脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1、PAGE PAGE 3脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎夏寧曉1 浙江省臺州中心醫(yī)院骨科 郵編：318000 電話：05768526162 手機朱賢平1 馬寧1 梁志軍2 銀川市第一人民醫(yī)院骨科 郵編：750001 朱孟勇1 浙江省臺州中心醫(yī)院骨科 郵編：318000 電話：05768526162 手機：130586363122 銀川市第一人民醫(yī)院骨科 郵編：750001【摘要】 目的 報道應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的臨床效果。方法 選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎伴有膝內(nèi)翻的患者24例27膝實施脛骨高位外翻截骨術(shù)。結(jié)果 按Coventry的評定標準，根據(jù)疼痛緩解

2、、關(guān)節(jié)活動度及功能恢復三個方面進行療效評定，優(yōu)12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。優(yōu)良率為83.3%。結(jié)論 脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)良。值得推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)； 骨性關(guān)節(jié)炎；截骨術(shù)；脛骨High tibial osteotomy for osteoarthritis of kneeXia Ningxiao, Zhu Xianping, Ma Ning et al. Department of Orthopaedics, Taizhou Central Hospital, Taizhou, Zhejiang 318000【Abstract】 Objective To ev

3、aluate the treatment outcome of high tibial osteotomy for the osteoarthritis of knee. Methods 24 caese 27 knees with osteoarthritis-bowleg were selected for the treatment of high tibial osteotomy. Results According to the evaluation of Coventrys scales, excellent and good results were achieved in 20

4、 cases with excellent and good rate of 83.3%,based on easement of pain, joint motion and recovery of function.Conclusion The high tibial osteotomy is an effective way for the treatment of osteoarthritis of knee if operative indication is suitable.【Key words】 knee；osteoarthritis；osteotomy；tibia自1958年

5、，Jackson1首先報道了脛骨高位截骨術(shù)（High Tibial Osteotomy,簡稱HTO）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以來，已有大量的臨床和實驗研究證實該法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，尤其是以膝內(nèi)側(cè)間隔為主且伴有膝內(nèi)翻畸形者具有確切的早期效果。雖然如此，臨床上也有報道其晚期療效并不盡如人意2。我們自1994年至2002年用該法治療24例27膝，經(jīng)半年至8年的隨訪，效果優(yōu)良。我們認為嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，以及術(shù)前、術(shù)中對截骨角度精確的測量是提高療效的關(guān)鍵。資 料 與 方 法一般資料本組24例，27膝，男6例，女18例。年齡49歲-78歲，平均63歲。左側(cè)17例，右側(cè)20例。其中雙側(cè)3例。X線顯示全組均有

6、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，囊性變，同時伴有膝內(nèi)翻，股脛角FTA 1850-1920，平均1860。而外側(cè)間隙病變較輕。有4例同時伴有髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動均可達900以上。二、術(shù)前準備術(shù)前拍攝站立位患側(cè)下肢全長X線片，股骨的機械軸線是從股骨頭的中心至股骨遠端中心的連線；脛骨的機械軸線是從踝關(guān)節(jié)至脛骨平臺中心的連線。正常情況下，這兩條線相互重疊，但在骨性關(guān)節(jié)炎患者，這兩條線成一定的交角。通常把所成角度稱為股脛角（Femorotibial Angle ,簡稱FTA）。截骨角度的確定一般是FTA減去1700。加上3050外翻角，即術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)該有3050的外翻成角。亦

7、可根據(jù)經(jīng)驗算得結(jié)果，一般截骨的楔形基底每1mm，其矯正度數(shù)為10三、手術(shù)方法手術(shù)時患者取仰臥位，患膝屈曲900，在充氣止血帶作用下。選用小腿近端前外側(cè)弧形切口，自腓骨小頭作向前方的弧形止于脛骨結(jié)節(jié)。切口上方顯露并保護腓總神經(jīng)，切斷上脛腓前韌帶，用骨刀切除上脛腓關(guān)節(jié)軟骨面。沿脛骨平臺向外后方行骨膜下剝離，注意保護腘窩的血管神經(jīng)，自脛骨平臺下2cm確定上方截骨平面，沿上方截骨線橫貫一枚2mm克氏針，按術(shù)前測得的角度行脛骨外側(cè)楔形截骨，下方截骨線的確定可根據(jù)計算的基底寬度獲得。沿下方截骨線斜形穿另一枚克氏針，在該二枚克氏針的引導下，以薄而寬的骨刀行截骨。保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不被完全截斷。去除楔形截骨塊，膝

