骨科患者鎮(zhèn)痛合理選擇鎮(zhèn)痛藥物

1、骨科患者鎮(zhèn)痛合理選擇鎮(zhèn)痛藥物第1頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四美國疼痛學(xué)會(huì)1995年，提出將疼痛列為第5大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇2001年，提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)2002年8月第10屆，與會(huì)專家達(dá)成基本共識(shí)，即慢性疼痛是一種疾病孫燕等,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:2. 國際社會(huì)對(duì)疼痛越來越關(guān)注第2頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%PAIN馬弘等,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007(21)16:30-31.第3頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四陳冬萍

2、，現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007(19)7:587-588疼痛強(qiáng)度大，VAS評(píng)分 6-10分局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈， 可加重疼痛創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高關(guān)節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)人群鎮(zhèn)痛要求高：需要盡早開展功能鍛煉，希望能夠控制運(yùn)動(dòng)性疼痛骨科患者鎮(zhèn)痛藥物選擇應(yīng)考慮 患者人群特點(diǎn)第4頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四出血是術(shù)后再次入院常見原因占再次入院患者比例()Muyibat A,et al. JArthroplasty. 2013; (12):1-4.此項(xiàng)研究納入行TKA術(shù)后再次入院的121例患者，旨在評(píng)估TKA術(shù)后造成再次入院原因骨科術(shù)后患者鎮(zhèn)

3、痛藥物選擇應(yīng)考慮出血風(fēng)險(xiǎn)第5頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四DVT是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成:可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。中國骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率(%)一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、人工全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后DVT發(fā)生率調(diào)查研究表明,經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 J /CD . 中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2009, 3

4、(3) : 380 - 383.第6頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)表的共識(shí)指出骨科術(shù)后常規(guī)使用肝素抗凝藥物預(yù)防措施物理預(yù)防措施基本預(yù)防措施手術(shù)盡量輕柔規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，避免靜脈回流障礙常規(guī)靜脈血栓知識(shí)宣教術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液建議患者改善生活方式足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑維生素K拮抗劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 J /CD . 中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2009, 3 (3) : 380 - 383.第7頁，共19頁，2022年，

5、5月20日，5點(diǎn)54分，星期四骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇應(yīng)慎重Text in here患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇鎮(zhèn)痛藥物患者人群、疼痛特點(diǎn)、抗感染藥物使用聯(lián)合抗凝藥物使用第8頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四藥物類別非阿片類藥物(主要為NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等消除或減輕疼痛改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)抗抑郁抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠局部麻醉調(diào)節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點(diǎn)用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療2對(duì)炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對(duì)慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的療效更優(yōu)4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治療1對(duì)靜息痛有較好的療效3對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差3增強(qiáng)阿片

6、類及非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果對(duì)傷害性疼痛作用弱4對(duì)某種疼痛狀態(tài)有效5各類藥物主要藥理作用及鎮(zhèn)痛特點(diǎn)不同1. 徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:79,95,1322. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 骨科常見疼痛的處理專家意見. 中華骨科雜志. 2008,28(1):78-793. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:15,28,29,754. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189-190

7、5. 宋文閣主譯. 臨床疼痛學(xué). 第3版. 山東: 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232第9頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四1. 宋文閣主譯. 臨床疼痛學(xué). 第3版. 山東: 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:2122. 各產(chǎn)品說明書阿片類鎮(zhèn)痛藥與多種藥物存在相互作用所有的1抗組胺藥丁酰苯+增強(qiáng)鎮(zhèn)靜三環(huán)類抗抑郁藥增強(qiáng)鎮(zhèn)靜加強(qiáng)呼吸抑制中樞神經(jīng)抑制物質(zhì)加重中樞神經(jīng)抑制阿片類藥物相互作用的藥物說明2嗎啡、哌替啶抗凝藥增強(qiáng)抗凝血作用可待因抗膽堿藥加重便秘、尿潴留芬太尼、哌替啶單胺氧化酶抑制劑興奮性反應(yīng)(包括癲癇發(fā)作、心律失常、高熱)可待因、芬太尼肌松藥呼吸抑制第10頁，共19頁，2

8、022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四非選擇性NSAIDs增加胃腸道不良事件發(fā)生率安慰劑(n = 41) 酮咯酸30mg qid IV (n = 40)*P 0.001酮咯酸vs安慰劑 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率第11頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四非選擇性NSAIDs影響血小板功能Robert J. Noveck, et al.Clin Drug Invest 2001; 21(7):465-476020406080100基線

