科室院感核心制度

1、縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理核心制度（科級(jí)）醫(yī)院感染管理科修訂2018-03目錄重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度-導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度-導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度手衛(wèi)Th管理制度消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)Th學(xué)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度醫(yī)療廢物管理制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)Th防護(hù)制度醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度及上報(bào)程序醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度病房一般消毒隔離制度導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管 48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型。一、控制措施1、置管前嚴(yán)格掌握導(dǎo)

2、尿管的適應(yīng)癥，避免不必要的留置導(dǎo)尿。仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。2、置管時(shí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及

3、冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入 10-15 毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。3、置管后妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平， 避免接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管， 防止尿液逆流。應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口

4、觸碰到收集容器。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口?；颊咩逶』虿辽頃r(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管?；颊叱霈F(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管

5、，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。醫(yī)務(wù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。三、監(jiān)督、處罰醫(yī)院感染管理科定期到科室監(jiān)督導(dǎo)管相關(guān)感染控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)?？剖也粓?zhí)行導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染控制措施的，將扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分，同時(shí)依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法相應(yīng)條款進(jìn)行處罰，沒有認(rèn)真落實(shí)相關(guān)控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infe

6、ction,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48 小時(shí)內(nèi)是患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。一、開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施等相關(guān)操作規(guī)程。置管后應(yīng)追蹤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者。若發(fā)現(xiàn)感染患者則須于 24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡至醫(yī)院感染管理科。護(hù)理部應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士

7、隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。二、控制措施1、置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚，置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚， 自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿

8、刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。2、置管后應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為： 無菌紗布為 1 次2 天，無菌透明敷料為 1-2 次周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)， 應(yīng)當(dāng)立即更換。告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。在輸血

9、、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24 小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)留置導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。三、監(jiān)督、處罰科室不執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制措

10、施的，將扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分，同時(shí)依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法相應(yīng)條款進(jìn)行處罰，沒有認(rèn)真落實(shí)相關(guān)控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)Th管理制度一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。二、科室必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施，設(shè)置流動(dòng)水洗手，重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器為一次性使用，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二次污染，應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。三、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。四、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳

11、染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。五、禁止佩戴手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照七步洗手法進(jìn)行洗手或衛(wèi)生 消毒，認(rèn)真揉搓雙手至少 15s，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。六、配備干手物品，干手巾一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌，配備計(jì)時(shí)裝置。七、每季度對(duì)重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。并進(jìn)行相應(yīng)的致病微生物的監(jiān)測(cè)。八、手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落數(shù)10cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落數(shù)5cfu/cm2.。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、必須定期對(duì)消毒、滅菌

12、效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)時(shí)遵循的原則和方法按衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。三、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次， 不得檢出任何微生

13、物。四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。應(yīng)對(duì)手術(shù)室、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實(shí)驗(yàn)室等重點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。五、采用各臨床醫(yī)技科室自行采樣監(jiān)測(cè)和院感辦定期采樣監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。六、各科室應(yīng)及時(shí)對(duì)采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記、匯總、分析：對(duì)不達(dá)標(biāo)之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止并提出持續(xù)改進(jìn)措施，以避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。醫(yī)療廢物管理制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

14、法，按照工作流程切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全。二、做好有關(guān)有關(guān)醫(yī)療廢物管理的相關(guān)法律、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和緊急處理等專業(yè)培訓(xùn)工作，提高全體人員對(duì)醫(yī)療廢物管理工作的認(rèn)識(shí)。三、根據(jù)醫(yī)療廢物分類管理規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物嚴(yán)格實(shí)施分類管理。四、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。五、盛放醫(yī)療廢物的包裝物、容器外表應(yīng)有警示標(biāo)志，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)有中文標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、類別及需要的特別說明。六、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。七、使用后的一次性醫(yī)療

15、用具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)做毀形處理。八、 禁止工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。九、 禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。十、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 48小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣政府、衛(wèi)生主管部門、環(huán)保部門。十一、 禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物， 禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。嚴(yán)格按照要求建立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，并定期消毒和處理 ；建立醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備， 不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2 天。十二、每天運(yùn)送工作結(jié)束后應(yīng)對(duì)運(yùn)輸工具進(jìn)行清洗消毒十三、工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺

16、傷、擦傷等傷害時(shí)， 應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門。十四、 醫(yī)院醫(yī)療廢物管理實(shí)行責(zé)任制。責(zé)任人、管理人及從事醫(yī)療廢物日常工作的人員應(yīng)盡職盡責(zé)，做好各項(xiàng)工作。十五、 本規(guī)定未涉及的，以國家相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度多重耐藥菌（Multidrug-Resistant 0rganism,MDRO）,主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（ CRE）（如產(chǎn) I 型新德里金屬 -內(nèi)酰胺酶

17、 NDM-1或產(chǎn)碳青烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌（MDRPDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進(jìn)一步加強(qiáng) MDRO 的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制 MDRO 在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南，特制定本制度。一、建立對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷科病房等為多重耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門；長(zhǎng)期收治在ICU 的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者

18、，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等為多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群。2、臨床科室各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者則須于 24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)多重耐藥菌感染定值報(bào)告卡至醫(yī)院感染管理科。床位主管醫(yī)師應(yīng)同時(shí)下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)執(zhí)行并落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和控制措施。二、建立對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷科病房等為多重耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門；長(zhǎng)期收治在ICU 的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治

19、療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等為多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群。2、臨床科室各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者則須于 24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)多重耐藥菌感染定值報(bào)告卡至醫(yī)院感染管理科。床位主管醫(yī)師應(yīng)同時(shí)下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)執(zhí)行并落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和控制措施。3、檢驗(yàn)科 微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，并建立登記制度，對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)陽性患者予以登記，并立即報(bào)醫(yī)院感染管理科。4、醫(yī)院感染管理科 每天關(guān)注收集微

