnxng)： 1.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)應(yīng)用 IABP 以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時(shí)起搏器維持心率及心律 2.恢復(fù)血運(yùn)： (1) 冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣 第四十九頁，共五十八頁。 (2)藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，并植入支架 (3) 一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈血管壁。注意：支架直徑不宜過大，不宜以過高壓力充盈球囊。標(biāo)準(zhǔn)以造影下，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜 (4) 經(jīng)以

14、上(yshng)處理效果不好時(shí)考慮急診 CABG 治療第五十頁，共五十八頁。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)穿孔 冠狀動(dòng)脈穿孔可分為3型: I型穿孔：血管腔外龕影但無造影劑外滲; 型穿孔：心外膜墊或心肌染色但無造影劑外滲; 型穿孔：造影劑從血管穿孔處(1 mm)滲出或直接進(jìn)入冠狀靜脈竇、左心室、其他解剖腔室(-CS型) I型和型穿孔一般不會(huì)導(dǎo)致致命(zhmng)后果，在經(jīng)過延時(shí)球囊擴(kuò)張?zhí)幚砗?，患者的死亡與心肌梗死發(fā)生率較低。然而，大部分型穿孔進(jìn)展迅速并出現(xiàn)心包填塞，常需要急診外科手術(shù)第五十一頁，共五十八頁。穿孔(chunkng)的處理 1.持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張 : 冠狀動(dòng)脈穿孔一經(jīng)確定，

15、立即將手邊的球囊（多選用直徑 2.0mm 、 2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6atm 壓力持續(xù) 10 分鐘充盈球囊封堵破孔。如果低壓球囊擴(kuò)張后未完全封閉破口，可再次以低壓力持續(xù)擴(kuò)張 15 45 分鐘，此時(shí)可應(yīng)用灌注球囊以防止因長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張使遠(yuǎn)端血管血流灌注不足(bz)導(dǎo)致心肌缺血第五十二頁，共五十八頁。穿孔(chunkng)的處理 2.若球囊擴(kuò)張后仍出血不止，可以魚精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。術(shù)前應(yīng)用 阿昔單抗 患者，可輸注血小板 6 10 單位來中和 3.冠狀動(dòng)脈穿孔常引起急性心包填塞。 X 線透視及超聲可以迅速明確(mngqu)診斷。心包填塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即采用 X 線透

16、視造影劑指導(dǎo)下心包穿刺引流，此法見效快、可靠。若仍出血不止，需緊急手術(shù)治療。第五十三頁，共五十八頁。穿孔(chunkng)的處理 4.若患者臨床情況不穩(wěn)定、血液動(dòng)力學(xué)異常，可靜脈灌注液體增加血壓，必要時(shí)可輔助 IABP 治療以維持有效灌注壓。若持續(xù)的低壓充盈球囊壓迫仍不能使破孔封閉，應(yīng)立即于破孔處植入 PTFE 帶膜支架（ JOMED ）成功率 100 。植入支架時(shí)要求導(dǎo)引導(dǎo)管支持力要好，要有良好的同軸性，同時(shí)要求支架定位準(zhǔn)確，避免過度用力推送支架引起脫落。帶膜支架常需高壓擴(kuò)張以使支架完全展開(zhn ki)。 5.外科手術(shù)修復(fù)穿孔或結(jié)扎血管，同時(shí)搭橋。第五十四頁，共五十八頁。謝謝(xi xi