9、給藥前30min2 h4 h6 h第8天*P0.001酮咯酸vs安慰劑*安慰劑(n=15)酮咯酸 30mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*酮咯酸30mg qid IV (n=15)安慰劑(n=15)*P0.05vs安慰劑 給藥后2小時(shí)出血時(shí)間平均變化(秒)抑制血小板聚集延長(zhǎng)出血時(shí)間第12頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四帕瑞昔布具有卓越的胃腸道安全性帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組(n=41)酮咯酸組(n=40)內(nèi)窺鏡可見的胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著低于非選擇性N

10、SAID酮咯酸Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-58. *P=NS 帕瑞昔布鈉組 vs. 安慰劑組*P0.001 酮咯酸組 vs. 帕瑞昔布鈉組、安慰劑組第13頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四帕瑞昔布不影響出血時(shí)間與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響出血時(shí)間Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476非老年組帕瑞昔布鈉40mg bid IV組 (n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸 30 m

11、g qid IV 組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2 h4 h6 h第8天*P0.05帕瑞昔布鈉組 vs 酮咯酸組*出血時(shí)間(秒)第14頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四帕瑞昔布不影響血小板功能與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響血小板聚集帕瑞昔布鈉40mg bid IV組 (n=14)安慰劑組(n=20)酮咯酸 15mg qid IV組 (n=20)020406080100基線給藥前30min2 h4 h6 h第8天*+P0.001酮咯酸組 vs 安慰劑組*P=NS帕瑞昔布鈉組 vs 安慰劑組血小板聚集百分率(%)老年組103

12、0507090*P0.001帕瑞昔布鈉組 vs 酮咯酸組Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476+P0.001酮咯酸組 vs 安慰劑組第15頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四ADP-誘導(dǎo)的血小板聚集(%)*P0.05 vs 用藥前/帕瑞昔布組Bajaj P,et al. Current Therapeutic Research. 2004;65:383-397.帕瑞昔布不影響血小板聚集研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)前瞻性、單中心、隨機(jī)、評(píng)估者盲、單劑量、平行分組對(duì)照研究，納入80例年齡1865 歲行陰囊

13、積水術(shù)、睪丸切除術(shù)等手術(shù)患者，分為帕瑞昔布組(n=40 ，40mg IM)和雙氯芬酸組(n=40 ，75mg IM)，在麻醉誘導(dǎo)前30-45min分別給予試驗(yàn)藥物。比較帕瑞昔布與雙氯芬酸的術(shù)后療效及安全性。研究結(jié)果：與雙氯芬酸組相比，行普通外科手術(shù)的患者應(yīng)用帕瑞昔布對(duì)血小板功能影響較小。第16頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四帕瑞昔布不影響肝素調(diào)節(jié)的凝血參數(shù)兩組之間無顯著差異活化部分凝血活酶時(shí)間(秒)一項(xiàng)開放性、標(biāo)簽、單中心、兩個(gè)治療周期的藥效學(xué)研究，納入23例患者，分為期(單獨(dú)使用肝素)、 期(帕瑞昔布40mgBID+聯(lián)合肝素)， 期第一天患者靜脈注射UFH(肝素)初始

14、劑量(4000U)，接下來的36h中繼續(xù)輸入10-14U/kg，以達(dá)到aPTT基線值的1.53.0倍，兩天洗脫期后， aPTT穩(wěn)定者進(jìn)行期治療，連續(xù)6天靜注帕瑞昔布40mg，第5天，患者接受4000U UFH，接下來的36h繼續(xù)輸入10-14U/kg UFH。 期開始的第一天靜注帕瑞昔布前30min、靜注后1h、5h搜集患者aPTT、PT和血小板數(shù)，第5天搜集患者早晨帕瑞昔布、6、8、12、16、18、20、24、36、42h的aPTT、PT和血小板數(shù)，UFH靜注后的12-24h同樣搜集患者的aPTT、PT和血小板數(shù)。Noveck RJ,et al. Journal of Clinical Pharmacology. 2004;44:474-480.第17頁，共19頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期四帕瑞昔布可與抗感染藥物配伍帕瑞昔布說明書氟比洛芬酯說明書骨科術(shù)后普遍使用抗感染藥物，鎮(zhèn)痛應(yīng)選擇可與抗感染藥物合用的藥物使用科室相互作用藥物藥物作用帕瑞昔布氟比洛芬酯手術(shù)