20、生物實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果，并在接到多重耐藥菌感染病例報(bào)告后立即到科室指導(dǎo)消毒隔離和病人診療等工作。二、控制措施臨床科室根據(jù)檢驗(yàn)科報(bào)告結(jié)果，對(duì)多重耐藥菌感染患者和定值者實(shí)施隔離，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)落實(shí)病區(qū)內(nèi) MDRO 患者的接觸隔離措施， 監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士具體執(zhí)行。1、 應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2、多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室， 采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)

21、當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。3、設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，控制無關(guān)人員進(jìn)入。4、進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床頭上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬采取床邊隔離措施。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，將MDRO 感染病人的診療護(hù)理操作安排在最后。5、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由專人完成，包括標(biāo)本的采集。6、按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)

22、尿、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染， 減少感染的危險(xiǎn)因素。8、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或分泌物前后、摘手套后等應(yīng)洗手或手消毒。9、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。10、對(duì)于診療用儀器、器械等（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架等）應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架、床旁心電

23、圖機(jī)），在每次使用后必須消毒。11、做好多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別是ICU、新生兒室、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面， 應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。12、銳器放置在銳器盒中，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中按醫(yī)療廢物處置。13、患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。三、監(jiān)督、處

24、罰醫(yī)院感染管理科每天按照檢驗(yàn)科填報(bào)的多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告到科室監(jiān)督 MDRO 控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對(duì)MDRO 的患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離?？剖也粓?zhí)行 MDRO 控制措施制度的，醫(yī)院感染管理科將扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分，同時(shí)依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法相應(yīng)條款進(jìn)行處罰，沒有認(rèn)真落實(shí) MDRO 控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)Th防護(hù)制度一、醫(yī)護(hù)人員診治、護(hù)理患者時(shí)衣帽整齊，為保證無菌或防止交叉感染，必須戴口罩。二、為防止血液、體液等可能造成交叉感染，操作時(shí)必須按程序使用防護(hù)具，如口罩、手套、防護(hù)鏡、隔離衣等。三、使用熱力滅菌器、化學(xué)消毒劑、紫外線燈

25、時(shí)應(yīng)注意防護(hù)，以免造成燒傷、灼傷等。四、搬運(yùn)救護(hù)外傷出血患者時(shí)，除戴口罩、手套外還應(yīng)穿防水隔離衣。五、疑有特 細(xì)菌、病毒感染者必須按有關(guān)規(guī)定傳染病法進(jìn)行隔離、防護(hù)、轉(zhuǎn)院、運(yùn)送、消毒。六、醫(yī)護(hù)人員操作前后必須洗手或消毒。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度及上報(bào)程序?yàn)橐?guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范，特制定本程序。一、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義：醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有

26、共同感染源的感染病例；或者3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象 。二、處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn) 3 例及以上院感病例及時(shí)報(bào)告感染管理科， 感染管理科立即組織臨床院感小組到病房核查，在確認(rèn)暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門，隔離病人加強(qiáng)消毒，同時(shí)查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析調(diào)查資料 寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。三、報(bào)告（一）口頭報(bào)告：1、臨床科室發(fā)現(xiàn) 3 例及以上醫(yī)院感染病例時(shí)，立即報(bào)告感染管理科。2、感染管理科調(diào)查有醫(yī)院感染 5 例以上疑似病例或 3 例以上確診病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門。3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 1

27、2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）書面報(bào)告: 經(jīng)核查確診后感染管理科及時(shí)向有關(guān)部門和醫(yī)院感染管理小組遞交書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、報(bào)告科室、醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)間、醫(yī)院感染暴發(fā)病例數(shù)量及死亡人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、醫(yī)院感染暴發(fā)的可能原因、醫(yī)院感染病例處置情況及控制措施、事件的發(fā)展趨勢(shì)、下一步工作計(jì)劃等。四、應(yīng)急處置：（一）隔離診治病人1、將院內(nèi)感染病人及疑似病人分室診治，與其它普通病人進(jìn)行隔離。2、將傳染病人及時(shí)轉(zhuǎn)送隔離病房進(jìn)行正規(guī)的治療和護(hù)理。3、相關(guān)科室聯(lián)動(dòng)及時(shí)采集標(biāo)本、進(jìn)行病原學(xué)檢查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查等工作。（二）環(huán)境處理院感專職

28、人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，做好消毒隔離、個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療垃圾處理工作。（三）流行病學(xué)調(diào)查1、對(duì)所有院感暴發(fā)病例進(jìn)行查看、了解病史、核查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，開展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查。2、進(jìn)行核實(shí)會(huì)診，確認(rèn)是否為真正的院感暴發(fā)或流行的存在3、采取相應(yīng)控制措施并及時(shí)完成調(diào)查報(bào)告。五、制定控制措施：（一）根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，采取應(yīng)急措施，及時(shí)控制醫(yī)院感染。臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。（二）積極做好診治控制工作。（三）根據(jù)感染暴發(fā)或流行的調(diào)查和控制情況，實(shí)時(shí)調(diào)整相應(yīng)控制措施；必要時(shí)可采用關(guān)閉病房等措施。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度一、各臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)

29、，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率50%。三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”四、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。五、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。六、小組討論尚不

30、能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。七、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡” 和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。 “醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。八、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核?？咕幒侠硎褂霉芾碇贫纫?、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌， 根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

31、三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴性。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。 五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來， 再按藥敏指導(dǎo)用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素?？咕幬锏木植繎?yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。（三）對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗生