住院患者自備藥品知情同意書(shū)

1、*住院患者自備藥品使用責(zé)任書(shū)/知情贊同書(shū)姓名性別年紀(jì)科室床號(hào)住院號(hào)-診療藥品名稱(chēng)規(guī)格批號(hào)/效期數(shù)目生產(chǎn)廠(chǎng)家自備藥品信息使用理 由醫(yī)師署名：年 月 日患者使 用自備 藥品的 責(zé)任與 風(fēng)險(xiǎn)藥品作為特別商品，其質(zhì)量關(guān)系到患者的生命安全。藥質(zhì)量量的保證在于 藥品的外包裝、保留溫、濕度等特定的倉(cāng)儲(chǔ)條件，而且藥品在生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié) 中要求也十分嚴(yán)格。醫(yī)務(wù)人員很難憑肉眼判斷患者自帶藥品真?zhèn)?、根源能否?法；儲(chǔ)藏能否適當(dāng)及質(zhì)量能否合格。所以使用患者自帶藥品有可能會(huì)造成過(guò)敏 反響、不良反響等嚴(yán)重結(jié)果，造成患者的人身傷害。為保證患者用藥安全，現(xiàn) 做出以下知情見(jiàn)告：患者病情如確需使用自帶藥品，一定自發(fā)簽寫(xiě)住院患者自備

2、藥品使用 責(zé)任書(shū)/知情贊同書(shū)。若因應(yīng)用該藥出現(xiàn)不良反響及不良結(jié)果，責(zé)任由患方肩負(fù)。請(qǐng)患者嚴(yán)格依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)寄存要求，妥當(dāng)保留好自己的藥物。以下?tīng)顩r我院拒絕使用，敬請(qǐng)?bào)w諒：拒接簽訂住院患者自備藥品使 用責(zé)任書(shū)/知情贊同書(shū)；不可以供給購(gòu)置發(fā)票及藥質(zhì)量檢報(bào)告的；所帶 藥品標(biāo)簽不清或無(wú)藥品說(shuō)明書(shū)的；需特別保留的藥品如：冷藏，避光等，不 可以供給切合規(guī)范寄存條件的；過(guò)期藥品；適應(yīng)癥與診療不符合的。凡是藥品均擁有副作用：對(duì)特別體質(zhì)的病人則更加顯然，其不良反響可惹起 各樣不良結(jié)果：輸液反響；過(guò)敏反響；消化道癥狀；神經(jīng)精神癥狀；心、 肺、肝、腎等重要臟器傷害；其余一些毒副作用，嚴(yán)重者可致使病人死亡。上述狀況醫(yī)師均已講明。經(jīng)謹(jǐn)慎考慮，自己對(duì)使用自備藥品可能出現(xiàn)的風(fēng) 險(xiǎn)表示充足的理解，自己相信醫(yī)護(hù)人員將全力以赴救治，并踴躍配合醫(yī)師治 療，按規(guī)定繳納全部花費(fèi)。因使用自備藥品引起的上述狀況自己放棄經(jīng)過(guò)行 政、司法等門(mén)路來(lái)主張權(quán)益。自己要求并受權(quán)醫(yī)院使用自備藥品署名為證。患者署名：家眷署名：與患者的關(guān)