8、關(guān)節(jié)伸直、外展矯正畸形。以12枚自制騎縫釘行斷端內(nèi)固定。如同時存在明顯的髕股關(guān)節(jié)炎時，可在糾正內(nèi)翻的同時，將脛骨遠端前移1術(shù)后患肢用長腿石膏前后托固定4-6周。早期行股四頭肌收縮訓練，24周開始扶拐下地，68周后再開始負重行走。根據(jù)X線片復查情況決定去除石膏時間，以及患膝功能鍛煉。結(jié) 果本組24例，27膝，得到隨訪20例，24膝，2例死亡，1例失訪，隨訪率88.9%，隨訪時間0.58年。截骨部位平均愈合時間為610周。按Coventry3的評定標準，根據(jù)疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動度及功能恢復三個方面進行療效評定，優(yōu)12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。優(yōu)良率為83.3% 差1膝是由于患者為76歲，同時有嚴

9、重骨質(zhì)疏松，術(shù)后下地負重過早致糾正角度丟失，內(nèi)翻畸形加重所致。討 論HTO早期可以取得滿意的治療效果3,4，但是隨著時間的延長，一部分患者的療效呈下降趨勢5。因此，對手術(shù)指征的選擇顯得非常重要。我們認為手術(shù)指征應(yīng)包括：患膝術(shù)前內(nèi)翻角度應(yīng)不大于100，而且膝關(guān)節(jié)的韌帶具有較好的穩(wěn)定性；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛主要發(fā)生在內(nèi)側(cè)間隔，而外側(cè)間隔基本正常或同時合并有髕股間隙骨性關(guān)節(jié)炎者；膝關(guān)節(jié)的活動度至少應(yīng)大于900；術(shù)后希望保持較強的活動能力者。HTO的設(shè)計是以生物力學的基本原理為指導的。Maque6從生物力學的觀點來評價HTO，認為HTO作用機理是將膝關(guān)節(jié)的負荷從已受損傷的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移到相對正常

10、的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。從理論上延遲可預(yù)防膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展，并且可以解除內(nèi)側(cè)間隙的骨關(guān)節(jié)炎癥狀。有關(guān)理想的FTA角度的報道較多，但所有的報道都認為應(yīng)該做到過度矯正畸形，目前較為公認的角度一般為1650-1700，這樣的角度可以獲得長期滿意的結(jié)果，而且不致于影響美觀。內(nèi)固定材料，目前較多采用的是“L”型鋼板、螺絲釘和騎縫釘。但有學者對此作了比較研究認為：無論采用何種內(nèi)固定材料，術(shù)后的治療效果無明顯差異7。我們推薦使用“U”型騎縫釘，手術(shù)時操作簡單，固定可靠，本組平均愈合時間為4.6月。但對骨質(zhì)疏松患者應(yīng)慎重。HTO做為一種治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法，具有明顯的優(yōu)點：（1）手術(shù)操作簡單、

11、并發(fā)癥少。（2）手術(shù)后可以早期進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)粘連。（3）由于截骨平面位于松質(zhì)骨，所以截骨后骨骼愈合快，不愈合的發(fā)生率低。（4）當手術(shù)療效下降后，仍可以在二期行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（5）手術(shù)后仍然可以從事一定強度的工作，這尤其適合于年紀較輕的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者。參 考 文 獻Jackson JP,Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthrits of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1961,43:746.Mathews LS. Proximat tibial osteotomy factors t

12、hat influence the duration of statisfactory function. Clin Orthop,1988,229:193.Coventry M B. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: Indications, operative technique, and resultsJ. J Bone and Joint Surg(Am),1973,55:23.Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, et al. Tibial osteoto

13、my for osteoarthritis of the knee: A five to ten year follow-up studyJ. J Bone and Joint Surg(Am), 1981,63:938.Insall J N, Joseph D M, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long term follow-up studyJ. J Bone and Joint Surg(Am), 1984,66:1040.Maquet, PGJ. Biomechanics of the knee. With application to the pathogenesis and the surgical treatment of osteoarthritis. Berlin: Springer-Verlag, 1984,165.Hee H T, Low C K, Seow K